Фолликулогенез
Автор: Хоперская Ольга Викторовна, акушер-гинеколог, к. м. н.
Добрый день, уважаемые читатели. Некоторое время назад меня попросили написать про апоплексию яичников. Но можно ли говорить о патологии, не зная физиологии? На мой взгляд, нет. И если Вам интересно, как устроены наши яичники, если Вы хотите разбираться в протоколе ультразвукового исследования, милости прошу в увлекательное путешествие, которому и будет посвящена эта статья. Мы разберем физиологию яичников, «киста» каких размеров не является отклонением от нормы, и как происходит овуляция.
Как устроен яичник
Начнем снаружи: яичник покрыт эпителием (однослойным, кубическим, таким же, как и во всей брюшной полости), под которым расположена соединительнотканная оболочка, состоящая из коллагеновых и эластиновых волокон. По–другому ее называют белочной из–за того, что она придает яичникам белесоватый вид.
Под ней расположено корковое вещество яичника, в основном представленное паренхимой – основной тканью яичника, с небольшим количеством прослоек рыхлой соединительной ткани. Внутренний же слой яичника, он же мозговой, в основном представлен соединительной тканью, а также кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами.
Нас с Вами сейчас прежде всего будет интересовать корковое вещество. В составе его паренхимы как раз-таки и находятся основные функциональные образования яичника - фолликулы, которые помогают врачам ультразвуковой диагностики со 100% уверенностью идентифицировать яичники в брюшной полости, ни с чем не спутав.
Фолликулы – визитная карточка яичника для врача ультразвуковой диагностики. Видно их исключительно в репродуктивном периоде, очень редко в первые годы менопаузы. Что же собой представляют эти элементы, и почему мы не видим их у девочек до периода полового созревания?
Что такое фолликулогенез
Фолликулогенез – процессе преобразования, состоящий из нескольких этапов. Процесс, который проходит фолликул на своем жизненном пути до момента овуляции (выхода из него яйцеклетки), если, конечно, повезет.
Этап формирования и преобразования фолликулов
К моменту рождения девочка имеет от 2.000.000 до 4.000.000 примордиальных фолликулов, представляющих собой не что иное, как яйцеклетки, окруженные 1 – 2 слоями клеток, которые называются гранулезными. Размер яйцеклетки – 0,025 мм, а фолликула – 0,05 мм, естественно, их невозможно увидеть при УЗИ. Они закладываются во время эмбрионального развития, путем деления первичных зародышевых клеток (оогоний) еще на 6 неделе развития! Представьте себе, Вы только осознали, что беременны, а в это время у Вашей девочки уже сформировано ее репродуктивное будущее!
Но не всем примордиальным фолликулам суждено дожить до момента полового созревания, эволюционно заложено обратное развитие большей их части. В итоге к периоду, когда гипофиз девочки начинает синтезировать фолликулостимулирующий гормон (функция которого понятна из названия, это происходит в 9 – 13 лет), в яичнике остается от 200.000 до 400.000 примордиальных фолликулов, а следовательно, и яйцеклеток. Кому-то из девочек повезет, и к периоду полового созревания они подойдут с 800.000 яйцеклеток, кому-то – в меньшей степени, и у них останется всего 400.000.
Эти цифры очень условны и индивидуальны. Но это наш «банковский счет», далее мы будем лишь ежемесячно расходовать яйцеклетки, и когда их количество подойдет к концу, закончится и репродуктивный период, начнется постменопауза.
Этап развития яйцеклетки
А теперь, представьте: нам сейчас около 12 лет, и фолликулостимулирующий гормон коснулся 5 – 18 наших фолликулов (чем моложе женщина, тем больше фолликулов начинают свое развитие в каждом менструальном цикле), они начинают увеличиваться в размере, достигая 0,15 – 0,2 мм. Их еще по–прежнему невозможно увидеть при УЗИ, но гистологически (под микроскопом) происходят следующие изменения.
Растет яйцеклетка, она покрывается блестящей оболочкой, состоящей из гликопротеинов и гликозаминогликанов. Именно через нее предстоит проникнуть сперматозоиду, чего только не натерпевшись при прохождении по женскому репродуктивному тракту. Именно она будет щитом от проникновения более чем одного носителя отцовской генетической информации.
И именно благодаря ей клетки зародыша остаются соединены воедино, так как во время первых делений они не образуют межклеточных контактов. Теперь яйцеклетку с ее оболочкой покрывают уже 4 ряда гранулезных клеток, которые также отделяются от ткани яичника оболочкой, состоящей из соединительной ткани. Такие фолликулы называются первичными или преантральными.
Этап формирования вторичных фолликулов
Следующая стадия развития сводится к накоплению жидкости между фолликулярными клетками, формируются вторичные антральные фолликулы (от греческого «antrum» - пещера, полость). Постепенно увеличиваясь, фолликулы, наконец, достигают видимых размеров.
