180

Немного про церебральные аневризмы

Когда-то в обсуждении под постом об Эмилии Кларк обещал рассказать про аневризмы, которые явились причиной ее инсульта. Наконец дошли руки.


Итак, аневризмы (в нашем случае, аневризмы артерий головного мозга, конечно). Это патологические расширения сосудов с истонченной стенкой, образующиеся в течении жизни под влиянием различных факторов (причин предполагают много, от врожденных нарушений строения стенки сосуда до воздействия радиации).

В куполе аневризмы отсутствует мышечный слой и эластическая мембрана, что сильно снижает адаптацию к изменениям давления.


Церебральные аневризмы обычно имеют мешотчатую форму, иногда с выпячиваниями, могут быть различных размеров, могут расти, могут оставаться неизменными. Они могут разрываться - и это самое плохое их свойство. Такие разрывы приводят к нетравматическим субарахноидальным кровоизлияниям (НСАК).


Сами аневризмы встречаются у примерно 3% обследованных людей (часто как находки). Частота НСАК в мире колеблется от 8 до 20 случаев на 100000 населения в год. В России 13:100000. У женщин чаще в 1,6-1,7 раза. При этом не все кровоизлияния вызваны аневризмами (только около 50-75%).

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Обычно аневризму делят на несколько частей - купол, тело и шейку. Купол - самая тонкая часть, шейка - самая прочная. Чаще всего разрыв аневризмы происходит в области купола.


Наиболее часто аневризмы диагностируют после разрывов, поскольку до этого момента никакой симптоматики не наблюдается. Если аневризма разрастается до больших размеров, она может сдавить близлежащие структуры мозга, вызывая очаговые симптомы вроде выпадения полей зрения, нарушений движения глаз или нарушений речи (и многие другие), но такие ситуации редки.


Теперь о главном. При стрессе, физическом напряжении, других ситуациях, повышающих давление, а иногда и на фоне полного благополучия и спокойствия аневризма может разорваться, приводя к кровоизлиянию. При НСАК кровь из сосудов мозга через разрыв в стенке аневризмы попадает в окружающее (субарахноидальное) пространство. Иногда на этом все заканчивается и мы наблюдаем локальное кровоизлияние. Однако, кровоизлияния могут быть массивными, заполнять мозговые цистерны и корковые борозды, кровь может сворачиваться в них, сдавливать мозг в некоторых местах, повреждая его (мозговая ткань вообще не любит кровь, раздражается от малейшего прикосновения). Иногда (при определенном расположении аневризм) это приводит к возникновению внутримозговых гематом и/или прорыву крови в желудочки мозга.


НСАК (в примерно 72% случаев) приводит к резкой головной боли, появлению светобоязни (+ менингиальных симптомов) и потере сознания. У остальных симптоматика может быть размытой, особенно если НСАК локальное. Тогда можно видеть психомоторное возбуждение, рвоту, повышение температуры, изолированную головную боль или не слишком выраженную головную боль в сочетании с артериальной гипертензией. Подобные случаи маскируют основную проблему под хронические заболевания.


Кроме основных симптомов существуют и явления, зависящие от локализации аневризмы и участка мозга, над которым разлилась кровь. К таким явлениям относят нарушения памяти, эмоциональную лабильность, парезы, нарушения зрения, афазию (при поражении доминантного полушария, обычно левого) - нарушение речи и некоторые другие.


В случае подозрения на САК делают КТ головного мозга. Выглядит картинка примерно так (в случае массивного САК):

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Если подобное видят у пациента 40-60 лет (возраст наибольшей встречаемости аневризм) или младше, делают КТ-ангиографию (с контрастом):

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Это самый действенный способ увидеть церебральную аневризму.


Если нет возможности сделать КТ-ангиографию (например, аллергия на йод, содержащийся в контрасте), проводят МР-ангиографию.  Она делается дольше и более чувствительна к движениям пациента (а мы помним, что пациент может быть возбужден), но вполне заменяет КТ.


Далее наступает период лечения. Делать или не делать операцию - зависит от тяжести состояния пациента и сроках НСАК. Тяжесть определяется по шкале Ханта-Хесса, делящей САК на 5 степеней:


I Бессимптомное течение, или слабая головная боль и легкая ригидность мышц затылка.

II Умеренная или сильная головная боль, ригидность мышц затылка, парез ЧМН (глазодвигательного).

III Оглушение, сонливость, спутанность. Умеренный неврологический дефицит.

IV Сопор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность.

V Кома различной глубины, децеребрационная ригидность.


