В должности участкового врача и врача приемного отделения в Сибири, будь то город миллионник или 30 тысячник, я проработал 5 лет. Если у вас есть вопросы по здравоохранению/медицине (а почему меня не принимает врач без записи ? А почему очередь на обследования ? А почему очередь к узкому специалисту ? А почему мне на госуслуги пришло что я прошел диспансерищацию ? И т.д .), отвечу как есть без прекрас, дерзайте.
Helicobacter pylori — самая распространённая хроническая бактериальная инфекция у людей и самая частая причина развития:
➡️язвенной болезни
➡️хронического гастрита
➡️аденокарциномы (рака) желудка
➡️лимфомы, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка.
💬примерно от 40 до 60 процентов населения планеты в настоящее время или ранее были инфицированы H. pylori💬
Обнаружение:
⏺дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С.
⏺моноклональное определение антигена H. pylori в кале.
⏺при проведении ЭГДС может быть проведен быстрый уреазный тест (менее точен).
🔔Какие риски в кардиологии?
Некоторые данные подтверждают целесообразность обследования на H. pylori людей, которые длительно принимают низкие дозы аспирина или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), так как инфекция H. pylori повышает риск развития пептических осложнений и является фактором риска развития язвы и кровотечений у пациентов, принимающих низкие дозы аспирина или НПВП.
🔔Дефицит железа и H. pylori
H. pylori может вызывать дефицит железа и железодефицитную анемию, препятствуя всасыванию железа при приеме внутрь. Хотя эти данные более убедительны для детей, чем для взрослых.
🔔Тромбоцитопения и H. pylori
Существуют ограниченные данные о том, что эрадикация инфекции H. pylori улучшает количество тромбоцитов у некоторых взрослых пациентов с иммунной тромбоцитопенией.
При обнаружении H.pylori проводится ее эрадикация (уничтожение): назначаются антибиотики, ингибиторы протонной помпы, иногда препараты висмута.
💬Нужна ли специальная диета при наличии или после эрадикации H. pylori? 💬
Еда не вредит слизистой желудка, не царапает и не воспаляет её, поэтому диета не требуется.
🔹️НПВС - обезболивающие (например, мелоксикам, ибупрофен, диклофенак)
🔹️Глюкокортикостероиды (например, преднизолон, дексаметазон)
🔹Комбинированные оральные контрацептивы
🔹Назальные адреномиметики
(например, виброцил, полидекса)
🔹Иммуносупрессанты (например, циклоспорин)
Нужно ли лечить бактерии в моче, если ничего не беспокоит? Давайте по порядку ⭐️
Бессимптомная бактериурия - обнаружение бактерий в бактериологических исследованиях средней порции мочи (когда "высеивают" бактерии), но при этом отсутствуют симптомы цистита или пиелонефрита.
Любой ли титр (количество) бактерий надо лечить?
Если это Escherichia coli (самый частый возбудитель), Klebsiella spp. и Enterobacter spp., Proteus, то, чтобы выставить диагноз бессимптомной бактериурии, нужно выявить рост бактерий ≥10*5 КОЕ/мл. При этом анализ мочи надо сдать дважды и это должен быть один и тот же возбудитель! Исключением является стрептококк группы B ,он диагностируется путем выявления бактериурии ≥10*4 КОЕ/мл.
Нужно ли лечить и, что, более важно, кому?
Всего три категории пациентов имеют показания к лечению:
⭐️беременные
⭐️пациенты, которым предстоит урологическое вмешательство
⭐️пациенты, перенесшие трансплантацию почки.
⭐️Почему именно эти пациенты нуждаются в лечении?
Потому что в данном случае есть риски возникновения нежелательных последствий, к примеру, бессимптомная бактериурия может привести к инфекционным осложнениям (пиелонефрит), преждевременным родам, низкому весу новорождённого и т.д.
А что делать остальным?
Для большинства пациентов нет доказательств того, что лечение антибиотиками при бессимптомной бактериурии снижает частоту возникновения симптоматической инфекции или связанных с инфекцией неблагоприятных последствий. Даже существуют исследования в ходе которых не удалось выявить явных преимуществ лечения бессимптомной бактериурии у пациентов не из группы риска.
⭐️ Интересный факт: у большинства бессимптомная бактериурия уходит сама
5️⃣ Не стоит комбинировать клопидогрел и омепразол.
Клопидогрел — пролекарство, используется как антиагрегантый препарат (препятствует формированию тромбов). Он активируется ферментом CYP2C19. А вот Омепразол, напротив, ингибирует CYP2C19, что может снижать активность клопидогрела и увеличивать риск тромбозов.
✅Если ингибиторы протонной помпы показаны, то стоит предпочесть пантопразол, эзомепразол или рабепразол. Они меньше влияют на CYP2C19 и считаются безопаснее в сочетании с клопидогрелом, да и с другими кардиологическими препаратами в том числе.
ESC, ISH и NICE определяют ИДАГ как среднесуточное систолическое (верхнее) артериальное давление <130 мм рт.ст. и диастолическое (нижнее) ≥80 мм рт.ст. или среднее значение домашних измерений, где систолическое равное <135 мм рт. ст. и диастолическое ≥85 мм рт. ст.
Наши российские клинические рекомендации определяют ИДАГ как САД < 140 мм рт.ст. и ДАД ≥ 90 мм рт.ст.
Распространенность варьирует от 2,5 до 7,8% в общей популяции, чаще у молодых людей (около 30-39 лет), но снижается к 50-60 годам. После 70 лет случаи ИДАГ практически не регистрируются.
Кто предрасположен?
