Коллега сообщила - пациентка сегодня вечером переведена из нашей реанимации в межмуниципальный кардиоцентр в соседнем городе.
Наступили холода и пациенты при транспортировке стали выглядеть как коконы из одеял.
Контролировать состояние при этом становится намного сложнее.
И вдвойне ценной становится возможность заранее, в тепле подключить электроды ЭКГ, датчик пульсоксиметра, манжету тонометра, вывести всё это из под одеял и иметь перед глазами все данные о состоянии больного в реальном времени.
И очень вовремя доехала из Китая новая батарея для Бени, приобретенная на средства неравнодушных пикабушников. Ещё раз спасибо.
Это мы с Беней транспортируем в отделение реанимации пациентку 87 лет с инфарктом миокарда и кардиогенным шоком. Артериальное давление первично не определялось, как и пульс. Но в реанимацию сдали с АД 130/80, с проведенным тромболизисом и в ясном сознании.
Вот тут Скорая помощь. Много букв и фото я уже упоминал своего напарника испанского происхождения, поименованного Васко да Гамой и сокращенного в Васю. Персонаж вызвал некоторый интерес, поэтому я решил подробнее раскрыть его внутренний мир для всех интересовавшихся.
Главный герой собственной персоной.
Малый наружный карман - тонометр, две детских манжеты разного размера, подсумок с перевязкой.
Большой наружный карман. Фонарик, шпатель, шейный воротник, контейнер для игл, антисептик, гибкая шина, два жгута, два малых шейных воротника, скатка с инструментом (крючки - ушной и Воячека, ушной и обычный пинцеты, два зажима, иглодержатель, скальпель.
В раскрытом виде.
Компрессионный мешок для инфузионных пакетов 500 мл. Используется тогда, когда некуда высоко повесить капельницу. Грушей накачивается воздух, пакет сдавливается и раствор идет с максимально возможной скоростью.
Желтый подсумок - педиатрический. Маски для дыхательного мешка, устройство внутрикостного доступа, надгортанные воздуховоды, эндотрахеальные трубки, кислородный катетер, клинки для ларингоскопа - всё детских размеров. Ещё два в/в катетера - для коникотомии
Красный подсумок - инфузионный. Устройство для внутрикостного доступа, 500 мл Венофундина, 500 мл Рингера, 250 мл глюкозы, две капельницы, одна линия для дозатора, один в/в катетер максимального размера, широкий пластырь.
Внутренняя панель. Шприц 50 мл, два шприца 20 мл, жгут для инъекций, салфетки с аммиаком, пластыри для катетеров, в/в катетеры, детские и взрослые воздуховоды разные, ветвитель для в/в катетера, термометр, зажим Бильрота, ножницы, назальные воздуховоды.
Внутренние карманы. Перчатки разных размеров, мешки для отходов, набор для коникотомии, фиксатор дыхательной маски, желудочные зонды, уретральные катетеры с мочеприемниками, аспирационные катетеры. Снаружи - пилка для ампул.
Дыхательный мешок. От штатных отличается наличием датчика давления, что позволяет вентилировать им пациентов любого возраста и размера - просто смотрим, чтоб стрелка не покидала зеленой зоны.
Кислородный баллон с редуктором-ингалятором КИ-3м.
Интубационный набор. Ларингоскоп с разными клинками, фиксатор Томаса, "Катеджель", проводник, роторасширитель, языкодержатель, шприц для раздувания манжеты, интубационные трубки разных размеров.
Шприц Жане. Используется преимущественно для промывания желудка.
Изотермическая ампульница. Красной полосой помечен адреналин.
В ней же - шприцы 10 и 2 мл, в сетчатом кармане - салфетки, "бабочки", таблетки.
Список лекарственных препаратов (наркотические хранятся отдельно, поэтому сюда не входят).
Недавно в наше отделение скорой помощи пришла очередная новая машина.