При первых трех степенях стараются оперировать в острейшем и остром периоде (3 и 14 дней соответственно), при 4 и 5 - по стабилизации состояния. Результаты лечения также очень зависят от изначальной тяжести состояния.


Кроме того, на тактику лечения влияет локализация аневризмы, ее форма, наличие сосудистого спазма (он всегда развивается при САК, усугубляя ишемию мозга) и другие факторы.


Для точного установления локализации проводят селективную церебральную ангиографию - рентген с контрастом, который вводят непосредственно в сосуд, подозрительный на наличие аневризмы:

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия
Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Для уточнения масштабов спазма проводят транскраниальную допплерографию (УЗИ с определением тока крови по сосудам).


Дальше определяют способ вмешательства. Есть два принципиально разных - эндоваскулярное или открытое вмешательство.


Эндоваскулярное - это введение в просвет аневризмы агента, который ее заполнит изнутри - баллона или спиралей.

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Открытое - трепанация и клипирование. При этом делают доступ к аневризме (много разных, в зависимости от локализации, размеров и др.) и перекрывают ее шейку с помощью специальной клипсы.

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

Фото из микроскопа, клипса меньше сантиметра длиной.


На контрольной ангиографии выглядит примерно так:

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

До

Немного про церебральные аневризмы Медицина, Аневризма, Длиннопост, Нейрохирургия

После.


Конечно, операция, подготовка к ней и последующее лечение имеют много технических деталей, но для их описания нужно несколько отдельных текстов.


Исходы.

Ближе к началу я писал про находки неразорвавшихся аневризм. Их тоже оперируют, при этом смертность составляет 1-2%.

В случае состоявшегося САК смертность в первые сутки составляет до 25%.

Если аневризму после САК не трогать, есть вероятность (от 12% в течение первых суток до 50% в течение 6 месяцев) повторного кровоизлияния. Смертность при повторном кровоизлиянии составляет около 80% (добавьте это к смертности после первичного САК и ужаснитесь).


Так что отказываться от операции, если операция возможна уж точно не стоит.


Основные источники:

1. Нейрохирургия и нейрореаниматология, под редакцией В. В. Крылова, М., 2018.

2. Нейрохирургия, европейское руководство, Х. Б. Лумента, К. Д. Россо, Й. Хаасе, Я. Я. А. Моэй, М., 2013.

3. Хирургия сложных аневризм головного мозга, под редакцией В. В. Крылова, М., 2019.

Ну и собственный опыт, там где без цифр.


Все картинки взяты с открытого сайта: http://www.neurosklif.ru. Раздела про использование материалов там нет, надеюсь, стереть не потребуют :)

Найдены дубликаты

+5

ну что ж... одной фобией больше ))

+3
Что нужно делать, чтобы избежать проблем в будущем? Ежегодное МРТ?
раскрыть ветку 5
+1

Нет, после контрольного этапа это не обязательно. Но я бы время от времени делал - у людей после клипирования аневризм новые аневризмы появляются чуть чаще, чем в общей популяции.

раскрыть ветку 4
+1

я имею ввиду вот сейчас, типа, я живу и не знаю, что там в мозгу происходит, может, там уже половины мозга нет

раскрыть ветку 3
+2

Генри Марш писал в своей книге, что когда находили неразорвавшуюся аневризму они разрешали пациенту принимать решение, вроде как риск, что она разорвется около 4-х процентов в год, а риск операции пара процентов(точно не помню). А у нас как это устроено?

раскрыть ветку 12
+3

Зависит от формы аневризмы, размеров, сопутствующих факторов типа возраста, гипертензии и других. Если есть пара предрасполагающих факторов - риск разрыва сильно повышается.

У нас в общем-то всегда пациент решает, он может отказаться даже от жизнеспасающей операции вроде удаления внутричерепной гематомы. Пока не загрузится конечно.

раскрыть ветку 3
0

Может подскажете хорошего детского  нейрохирурга в питере?

раскрыть ветку 2
0

Все зависит от размеров аневризмы и опыта центра.

Операции тоже где какие, в некоторых клиниках основной упор на эндоваскулярные выключения.

Где хорошо умеют открыто - там открыто.

Кроме того, открытая операция после разрыва технически сложнее - кровь, спайки, более тяжелое состояние

раскрыть ветку 6
0

Зато эффективность гораздо выше, так что это предпочтительнее.

