NeuroRitor

Пикабушник
поставил 1497 плюсов и 56 минусов
отредактировал 0 постов
проголосовал за 0 редактирований
5325 рейтинг 209 подписчиков 264 комментария 4 поста 4 в горячем
468

Ответ на пост «Нелепые случаи»

Историй про нелепости с хорошим концом у меня нет, разве что куча случаев падений на ровном месте, случайных ударов по пьяни и бессчетно - встреч со шкафами, дверьми и столбами разного назначения. Но они все скучные, потому что одинаковые.

Зато есть несколько историй грустнее.


Один мужик приехал из рейса (работал дальнобойщиком), расслаблено вышел из кабины и с размаху закрыл дверь. Рука повисла. По итогу - тракционная травма плечевого сплетения, спустя полтора года кисть и пальцы двигаются чуть чуть, предплечье хуже, а дельта вообще не работает.


Вторая история. Доктор решил покататься на мопеде. На скорости километров в двадцать, пытаясь поймать равновесие, вытянул в сторону руку и цепанул какое-то препятствие. Корешки выбрало из спинного мозга. Все что мы могли - иссечь место их входа, чтобы недвижимая рука хотя бы не болела.


Третья. Мужик вернулся из Америки в Россию праздновать новый год. Выпить не успел, а поскользнуться на гололёде - вполне. Ударился головой, получил субдуральную гематому и кучу осложнений поверх. Итог печальный.


Четвертая. Парень показался на ватрушке. Они, кстати, абсолютное зло. Влетел в дерево, получил перелом крестца, ДАП и инвалидность. Удивительно, что выжил.


Мораль: соломки подстелить невозможно, наслаждайтесь жизнью, пока можете.

Показать полностью
168

Про загадочные врачебные письмена

Про загадочные врачебные письмена Юмор, Врачебный почерк

Чудеса какие

@aristoxvat

@EinOwl

Показать полностью 1
3648

О вреде современных технологий

О вреде современных технологий
326

Немного про церебральные аневризмы

Когда-то в обсуждении под постом об Эмилии Кларк обещал рассказать про аневризмы, которые явились причиной ее инсульта. Наконец дошли руки.


Итак, аневризмы (в нашем случае, аневризмы артерий головного мозга, конечно). Это патологические расширения сосудов с истонченной стенкой, образующиеся в течении жизни под влиянием различных факторов (причин предполагают много, от врожденных нарушений строения стенки сосуда до воздействия радиации).

В куполе аневризмы отсутствует мышечный слой и эластическая мембрана, что сильно снижает адаптацию к изменениям давления.


Церебральные аневризмы обычно имеют мешотчатую форму, иногда с выпячиваниями, могут быть различных размеров, могут расти, могут оставаться неизменными. Они могут разрываться - и это самое плохое их свойство. Такие разрывы приводят к нетравматическим субарахноидальным кровоизлияниям (НСАК).


Сами аневризмы встречаются у примерно 3% обследованных людей (часто как находки). Частота НСАК в мире колеблется от 8 до 20 случаев на 100000 населения в год. В России 13:100000. У женщин чаще в 1,6-1,7 раза. При этом не все кровоизлияния вызваны аневризмами (только около 50-75%).

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Обычно аневризму делят на несколько частей - купол, тело и шейку. Купол - самая тонкая часть, шейка - самая прочная. Чаще всего разрыв аневризмы происходит в области купола.


Наиболее часто аневризмы диагностируют после разрывов, поскольку до этого момента никакой симптоматики не наблюдается. Если аневризма разрастается до больших размеров, она может сдавить близлежащие структуры мозга, вызывая очаговые симптомы вроде выпадения полей зрения, нарушений движения глаз или нарушений речи (и многие другие), но такие ситуации редки.


Теперь о главном. При стрессе, физическом напряжении, других ситуациях, повышающих давление, а иногда и на фоне полного благополучия и спокойствия аневризма может разорваться, приводя к кровоизлиянию. При НСАК кровь из сосудов мозга через разрыв в стенке аневризмы попадает в окружающее (субарахноидальное) пространство. Иногда на этом все заканчивается и мы наблюдаем локальное кровоизлияние. Однако, кровоизлияния могут быть массивными, заполнять мозговые цистерны и корковые борозды, кровь может сворачиваться в них, сдавливать мозг в некоторых местах, повреждая его (мозговая ткань вообще не любит кровь, раздражается от малейшего прикосновения). Иногда (при определенном расположении аневризм) это приводит к возникновению внутримозговых гематом и/или прорыву крови в желудочки мозга.