Поскольку на ней я буду работать в ночь - решил лично и заранее озаботиться её подготовкой, т.к. заниматься этим во время дежурства нет ни времени, ни желания.
Сначала снял мерки и дома изготовил полку для кардиографа.
Потом в день Д собрал в рюкзак инструменты и приехал в райцентр, заведующий к этому времени пригнал из гаража машину.
Как выглядит "скорая" на базе "Газель-Next" снаружи - информация общедоступная, поэтому все фото - изнутри.
"Таким он был до". Фото до начала работ - только инструменты разложил.
Вид со стороны задних дверей.
Сначала установил полку для кардиографа.
Суть идеи в том, что стоящий там аппарат ЭКГ не мешается под ногами, не стоит на полу и не пачкается, при этом доступен даже не заходя в салон.
Магнитные замки верхних шкафчиков. Главная "болезнь" - от тряски развинчиваются, разваливаются и теряются. Каждый - снять и прикрутить заново с фиксатором резьбы.
Такая же проблема с шурупами, держащими внутреннюю панель боковой двери. Лечение - то же.
Прикрутить на места пульсоксиметр (маленькая синяя сумочка) и аппарат ИВЛ (большая оранжевая). При установке обязательно проследить, чтоб вертикальная труба не мешала открывать ИВЛ, а экран пульсоксиметра в открытом виде был доступен обзору из "командирского" кресла в изголовье носилок.
Готовим место для запасных кислородных баллонов.
К сожалению до производителей автомобилей "скорой помощи" в России никак не доходит, что места для малых кислородных баллонов не худо бы делать сразу.
Например вот так (фото из ТГ-канала ПарамИз)
Поэтому удаляем из автомобиля кран и канистры для воды, а в раковине (кто-нибудь объяснит идиотам, вписавшим её в ГОСТ по АСМП, что она там нафиг не нужна?) делаем ложе для двух баллонов по 2 литра. Материал - уплотнитель из коробок с медтехникой.
В закрытом виде выглядит так. Потом сюда кислородную сумку поместим.
К каждой единице медтехники прилагается шнур питания либо зарядное устройство. Часто по два - на 12 и 220 В. Нужно их разместить удобным образом. Поэтому в запирающемся шкафчике крепим эластичную ленту и снабжаем ячейки подписями.
Ещё, поскольку производитель носилок додумался изготовить матрас не из гладкого легко моющегося материала, а из "шкуры молодого дермантина" с мелким рельефом - из клеенки силами моей жены (и по совместительству - фельдшера этого же отделения) сшит съемный чехол для носилок.
Также для упрощения ориентации в машине - клеим подписи, что где лежит. Приносим прочее оборудование и расходники.
В итоге получилось так.
Вместо шедших в комплекте с машиной узких строп с металлической пряжкой оборудование крепим широкими стропами с быстроразъемными фиксаторами. На стене - расчетные таблицы для шприцевого дозатора.
Сумки-укладки с разными наборами - всё подписано.
На новой машине мы уже отработали несколько смен, а теперь я - в отпуск. Вернусь - проверю.
Интубация трахеи (введение трубки в дыхательные пути за голосовые связки) придумана много лет назад. Изначально была прорывным шагов в хирургии (до нее летальность при операциях на грудной клетке стремилась к 100% - человеку очень сложно дышать самому когда вскрыта плевральная полость) в паре с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
Затем (так же в дуэте с ИВЛ) пришла в одну из самых молодых отраслей медицины - реаниматологию, а потом и в службу скорой медицинской помощи.
Схематичное изображение сути манипуляции. Запрокинутая голова создает линию взгляда. Ларингоскоп поджимает и сдвигает язык, поднимает надгортанник и освещает вход в гортань. Под контролем зрения вводится трубка.