раскрыть ветку 5
0
У нас в клинике всем предлагают операцию. Либо эндоваскулярно либо открыто
+2

Снимаю шляпу перед нейрохирургами! Ювелиры, и не может быть погрешности на ошибку!

0

В начале января у мамы случился разрыв аневризмы и кровоизлияние в субарахноидальное пространство. Как вы и пишете, скорая списала на хроническую гипертоническую болезнь. В больнице и вовсе лечили от шейного остеохондроза до тех пор, пока мама не попала в реанимацию. 5 января реанимация, утром 7 января провели операцию, клипировали аневризму. Но КТ показала еще 2 аневризмы в центральных сосудах мозга... Мама после операции прожила 2 недели, причем всё это время были улучшения, нам казалось, что она восстанавливается и пойдет на поправку. Но чуда не произошло, 2 подряд эпилептических приступа, тромбоэмболия легочной артерии и разрыв аневризмы центрального сосуда... И всё это за какие-то 45 минут.

0

Церебральная ангиография всем в помощь)

0

А если часто болит голова + особенно сильно при перелетах будто разрывает изнутри (изменения давления), может ли быть это подозрением?

раскрыть ветку 1
0

От давления голова может без всяких аневризм болеть.

0
У меня в 90-ом году от разрыва аневризмы умер мой молодой человек, ему было всего 25 лет. Спускался по лестнице, потерял сознание, менее, чем через сутки, скончался в реанимации.
А спустя 12 лет, а 2002-ом году от повторного кровоизлияния из разорвавшейся аневризмы умерла моя мама. Как-то утром я не смогла ее разбудить, вызвала скорую. Обследование в больнице показало разрыв аневризмы и небольшое кровоизлияние. Она пришла в сознание в первые же сутки. Пострадала кратковременная память. Лечили почему-то консервативно, операцию никто не предлагал. Через 10 дней повторное кровоизлияние и все...
раскрыть ветку 1
+1

В 2002 даже в Москве такие операции делали немногие, а в регионах и подавно. Если не было хирурга умеющего, вполне могли предпочесть консервативное лечение. Сочувствую вам.

0

У мамы была аневризма ВСА (внутренняя сонная артерия)

Обнаружили после томографии.

Изначально весной прошлого года перестала ощущать запахи, а потом вместо запаха мяса, например, чувствовала нашатырь.

При этом сопровождалось всё головными болями.

Врачи ставили всё от простуды до гриппа.

Но томография открыла истину.

В итоге в октябре прошлого года назначили операцию

Во время которой произошёл разрыв аневризмы и кровоизлияние в мозг.

3 дня тяжелейшей комы и в итоге смерть.


Ужасно конечно это всё

раскрыть ветку 1
0

Сочувствую. К сожалению, абсолютно безопасных операций не существует.

0
У отчима была. Субарахноидальная (пардон, за давностью лет могу написать неправильно). Разрыва полного не произошло. Но да, сильнейшие головные боли пару дней дома. Пару дней в районной в районной больничке до стабилизации. И операция в столице. Лет 10 без проблем. Без рецидивов, без осложнений. Даже снова запил и не плохело. Одно только. Характер изменился после операции. Прям в противоположную сторону. Из щедрого балагура стал скупым озлобленным.
0

А при НСАК какой "прогноз" так сказать? Сколько человек может жить с таким "нетравматическим кровоизлиянием"?

раскрыть ветку 1
0

Зависит от объема. Если небольшое и без повторного - может рассосаться без последствий. Про крупные в конце статьи написано, где исходы.

0

А на обычном МРТ мозга они видны?

раскрыть ветку 3
+1
У меня была мультиформная аневризма. 7 лет назад ее клипировали. Делала сначала просто мрт головного мозга. Они не вынимая меня из аппарата сказали, что есть подозрения на аннвризму, поэтому надо сделать еще мрт сосудов головного мозга.
0

На нативной видны, если крупные. То есть без гарантии. В МРТ плюс, что мр-ангиография не требует введения контраста.

0
Вот тоже интересно. Невролог сказал сделать мрт, с ангиографией или нет не уточнил, а разница в стоимости, на минуточку, почти в 2 раза
0

А симптомы основные какие? или у все разные в зависимости от места её расположения?

раскрыть ветку 1
+1

Основные - резкая головная боль, как от удара, ригидность мышц шеи (жесткость), светобоязнь, может быть рвота. И угнетение сознания.

0

пить можно?

раскрыть ветку 1
+6
Вода необходима для жизни, конечно пей.
Похожие посты
Похожие посты закончились. Возможно, вас заинтересуют другие посты по тегам: