pashatevr

Я врач-стоматолог (терапевт), работал в гос.учреждении и в частных клиниках.
1) У многих моих друзей-стоматологов были и остаются претензии к полученному образованию, в основном – к эффективности использованного времени и актуальности изученных тем. Приходится многое не только учить, а переучиваться.
2) Студенты сталкиваются с огромным дефицитом практики. В моем вузе с этим было получше, разрешают принимать пациентов, поэтому туда переводились и переводятся студенты из других городов и гораздо более именитых учебных учреждений. На данный момент реальна ситуация, когда человек имеет диплом врача-стоматолога, не вылечив ни одного кариеса.
3) Однако недостаток опыта начинающие врачи могут компенсировать старательностью и аккуратностью. Вообще не стоит ждать от стоматолога быстрой работы и считать это признаком качества. На данный момент среднее время моего приёма – полтора часа, часто два. Для лечения одного зуба иногда таких приёмов может быть три или даже четыре. Более опытные, мастеровитые и талантливые доктора могут работать значительно быстрее, но мои тайминги вполне адекватны.
4) Когда я начинал работать в госке, время, отведённое на одного пациента, составляло 30 минут. Для того, чтобы выполнять план, я работал на 0,25 ставки, по времени принимая на целую. Но начинающий врач почти никогда не имеет такой возможности.
5) Если очень упростить, то современная пломба – это очень прочная пластмасса, приклеенная к зубу специальным клеем.
6) Истории, когда пломба из амальгамы простояла 25 лет, а "новая" композитная выпала через три-четыре года, я понимаю так: важную роль играет геометрия полости, то есть какое количество и какой формы сохранились ткани зуба. При хороших условиях материал не так важен, а при плохих и самый лучший материал не поможет. Так что те пломбы, условия у которых были плохие, давно покинули чат, а те, что держатся, будут стоять и дальше, если бы не одно но. Под старыми пломбами почти всегда есть кариес. Из-за того, что они не приклеены к зубу, по границе возникают трещины. Поэтому часто возникает ситуация, когда пломба вроде "стоит", но её нужно менять.
7) Без адекватного применения даже самый дорогой японский композит превратится в тыкву. Наличие в клинике условий для комфортной работы значат больше, чем использование дорогих материалов. Но также важно и адекватное их применение – иногда врачи пытаются по просьбе пациента восстановить из композита то, что и коронкой хорошо не сделать.
8) Не смотря на то, что я начинал писать посты про гигиену полости рта, мне не совсем понятно, что именно мешает людям нормально чистить зубы. Больше всего удивляет, когда у человека есть хорошая электрическая щётка, но результат один. Видимо, просто забывают или очень торопятся. Хотя хорошая гигиена предупреждает большинство стоматологических проблем и важна для любого лечения.
9) Когда я пришёл устраиваться на работу в частную клинику, у меня были фотографии зубов, которые я лечил в госке. Директор клиники показал на одну из фотографий и спросил что-то вроде "Это что ещё за кошмар?!". Мне было очень стыдно, что он так оценил мою работу, ведь я отбирал лучшее, на что способен. Оказалось, он указывал на стоматологическое зеркало, которое было в кадре – оно действительно выглядело очень плохо. Инструменты в госке стерилизуют регулярно, но из-за множества факторов и определенных вольностей в порядке обработки они очень быстро приходят в плачевное состояние.

Начал писать и понял, что продолжать можно ещё довольно долго, но не совсем понятно, что может быть интересно. Буду рад рассказать что-то полезное.

На это всегда не хватает времени: как вечером хочется поскорее пойти спать, а добраться до зубной щётки сродни подвигу, так и на приёме у стоматолога рассказ о гигиене зачастую ограничивается лаконичным, но явно недостаточным советом: «Купите какую-нибудь щётку средней жёсткости и какую-нибудь пасту с травами и чистите зубы 2 раза в день».

Какое самое распространённое инфекционное заболевание в мире? Кариес зубов. По разным данным, болеют 93-99% населения ощущается как 100%. Гингивит (воспаление дёсен) не сильно отстаёт. Чаще всего основной причиной этих заболеваний является зубной налёт, примерно вот такой (макрофто с электронного микроскопа):

Зубной налёт – это мини-экосистема, состоящая из остатков пищи, слюны и микрофлоры, постепенно образующаяся на поверхности зубов. Всё это изменяется, развивается и создаёт новую цивилизацию, но главное – стрептококки и прочие лактобациллы в процессе своей жизнедеятельности выделяют кучу кислот, которые, в свою очередь, растворяют структурные элементы эмали (та самая реклама с яйцом), далее микроорганизмы проникают ещё глубже в эмаль, а затем в дентин...и получается то, что мы называем кариесом зубов – пардон, дыра. Дёснам тоже не нравится всё это безобразие в непосредственной близости, возникает гингивит.

Нельзя просто так взять и удалить этот налёт полностью и навсегда, но существует система направленных на это мероприятий – гигиена полости рта. Она делится на индивидуальную гигиену – то, что человек делает сам; и профессиональную – мероприятия с участием врача-стоматолога.

"Арсенал" средств гигиены огромный, но эффективность его использования оставляет желать лучшего: люди (зачастую и стоматологи) в большинстве  случаев имеют неудовлетворительный уровень гигиены и совершают банальные ошибки при чистке зубов. Попробуем разобраться, какие орудия для борьбы с "кариозными монстрами" существуют, и как правильно их применять.

Зубные щётки

Покупаем ту, которая по акции, уходим. Видов огромное множество, расскажу только про стандартные щётки, предназначенные для повседневной чистки, и два основных их вида: мануальные и электрические (электромеханические). Кстати, первые зубные щётки придумали делать из веток и корней деревьев, например, мисвак. К счастью, нам в 2021-м они уже не нужны…

Что ж, наверное, лучше так, чем никак.

Мануальные зубные щётки

Ручка да щетина, проще некуда? Но даже тут придумана куча тонкостей – это и закруглённые щетинки, и различные выступы, вставки, подвижные головки, и вот ты стоишь в магазине, смотришь на всё это многообразие цветов и попыток маркетологов доказать, что их-то продукт точно самый замечательный, и пытаешься понять, что купить. Самый простой совет – попытаться выбрать из них одну с самой многоуровневой, разнонаправленной и неровной формой.

Зубы имеют довольно сложное строение и положение, и чтобы эффективно их чистить, щётка тоже должна иметь максимально сложную адаптирующуюся форму, так что все эти выступы, вставки и прочие приблуды, возможно, могли бы быть очень эффективными, если бы не одно но – примерно 96% взрослых людей чистят зубы неправильно и неэффективно. Уровни сложности для решения этой проблемы:

easy – отказаться от горизонтальных движений, использовать круговые и горизонтальные, "выметающие".

medium – начать чистить зубы 4 минуты. Честно, у меня это с трудом получалось. Рекомендую на время чистки включать какую-нибудь песню соответствующей продолжительности, например Muse – Supermassive Black Hole (ха-ха). Как думаете, какие ещё подойдут?

hard – следить за очисткой всех зубов и всех поверхностей. Особое внимание уделять боковым поверхностям, т.к. там не происходит самоочищение и отлично скапливается налёт.

über – реально чистить зубы два раза в день. Каждый день.

cheater (не заменяет предыдущие!) – гораздо проще получить новый навык, чем изменить существующий, и этим навыком может стать использование электрической зубной щётки.

Электрические (электромеханические) зубные щётки (ЭЗЩ)

Ох, каких только ужасов я о них не наслушался: стирают эмаль за неделю, загоняют пищу между зубов так, что трактором не вытащишь, превращают десну в кровавое месиво и вообще это мини-5G -сотовые вышки с масонскими чипами Билла Гейтса. На самом деле, самый большой минус этих щёток – это необходимость убедить людей их использовать, при том, что какой бы учебник, какую бы статью или исследование вы ни открыли, везде будет очевидно – ЭЗЩ наиболее эффективное и безопасное средство индивидуальной гигиены. Вот некоторые их особенности:

• Мануальная чистка считается эффективной, если за 3 минуты человек делает  щёткой 300-400 движений. ЭЗЩ с 3D-технологией делает 20-30 тысяч пульсирующих движений и 7-9 тысяч возвратно-вращательных за 1 минуту (рекомендованное время чистки для ЭЗЩ 2 минуты).

• Мануальные зубные щётки приводят к потере «сухого блеска» у композитных реставраций. Это значит, что виниры или пломбы, находящиеся в зоне улыбки, со временем будут сильнее изменяться в цвете и станут более заметными. ЭЗЩ обеспечивают постоянную полировку поверхности композита, особенно при использовании специальных насадок, что увеличивает срок службы реставраций.