НСАК (в примерно 72% случаев) приводит к резкой головной боли, появлению светобоязни (+ менингиальных симптомов) и потере сознания. У остальных симптоматика может быть размытой, особенно если НСАК локальное. Тогда можно видеть психомоторное возбуждение, рвоту, повышение температуры, изолированную головную боль или не слишком выраженную головную боль в сочетании с артериальной гипертензией. Подобные случаи маскируют основную проблему под хронические заболевания.


Кроме основных симптомов существуют и явления, зависящие от локализации аневризмы и участка мозга, над которым разлилась кровь. К таким явлениям относят нарушения памяти, эмоциональную лабильность, парезы, нарушения зрения, афазию (при поражении доминантного полушария, обычно левого) - нарушение речи и некоторые другие.


В случае подозрения на САК делают КТ головного мозга. Выглядит картинка примерно так (в случае массивного САК):

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Если подобное видят у пациента 40-60 лет (возраст наибольшей встречаемости аневризм) или младше, делают КТ-ангиографию (с контрастом):

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Это самый действенный способ увидеть церебральную аневризму.


Если нет возможности сделать КТ-ангиографию (например, аллергия на йод, содержащийся в контрасте), проводят МР-ангиографию.  Она делается дольше и более чувствительна к движениям пациента (а мы помним, что пациент может быть возбужден), но вполне заменяет КТ.


Далее наступает период лечения. Делать или не делать операцию - зависит от тяжести состояния пациента и сроках НСАК. Тяжесть определяется по шкале Ханта-Хесса, делящей САК на 5 степеней:


I Бессимптомное течение, или слабая головная боль и легкая ригидность мышц затылка.

II Умеренная или сильная головная боль, ригидность мышц затылка, парез ЧМН (глазодвигательного).

III Оглушение, сонливость, спутанность. Умеренный неврологический дефицит.

IV Сопор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность.

V Кома различной глубины, децеребрационная ригидность.


При первых трех степенях стараются оперировать в острейшем и остром периоде (3 и 14 дней соответственно), при 4 и 5 - по стабилизации состояния. Результаты лечения также очень зависят от изначальной тяжести состояния.


Кроме того, на тактику лечения влияет локализация аневризмы, ее форма, наличие сосудистого спазма (он всегда развивается при САК, усугубляя ишемию мозга) и другие факторы.


Для точного установления локализации проводят селективную церебральную ангиографию - рентген с контрастом, который вводят непосредственно в сосуд, подозрительный на наличие аневризмы:

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия
Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Для уточнения масштабов спазма проводят транскраниальную допплерографию (УЗИ с определением тока крови по сосудам).


Дальше определяют способ вмешательства. Есть два принципиально разных - эндоваскулярное или открытое вмешательство.


Эндоваскулярное - это введение в просвет аневризмы агента, который ее заполнит изнутри - баллона или спиралей.

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Открытое - трепанация и клипирование. При этом делают доступ к аневризме (много разных, в зависимости от локализации, размеров и др.) и перекрывают ее шейку с помощью специальной клипсы.

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Фото из микроскопа, клипса меньше сантиметра длиной.


На контрольной ангиографии выглядит примерно так:

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

До

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

После.


Конечно, операция, подготовка к ней и последующее лечение имеют много технических деталей, но для их описания нужно несколько отдельных текстов.


Исходы.

Ближе к началу я писал про находки неразорвавшихся аневризм. Их тоже оперируют, при этом смертность составляет 1-2%.

В случае состоявшегося САК смертность в первые сутки составляет до 25%.

Если аневризму после САК не трогать, есть вероятность (от 12% в течение первых суток до 50% в течение 6 месяцев) повторного кровоизлияния. Смертность при повторном кровоизлиянии составляет около 80% (добавьте это к смертности после первичного САК и ужаснитесь).


Так что отказываться от операции, если операция возможна уж точно не стоит.


Основные источники:

1. Нейрохирургия и нейрореаниматология, под редакцией В. В. Крылова, М., 2018.

2. Нейрохирургия, европейское руководство, Х. Б. Лумента, К. Д. Россо, Й. Хаасе, Я. Я. А. Моэй, М., 2013.

3. Хирургия сложных аневризм головного мозга, под редакцией В. В. Крылова, М., 2019.

Ну и собственный опыт, там где без цифр.


Все картинки взяты с открытого сайта: http://www.neurosklif.ru. Раздела про использование материалов там нет, надеюсь, стереть не потребуют :)

Показать полностью 9
Отличная работа, все прочитано!