Основных смыслов засовывать трубку в трахею у бригады скорой помощи два - обеспечить проходимость дыхательных путей и подключить пациента к ИВЛ. Трубка предотвращает попадание в дыхательные пути крови и рвотных масс, а также позволяет хотя бы частично удалить то, что туда уже попало и имеет коннектор для дыхательного контура мешков Амбу и аппаратов ИВЛ.
Фото из открытых источников. Судя антуражу - начало этого века. Пациент явно дышит самостоятельно, т.к. трубка не подключена к аппарату ИВЛ.
Как и любая медицинская манипуляция, интубация трахеи сильно зависит от анатомических особенностей пациента и его состояния. Лучше всего сравнить с внутривенной инъекцией. Точно так же сложна для необученного человека, а для человека, прошедшего необходимую подготовку - обычно несложная. И точно так же бывают ситуации, когда даже медик с большим опытом задумывается - возможно ли выполнить данную манипуляцию вообще и не пора ли искать альтернативу.
Очень драматично ситуация "не могу интубировать, не могу вентилировать" показана в фильме "Воскрешая мертвецов". А ещё переутомление и профессиональное выгорание. Рекомендую.
Разница же в том, что проблема с дыхательными путями в ближайшей перспективе более летальна, нежели проблема с венозным доступом.
Поэтому вопрос т.н. "трудных дыхательных путей" до сих пор остаётся актуальным. Для его решения было придумано многое: алгоритмы, шкалы, ручные приемы, приспособления. Обо всём этом знающие люди пишут книги, поэтому я даже не буду пытаться впихнуть это в пост. Перейду сразу к последним достижениям.
Когда появились миниатюрные видеокамеры и ЖК-экраны с хорошим разрешением - закономерно появились видеоларингоскопы. Выглядели так же, как и обычные, но в области лампы добавилась камера, а в области рукоятки - экран. Они значимо упростили процесс, но были на порядок дороже обычных, оттого повсеместного распространения не получили.
А недавно я наткнулся на принципиально новое устройство - видеостилет для интубации. Идея запихнуть жесткую, но гибкую направляющую внутрь эндотрахеальной трубки - очень старая. Идея искать голосовую щель не глазом напрямую, а через видеокамеру на клинке ларингоскопа - новая.
Но раньше никто не пытался отказаться от клинка, заменив его стилетом с видеокамерой на конце.
Впервые я наткнулся на такое устройство буквально несколько дней назад.
Вместо клинка - металлический проводник, который можно изогнуть под оптимальным углом, на конце - камера с подсветкой, трубка надевается на проводник, когда на экране видно, что конец проводника находится напротив голосовой щели - сдвигаем трубку вперед.
На АлиЭкспрессе это устройство стоит около 70 тысяч с учетом доставки. К сожалению я не могу позволить себе потратить полторы месячных зарплаты на него. И он не входит в список обязательного оснащения, поэтому я не могу обратиться в прокуратуру из-за того, что больница меня им не обеспечила.
Но я могу обратиться к силе Пикабу.
Донаты подключены и возможно получится собрать хотя бы такую часть нужной суммы, которую я уже смогу дополнить самостоятельно.
Этот прибор не только (и не столько) упростит работу мне, сколько упростит обучение и добавит уверенности более молодым коллегам. Ведь очень важно знать, что у тебя есть запасной вариант.
Хочу поделиться радостью - моя напарница впервые самостоятельно выполнила достаточно сложную манипуляцию - интубацию трахеи методом прямой ларингоскопии.
Предыстория - вызов к женщине 1978 г.р. с поводом "судороги". На момент осмотра - уровень сознания кома, внешних повреждений нет, гемодинамика и дыхание стабильны, сахар крови и ЭКГ в норме. В анемнезе хронических заболеваний нет, вчера приехала в гости к родителям, чувствовала себя хорошо.