• ЭЗЩ бывают 3D и 2D технологии. Разница в том, что у 2D щёток отсутствуют пульсирующие движения головки, они, конечно, эффективнее мануальных, но сейчас разница в цене по сравнению с 3D незначительна и в целом 3D лучше. Также есть звуковые, ультразвуковые, ионные щётки. Наиболее популярны звуковые щётки Philips Sonicare – они генерируют колебания с частотой 85-260 Гц, которые передаются на щетинки и вызывают их вибрацию (10-31 тысяч колебаний в минуту). Также возникает ряд эффектов, связанных с этими вибрациями, и теоретически всё звучит замечательно. Они появились не так давно, менее распространены и исследований не так много, но по тем, что я нашёл – результаты примерно одинаковые. Сам не пользовался, поэтому далее речь будет идти про Oral-B. Будет интересно почитать в комментариях отзывы на Sonicare.

• Для достижения хороших результатов при чистке ЭЗЩ не нужно особых навыков и техники, как бы вы не чистили, скорее всего, получится неплохо. Общий смысл такой: головка щётки устанавливается на одной из поверхностей зуба и удерживается 3-4 секунды с лёгким давлением (у большинства моделей есть датчик, который не даст слишком сильно нажимать). Постепенно очищаются все доступные поверхности каждого зуба. В инструкции к щёткам обычно есть простое описание методики, можно её корректировать под себя, добавлять удобные движения.

• У ЭЗЩ есть насадки с конкретным назначением. В зависимости от личных ощущений, того, в каких участках больше образуется зубной налёт, от наличия заболеваний дёсен, эстетических реставраций или коронок, подбирается нужная насадка. Её нужно менять раз в 3 месяца. Фирменные стоят примерно как хорошая мануальная щётка, но дядюшка Ляо готов помочь. Так как насадки сменные, на семью достаточно иметь одну щётку.

• Что покупать? Придумали и запатентовали всю эту технологию с 3D движениями в Oral-B, я пользовался только их щётками, и похоже только у них есть возвратно-вращательные + пульсирующие движения. Щётки с 3D технологией начинаются с серии Pro 400 и 500, например, Oral-B Pro 570 можно купить дешевле 3к. У Oral-B PRO 2 будет больше количество движений и лучше аккумулятор при цене 4-5к, у более дорогих моделей типа Oral-B Genius 8900 или Oral-B Genius X ещё больше количество движений, больше насадок в комплекте, несколько режимов работы, а также подставка, дорожный чехол и возможность подключения к мобильному приложению, которое отслеживает положение зубной щётки и помогает правильно располагать её в полости рта, имеет режим для детей и всевозможные ачивки – это может помочь привыкнуть к регулярной чистке зубов и сделать это занятие более приятным. Правда, похоже, что с приложением бывают проблемы: не у всех корректно работает. Даже начальные и средние модели при сравнительно невысокой цене обеспечат повышение уровня гигиены.

Если у вас получаются хорошие результаты мануальной щёткой – это отлично, но расслабляться рано, а если есть проблемы – лучше начать с консультации стоматолога: провести профессиональную гигиену, диагностику и лечение имеющихся заболеваний, коррекцию индивидуальной гигиены: регулярность, правильные движения и время уже могут дать результат. Если чистить зубы раз в неделю и не посещать регулярно стоматолога – не важно, какую щётку и пасту использовать, какие-то проблемы рано или поздно дадут о себе знать.

Зубные щётки являются лишь одним из элементов эффективной гигиены полости рта и не способны в полной мере обеспечить полноценную очистку всех поверхностей зубов, так что рассказывать ещё много: про то, как почистить зубы не чистя зубы (?!), про ирригаторы, нити, зубные пасты...Кстати, обращали внимание, что на краях тюбиков зубной пасты часто присутствуют полосы – красные, синие, зелёные, чёрные? Интересно, кто как думает, зачем они?

P.S.

Я был ОЧЕНЬ удивлён поддержкой предыдущего поста. Спасибо всем, кто прочитал, поделился своими историями и задавал вопросы. Ведь одна из больших проблем, с которой я сталкиваюсь в работе (думаю, многие медики меня поймут) - это непонимание. Огромное количество домыслов и заблуждений, негативный фон, связанный с неудачным лечением, детскими воспоминаниями и страхами, общий низкий уровень стоматологического (и вообще медицинского) просвещения и другие факторы приводят к нарушению контакта между врачом и пациентом. Мне кажется, что одной из общих причин этих проблем является страх неизвестности: не все понимают, какие бывают заболевания, как их собираются лечить, как можно попробовать их избежать, какие методики лечения существуют, чем отличаются одни клиники от других. Хочется попробовать понемногу, в меру сил и времени, рассказывать о стоматологии.