Как раз со стадии антральных фолликулов возможна их ультразвуковая визуализация, размер полости, заполненной фолликулярной жидкостью, должен составлять минимум 2 мм. Врач ультразвуковой диагностики увидит в структуре яичника анэхогенные включения.
Анэхогенность в буквальном смысле означает отсутствие эхосигнала (ультразвукового сигнала), а на мониторе ультразвукового сканера – черный цвет. Анэхогенные органы – жидкостьсодержащие: в норме мочевой пузырь, желчный, сосуды и интересующие нас фолликулы яичника.
Размер их будет зависеть от дня менструального цикла. Количество будет варьироваться от цикла к циклу.
При проведении фолликулометрии (подсчета и измерения фолликулов отдельно в каждом яичнике) врач ультразвуковой диагностики считает и описывает в основном антральные фолликулы, ну и, конечно, преовуляторный фолликул, если таковой имеется. Именно вторичные фолликулы диаметром 6 - 8 мм максимально продуцируют наверняка Вам известный антимюллеров гормон.
Возможно, Вы слышали и о поликистозе яичников? Да, антральные фолликулы до 9 мм в диаметре и будут в большом количестве «украшать» яичники при данном заболевании и, к сожалению, несмотря на то что их будет много, далее они останавливаются в своем развитии.
"Анэхогенное образование"
Но мы с Вами - здоровая девушка, к примеру, на 12 день цикла. И вот, выполняя УЗИ, доктор нам говорит следующее: «У Вас анэхогенное образование в правом яичнике диаметром 20 мм». На месте пациента можно испугаться, звучит-то как!
На самом деле нечего бояться, просто один из вторичных фолликулов дорос до третичного.
За весь репродуктивный период женщины таких «счастливчиков» - фолликулов, имеющих честь отдать свою яйцеклетку для возможной встречи со сперматозоидом, бывает всего 400 – 500 в лучшем случае.
Особо большой фолликул (третичный), достигающий 18 мм, как правило единственный в яичнике в конкретный момент времени, носит название «Граафов пузырек», названный так в честь своего первооткрывателя, голландского врача Ренье де Граафа.
Его же называют доминантным фолликулом – то есть самым большим из всего пула, стартовавшего в данном месячном цикле.
По достижении им 18 – 22 мм (в некоторых случаях и 28 мм) происходит овуляция – выход яйцеклетки из фолликула в брюшную полость, где ее захватит своими фимбриями маточная труба, и наша яйцеклетка отправится в свое увлекательное путешествие, о котором мы поговорим в другой раз.
Что же такое овуляция
Овуляция в норме – не механический процесс, это, скорее химия.
Яйцеклетка должна выйти, но фолликул при этом не должен «лопнуть», иначе как раз и произойдет апоплексия.
1. Под воздействием циклических гормональных влияний, происходящих ежемесячно, плотная соединительная ткань, являющаяся препятствием на пути яйцеклетки в брюшную полость, разволокняется, становится эластичной и растяжимой, фолликул выпячивает ее в сторону брюшной полости.
2. По достижении критического давления фолликулярной жидкости большая ее часть вместе с яйцеклеткой изливается в брюшную полость.
3. При этом происходит минимальная травматизация как стенки фолликула, так и оболочки яичника. Мельчайшие сосуды, если и повреждаются, легко тромбируются (закупориваются тромбоцитами – клетками крови, из которых формируется тромб – «пробка», закрывающая сосудистую брешь).
4. На месте проовулировавшего фолликула образуется «желтое тело», являющееся гормонально – активной структурой яичника, необходимой для поддержки беременности, в случае ее возникновения.
5. Размер «желтого тела» не превышает размеров фолликула до овуляции, а при ультразвуковом исследовании выглядит гипоэхогенным (пониженное отражение ультразвукового сигнала, на экране ультразвукового аппарата – серый цвет).
Подведем итог!
Все, что врач ультразвуковой диагностики нашел в яичнике размером до 3 см, и то, что исчезает при исследовании в следующем цикле, – фолликул или желтое тело, то есть абсолютная норма и «кистой» не является, лечения не требует.
Конечно, на начальных стадиях развития и патологические образования могут быть небольших размеров. Но они никогда не исчезнут при повторном ультразвуковом обследовании!
Если Вы дочитали этот скучный материал, при изложении которого студенты медицинских ВУЗов начинают позевывать, то Вы – большая умничка! Понять, что такое апоплексия, и обзавестись представлением о клинике и врачебной тактике при данном остром состоянии для Вас не составит сложностей.
Я очень постаралась упростить в действительности чрезвычайно сложные процессы, происходящие в яичниках женщины. Надеюсь, информация будет для Вас полезной, и когда в протоколе своего ультразвукового заключения (в графе «эхоструктура яичников») Вы увидите слова «анэхогенный», «гипоэхогенный» и размер менее 3 см, Вы со знанием дела скажете: «Замечательно, все так, как и должно быть!».
Источник: www.vsevrachizdes.ru/blog/follikulogenez