В присутствии бригады происходит второй судорожный припадок. Катетеризирована периферическая вена, приступ купирован 10 мг сибазона в/в. Предположительный диагноз "Острое нарушение мозгового кровообращения. Серия судорог. Судорожный синдром на момент осмотра." Даем кислород (сатурация во время приступа упала до 89%) и везем в отделение реанимации через кабинет компьютерной томографии. На попытку введения воздуховода отреагировала, значит глоточные рефлексы сохранены. Проходимость дыхательных путей обеспечена боковым положением.
КТ-лаборанта предупредили заранее, но т.к. больница была близко - томограф ещё не успели прогреть и настроить. Во время ожидания готовности КТ происходит третий судорожный припадок, который мы успешно купируем ещё 10 мг сибазона. После этого принято решение интубировать трахею и перевести пациентку на ИВЛ по следующим причинам:
- нам придется оставить её без присмотра на время выполнения компьютерной томограммы. Это не так долго, но тем не менее лучше, исключить проблемы с дыханием на это время.
- третий судорожный припадок без восстановления сознания между ними заставляет предполагать развитие непрерывных некупируемых судорог, которые резко усложнят ситуацию. Если так случится, то будет лучше если дыхательная функция обеспечена извне, т.к. во время судорожных припадков пациенты как правило не дышат.
Провели преоксигенацию (на 5 минут резко увеличили поток кислорода чтобы создать увеличенный его запас в крови и легких для лучшего перенесения манипуляции). За это время приготовили всё нужное (ларингоскоп, эндотрахеальную трубку с проводником, фиксатор трубки, аппарат ИВЛ, капнограф-пульсоксиметр, мешок Амбу, медикаменты для премедикации).
Затем ввели медикаменты и, принимая во внимание отсутствие прогностических признаков трудной интубации, я приказал своей напарнице интубировать самостоятельно.
Интубация была выполнена успешно, без технических трудностей с первой попытки. Положение трубки в трахее подтверждено аускультативно и капнографически. На фоне аппаратной вентиляции легких (параметры откорректированы с учетом показаний капнографа) пациентке выполнена томограмма головного мозга, после чего она передана в отделение реанимации в стабильном состоянии.
А вот героиня дня.
За успехи в профессиональной подготовке мной вручен памятный знак.
Всегда радостно наблюдать, как твои ученики догоняют тебя по уровню подготовки.
P.S. фото в моменте нет по причинам, надеюсь, всем понятным.
Вчера дождался искусственной крови с Озона и опробовал. Выглядит неплохо, свои функции выполняет. Нужно только соединения трубок усилить стяжками, т.к. при наложении жгута, когда руку приходится поднимать и вертеть, одно из них разъединилось. Но это дело поправимое.
Имитирует сразу 4 варианта повреждений: травматическая ампутация, линейная рана конечности, сквозная рана конечности, слепая рана смежной области. Позволяет отработать наложение жгута, давящей повязки и тампонаду раны.
Наконец приехал ещё один, заказанный на пожертвования граждан Пикабу, аппарат.
Суть прибора в том, что он показывает "обратную сторону" дыхания. Многими дыхание воспринимается в первую очередь как способ получения кислорода, но ничуть не менее важным является выведение углекислого газа. В этом может убедиться любой, у кого есть пульсоксиметр (после ковида они стали часто встречаться в домашних аптечках). Достаточно надеть его на палец и задержать дыхание. Не пройдет и минуты, как станет ясно - острое желание подышать с уровнем кислорода в крови связано мало.
При этом слишком низкий уровень углекислого газа - тоже плохо. Происходит сужение сосудов (в первую очередь - головного мозга), что ведет к кислородному голоданию последнего, особенно у пациентов с инсультом. Ну и сдвиг рН тоже вреден, что в кислую сторону (много углекислого газа), что в щелочную (мало углекислого газа).
Несмотря на важность контроля данного параметра - наличие капнографа штатно предусмотрено только на специализированных бригадах.
А у нас он теперь есть и уже успел поработать. Ещё раз спасибо всем причастным.