К предыдущему посту было множество комментариев и вопросов. Сразу оговорюсь, что давать консультации в комментариях - довольно бесполезное занятие, можно рассказать об общих понятиях, но каждый конкретный случай требует индивидуального внимательного изучения, иначе ошибки неизбежны. Но вот ответы на некоторые:

Можно. Кариес на контактных поверхностях вообще не видно, пока он не большой, и на обычном рентгене-то не всегда увидишь, только на КТ. Уже более "зрелый" видно по изменению цвета эмали, но опять же, это не прям яркие изменения. А ещё есть пигментированные фиссуры. Многое зависит от врача. Некоторые раскрывают прям все фиссуры подряд. Другие начинают лечить, только когда есть однозначный дефект в тканях. Может быть так, что у человека пигментированные (тёмные) фиссуры, но они у него такие уже 20 лет, и кариеса там нет, или он есть, но не прогрессирует. Надо это лечить, если объём может быть не большой, и количество кариозных тканей примерно равно количеству здоровых, которые придётся убрать при препарировании? Тут ещё проблема, что не всегда в полости рта можно понять, насколько обширный процесс, бывает так, что "дырочка" маленькая, а внутри уже весь зуб разрушен. Вот и получается, что один это и за кариес не считает, а другой постарается вылечить, пока хуже не стало. Можно много спорить, каждый случай индивидуален. Но есть КТ, там неплохо видно, есть дефект в тканях или нет, можно выявить скрытые полости. Есть ещё специальные лампы и камеры, которыми можно проанализировать глубину и объём процесса, есть увеличительная оптика. Чем больше объективных методов обследования использовал врач и чем больше у него опыта, знаний и возможностей - тем точнее будет его диагноз и эффективнее лечение.

Медицина это почти наука, всё надо делать по показаниям. Сам факт покрытия зуба коронкой это не показание к депульпации. "Живые" зубы дольше выполняют свою функцию. Зуб довольно сложный орган, в нём постоянно идут разные химические и биологические процессы и обеспечивает их во многом пульпа, без неё прекращается "питание" зуба, со временем он становится более хрупким, менее устойчивым к кариесу. Ещё теряется болевая реакция - под коронкой может развиваться кариес, но человек этого не почувствует - ни боли, ни реакции на холодное, процесс будет идти годами, зуб будет разрушаться, но этого никто не узнает, пока коронку не снимут. А живой зуб отреагирует, появится чувствительность, и можно будет кариес найти и вылечить. Также сам процесс депульпации имеет некоторый процент осложнений. Иногда без этого не обойтись, но это должно быть индивидуальное решение обоснованное конкретными факторами, а не универсальное для всех случаев.

Ладно, открою секрет, только никому не рассказывайте. Нам нравится умничать, пока нас не могут перебить. И вообще мы вредные, любим причинять боль и пытаемся заставить пациентов чувствовать себя максимально глупо и некомфортно!

На самом деле, я не могу ответить, потому что 90% приёма молчу, даже не знаю, хорошо это или плохо. Буду компенсировать новыми постами!

Чуть больше месяца назад моей тёте позвонили из приюта для животных. Ночью был сильный мороз,  и именно в эту ночь одна из собак родила 11 щенков. До утра дожили 4. Ехать тёте было не близко, но теперь они живут вместе.

Два мальчика и две девочки уже превратили дом в свою игровую комнату.

Если честно, за те три часа, что я провёл с ними в попытках отнять ботинки сделать хоть одно удачное фото, мне так и не удалось научиться их всех отличать друг от друга. Наконец они вдоволь наигрались и заснули, и вроде бы на этих двух фотках все четыре щенка разные (но это не точно).

Один раз им уже повезло, надеюсь, повезёт ещё раз и они найдут добрых хозяев, которым станут преданными друзьями.

Мы живём в Твери, но периодически кто-то может поехать в Москву или Питер, так что с перевозкой можно что-то придумать.
Контакты (помимо комментариев): Светлана +7-910-640-22-52, Мария +7-919-067-24-07

Не иначе как доказательство плоской Земли!