NeuroRitor

пикабушник
поставил 24 плюса и 1 минус
сообщества:
217 рейтинг 8 подписчиков 23 комментария 1 пост 1 в "горячем"
180

Немного про церебральные аневризмы

Когда-то в обсуждении под постом об Эмилии Кларк обещал рассказать про аневризмы, которые явились причиной ее инсульта. Наконец дошли руки.


Итак, аневризмы (в нашем случае, аневризмы артерий головного мозга, конечно). Это патологические расширения сосудов с истонченной стенкой, образующиеся в течении жизни под влиянием различных факторов (причин предполагают много, от врожденных нарушений строения стенки сосуда до воздействия радиации).

В куполе аневризмы отсутствует мышечный слой и эластическая мембрана, что сильно снижает адаптацию к изменениям давления.


Церебральные аневризмы обычно имеют мешотчатую форму, иногда с выпячиваниями, могут быть различных размеров, могут расти, могут оставаться неизменными. Они могут разрываться - и это самое плохое их свойство. Такие разрывы приводят к нетравматическим субарахноидальным кровоизлияниям (НСАК).


Сами аневризмы встречаются у примерно 3% обследованных людей (часто как находки). Частота НСАК в мире колеблется от 8 до 20 случаев на 100000 населения в год. В России 13:100000. У женщин чаще в 1,6-1,7 раза. При этом не все кровоизлияния вызваны аневризмами (только около 50-75%).

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Обычно аневризму делят на несколько частей - купол, тело и шейку. Купол - самая тонкая часть, шейка - самая прочная. Чаще всего разрыв аневризмы происходит в области купола.


Наиболее часто аневризмы диагностируют после разрывов, поскольку до этого момента никакой симптоматики не наблюдается. Если аневризма разрастается до больших размеров, она может сдавить близлежащие структуры мозга, вызывая очаговые симптомы вроде выпадения полей зрения, нарушений движения глаз или нарушений речи (и многие другие), но такие ситуации редки.


Теперь о главном. При стрессе, физическом напряжении, других ситуациях, повышающих давление, а иногда и на фоне полного благополучия и спокойствия аневризма может разорваться, приводя к кровоизлиянию. При НСАК кровь из сосудов мозга через разрыв в стенке аневризмы попадает в окружающее (субарахноидальное) пространство. Иногда на этом все заканчивается и мы наблюдаем локальное кровоизлияние. Однако, кровоизлияния могут быть массивными, заполнять мозговые цистерны и корковые борозды, кровь может сворачиваться в них, сдавливать мозг в некоторых местах, повреждая его (мозговая ткань вообще не любит кровь, раздражается от малейшего прикосновения). Иногда (при определенном расположении аневризм) это приводит к возникновению внутримозговых гематом и/или прорыву крови в желудочки мозга.


НСАК (в примерно 72% случаев) приводит к резкой головной боли, появлению светобоязни (+ менингиальных симптомов) и потере сознания. У остальных симптоматика может быть размытой, особенно если НСАК локальное. Тогда можно видеть психомоторное возбуждение, рвоту, повышение температуры, изолированную головную боль или не слишком выраженную головную боль в сочетании с артериальной гипертензией. Подобные случаи маскируют основную проблему под хронические заболевания.


Кроме основных симптомов существуют и явления, зависящие от локализации аневризмы и участка мозга, над которым разлилась кровь. К таким явлениям относят нарушения памяти, эмоциональную лабильность, парезы, нарушения зрения, афазию (при поражении доминантного полушария, обычно левого) - нарушение речи и некоторые другие.


В случае подозрения на САК делают КТ головного мозга. Выглядит картинка примерно так (в случае массивного САК):

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Если подобное видят у пациента 40-60 лет (возраст наибольшей встречаемости аневризм) или младше, делают КТ-ангиографию (с контрастом):

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Это самый действенный способ увидеть церебральную аневризму.


Если нет возможности сделать КТ-ангиографию (например, аллергия на йод, содержащийся в контрасте), проводят МР-ангиографию.  Она делается дольше и более чувствительна к движениям пациента (а мы помним, что пациент может быть возбужден), но вполне заменяет КТ.


Далее наступает период лечения. Делать или не делать операцию - зависит от тяжести состояния пациента и сроках НСАК. Тяжесть определяется по шкале Ханта-Хесса, делящей САК на 5 степеней:


I Бессимптомное течение, или слабая головная боль и легкая ригидность мышц затылка.

II Умеренная или сильная головная боль, ригидность мышц затылка, парез ЧМН (глазодвигательного).

III Оглушение, сонливость, спутанность. Умеренный неврологический дефицит.

IV Сопор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность.

V Кома различной глубины, децеребрационная ригидность.


При первых трех степенях стараются оперировать в острейшем и остром периоде (3 и 14 дней соответственно), при 4 и 5 - по стабилизации состояния. Результаты лечения также очень зависят от изначальной тяжести состояния.


Кроме того, на тактику лечения влияет локализация аневризмы, ее форма, наличие сосудистого спазма (он всегда развивается при САК, усугубляя ишемию мозга) и другие факторы.


Для точного установления локализации проводят селективную церебральную ангиографию - рентген с контрастом, который вводят непосредственно в сосуд, подозрительный на наличие аневризмы:

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия
Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Для уточнения масштабов спазма проводят транскраниальную допплерографию (УЗИ с определением тока крови по сосудам).


Дальше определяют способ вмешательства. Есть два принципиально разных - эндоваскулярное или открытое вмешательство.


Эндоваскулярное - это введение в просвет аневризмы агента, который ее заполнит изнутри - баллона или спиралей.

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Открытое - трепанация и клипирование. При этом делают доступ к аневризме (много разных, в зависимости от локализации, размеров и др.) и перекрывают ее шейку с помощью специальной клипсы.

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Фото из микроскопа, клипса меньше сантиметра длиной.


На контрольной ангиографии выглядит примерно так:

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

До

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

После.


Конечно, операция, подготовка к ней и последующее лечение имеют много технических деталей, но для их описания нужно несколько отдельных текстов.


Исходы.

Ближе к началу я писал про находки неразорвавшихся аневризм. Их тоже оперируют, при этом смертность составляет 1-2%.

В случае состоявшегося САК смертность в первые сутки составляет до 25%.

Если аневризму после САК не трогать, есть вероятность (от 12% в течение первых суток до 50% в течение 6 месяцев) повторного кровоизлияния. Смертность при повторном кровоизлиянии составляет около 80% (добавьте это к смертности после первичного САК и ужаснитесь).


Так что отказываться от операции, если операция возможна уж точно не стоит.


Основные источники:

1. Нейрохирургия и нейрореаниматология, под редакцией В. В. Крылова, М., 2018.

2. Нейрохирургия, европейское руководство, Х. Б. Лумента, К. Д. Россо, Й. Хаасе, Я. Я. А. Моэй, М., 2013.

3. Хирургия сложных аневризм головного мозга, под редакцией В. В. Крылова, М., 2019.

Ну и собственный опыт, там где без цифр.


Все картинки взяты с открытого сайта: http://www.neurosklif.ru. Раздела про использование материалов там нет, надеюсь, стереть не потребуют :)

Показать полностью 9

Опасный Китай: тропа смерти, тобогган с Великой Китайской стены и хардкорный поезд до Шанхая

Опасный Китай: тропа смерти, тобогган с Великой Китайской стены и хардкорный поезд до Шанхая Длиннопост

Наш герой Славик, олицетворяющий собирательный образ путешественника, продолжает колесить по миру (начало тут). Позади горы и яркая Турция. Впереди опять горы и таинственная Азия. В Китае Славик прошелся по дороге смерти и едва не устроил ДТП, спускаясь с Великой Китайской стены. Все основано на реальных событиях, а все совпадения (не)случайны.


В Пекине я запланировал остановку на полтора дня. Для тех, у кого пересадка в столице часов восемь, реально успеть посетить Стену. К ней идет поезд из Сианя. Вообще, многие русские туристы предпочитают путешествовать по Китаю по такому треугольнику: Пекин — Сиань — Шанхай. Так можно быстро посмотреть все самое важное, не рассеивая внимания и время на всю страну — она большая.


Глава 1. Та самая Великая и Китайская


Великая Китайская стена, точнее, одна из ее сторон — Мутяньюй, в двух часах езды от Пекина. Сначала вы едете на метро до станции «Дунчжимэнь», а потом садитесь на автобус до парка Шэньчжэнь.


По фразе «Грейт вол» местные сразу направляют к «нужному» автобусу. Не доезжая до нужной остановки, один китаец стал настойчиво просить меня выйти из автобуса вместе с ним. Я вроде как знал, что мне нужно ехать дальше, но автобус зашумел и буквально выставил на улицу. Как выяснилось, это хитрая схема. Туристов сажают на автобус, не довозят до нужного места, заставляя выйти, а потом предлагают за бешеные деньги доставить их до Стены или парка на машине. Но я и еще один турист оказались не лыком шиты и сторговались за относительно небольшие деньги. Китаец, походу, был разочарован. Позже прочитал множество подобных историй. Будьте бдительны и помните, что англоговорящих в Пекине почти нет. Так что неплохо, помимо иероглифов 不辣 «бу ла» («неострый»), выучить еще несколько.


Что почитать

Как сделать визу в Китай и сколько это будет стоит

Говорят, количество туристов на Великую Китайскую стену сократят. Это правда?

Опасный Китай: тропа смерти, тобогган с Великой Китайской стены и хардкорный поезд до Шанхая Длиннопост

Есть два способа добраться до Стены из парка Шэньчжэнь: пешком или на канатке. Я выбрал второй вариант.


Сама Великая Китайская стена оказалась не такой древней, как я ожидал. Дело в том, что все здесь не столько реставрируют, сколько достраивают. В конце красивого туристического маршрута я увидел нетронутый участок Стены. Это были руины, совсем непохожие на то, что мы привыкли видеть на фотографиях. А потом я увидел строителей и то, как они откровенно достраивали башню там, где ее никогда не было, и совсем загрустил. Не этого я ждал от этого места — ни трепета перед древностью, ни какой-то эпичности я не почувствовал.


Спуститься со Стены можно тоже двумя способами: на канатке или на тобоггане — бесполозных санках, которые едут с вершины по трассе, похожей на бобслейную. На канатке я поднимался, значит, спускаться надо на санях. Ведь все делают что-то впервые: чувствовал себя Роном Уизли, который сел за руль летающего Форда «Англия», чтобы добраться до Хогвартса.

Опасный Китай: тропа смерти, тобогган с Великой Китайской стены и хардкорный поезд до Шанхая Длиннопост

В кабине была только ручка для тормоза — и она нужна! Я люблю скорость, но сани разгонялись так, что я уже готовился вылететь с трассы, поэтому притормаживал. Это было правильным решением. Потому что турист, который спускался передо мной, еле плелся. Я просто чудом не врезался в его сани. Так что будьте осторожны, если решите спускаться на тобоггане. Контролируйте скорость и не зевайте.


Глава 2. Тропа над пропастью и стоячие места в поезде


На скором поезде Пекин — Сиань за пять часов добрался до парка Хуашань, недалеко от города Сиань. Там находится главный аттракцион, ради которого я и прилетел, — Тропа смерти. Увидел однажды на фото и загорелся.

Опасный Китай: тропа смерти, тобогган с Великой Китайской стены и хардкорный поезд до Шанхая Длиннопост

Тропа смерти — это тонкий деревянный настил, прибитый к скале над пропастью, по которому идут испуганные туристы. Платишь деньги, на тебя надевают страховочное снаряжение и отправляют в путь-дорогу. Никаких ограждений. Медленно идешь вдоль скалы, доходишь до конечной точки, делаешь фото на память, разворачиваешься и идешь обратно. При этом нужно разойтись с людьми, которые идут навстречу.


Адреналин я испытал, но на фотографиях выглядит зрелищнее. Может, потому, что я не боюсь высоты, а сама тропа не особо длинная. Больше боялся, что уроню телефон в пропасть, а не за себя. А еще о Тропе писали на Пикабу — почитайте.


Что почитать

Куда слетать на Новый год 2020: идеи для путешествий в праздники

Что делать, если вас обокрали в путешествии


Как добирался от Сианя до Шанхая — отдельная история. В китайских поездах своя классификация мест: лежачие, сидячие и стоячие. Почему-то не думал, что с билетами может быть проблема. В итоге все, что смог купить, — стоячее место. Огромный поезд дальнего следования, куча вагонов, битком набитые людьми. Нет ни одного угла, чтобы забиться или прижаться: 16 часов стоя до Шанхая без надежды поспать. Так я себе представлял индийские поезда. Но вокруг одни китайцы, которые косо на меня поглядывали: мол, парень, что ты здесь забыл? Поездку запомню надолго — абсолютное издевательство.

Опасный Китай: тропа смерти, тобогган с Великой Китайской стены и хардкорный поезд до Шанхая Длиннопост

В Шанхае туристов больше, но чувствуешь себя на удивление комфортнее. Вокруг чисто, при этом плюнуть посреди улицы или прямо в ресторане бросить мусор на пол — норма. Китайцы чем-то напоминают русских: хитростью и пронырливостью. Особенно таксисты. А еще заметно, что в стране не хватает работы. Так, в пекинском метро есть люди, задача которых поторапливать пассажиров заходить в вагон.


Шашлык из скорпиона я съел (не впечатлило), порцию адреналина получил, пора ехать дальше.

Показать полностью 4
Отличная работа, все прочитано!