▫️более молодые мужчины
▫️люди с избыточной массой тела и абдоминальным ожирением
▫️курящие
▫️употребляющие избыточно алкоголь
▫️страдающие сахарным диабетом
Какой прогноз?
Ни для кого не секрет, что высокое систолическое артериальное давление значимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Исследования показывают, что систолическое давление и пульсовое давление (разница между САД и ДАД) в большей степени являются предикторами риска у пациентов в возрасте от 50-60 лет.
🧷В отношении изолированной диастолической гипертонии в долгосрочных исследованиях в AHA/ASA journalsдля пациентов моложе 50 лет уровень ДАД был наиболее сильным предиктором ИБС. Возраст от 50 до 59 лет был переходным периодом, когда все 3 показателя АД (САД, ДАД и пульсовое давление) были сопоставимыми предикторами, а начиная с 60-летнего возраста, ДАД было отрицательно связано с риском ИБС.
🧷В других исследованиях также подтвердили данные о том, что в возрасте до 50 лет диастолическое артериальное давление является лучшим предиктором смертности, чем систолическое.
Как действовать?
▫️Достоверных данных о благоприятных эффектах антигипертензивной терапии при ИДАГ в настоящее время нет.
▫️Всем пациентам с ИДАГ рекомендован периодический контроль АД и изменение образа жизни.
▫️У пациентов моложе 50 лет можно рассмотреть инициацию антигипертензивной терапии, особенно при высоком общем сердечно-сосудистом риске.
▫️ У пожилых пациентов с ИДАГ лечение чаще всего сводится к изменению образа жизни и тщательному наблюдению.
Глубокоуважаемые друзья, те, кто знаком с творчеством Лавкрафта, знают, что Ктулху в творчестве писателя олицетворяет собой экзистенциальный ужас и бессилие человека в борьбе с непостижимым и всемогущим неведомым.
Не скажу, что «комочек в горле» (по Нагло-сакски – «globus pharyngeus) – это весь Ктулху, но точно одно из его щупалец, периодически хлещущее в абсолютно рандомном порядке по всем специалистам в медицине, приводя паладинов Гиппократа в совершеннейший и беспросветный тупик.
Иногда присоски этого недуга обладают такой потрясающей силой, что утягивают за собой на дно медицинское одного жреца Асклепия за другим, где беззащитному и отчаявшемуся врачебному разуму внушаются крамольные мысли о назначении пациенту пирацетама.
Ктулху
Но я отвлекся.
Давайте вернемся к основной проблеме и проведем мысленный эксперимент.
Представьте, что вы проснулись утром и вдруг, как говорят классики, «на фоне полного благополучия» почувствовали, что вам стало трудно глотать и/или у вас появилось чувство помехи в горле – тот самый комочек. Эти ощущения в течение дня не исчезают и, подобно человеку, которому сказали, что он видит свой нос, вы постоянно концентрируете свое внимание на внезапно появившихся неприятностях.
Любой здравомыслящий человек в такой ситуации, конечно, решит обратиться за помощью к врачу. Но вот вопрос: к кому идти?
На этот запрос совершенно справедливо ответит любая поисковая система в интернете.
Первые в списке терапев и ЛОР
Таким образом, первыми паладинами Гиппократа, которые столкнутся с абсолютным злом в виде комочка в горле, с высокой долей вероятности окажутся либо терапевт, либо ЛОР.
В зависимости от услышанного на приеме и уровня святости глубины понимания проблемы врачом, вас направят на дообследование.
По причине того, что по современным представлениям объективных причин для наличия «комочка в горле» несколько (заболевания ЛОР-органов, щитовидной железы, пищевода, органов средостения, желудка), терапевт направит вас к ЛОРу, который, не обнаружив патологии, направит вас к гастроэнтерологу; гастроэнтеролог – к эндоскописту делать гастроскопию; эндоскопист – назад к гастроэнтерологу; тот – к эндокринологу; от эндокринолога – на УЗИ щитовидной железы; после чего пациента с высокой долей вероятности ждет посещение невролога – и так цепочка может продолжаться долго.
Жрецы Асклепия решают кто лечит комочек в горле
На каком-то этапе обследующий вас врач найдет в себе силы посмотреть бездне в глаза и констатирует, что объективных причин для наличия «комка в горле» у вас нет.
Но только вам это совершенно не помогло, а комок только усилился.
Здесь и кроется глубокий лавкрафтианский кошмар вашего состояния – кошмар, заставляющий вас думать, что врачи либо вам не верят, либо просто пытаются обмануть.
То, что хронический стресс, усталость, психоэмоциональный фон – это не результат, а причинакомка в горле, вам доказать теперь будет трудно.
А совет проработать ваше состояние с психотерапевтом может быть понят как попытка превратить вас в сумасшедшего.
На этом закончим наш мысленный эксперимент, но необходимо сделать оговорку: многие люди понимают, что причина «комочка в горле» – их эмоциональное состояние, а не органическая патология. Но не все.
Для того чтобы пост не казался слишком коротким,
проиллюстрирую его несколькими историями из своей жизни.
История 1.
Засыпая поздним вечером и обдумывая состояние одного не очень возрастного и очень нездорового пациента, я вдруг поймал себя на мысли, что чувствую, как глотаю слюну, и глотаю как-то… не полностью. Как будто мне что-то мешает, как будто это КОМОЧЕК В ГОРЛЕ.
Оценив прошедшие пару нервных месяцев и осознав в эту же секунду этиологию своего состояния, я принял волевое решение как можно скорее заснуть, для чего применил секретное оружие – новейшие клинические рекомендации по фтизиатрии.
На 3 странице я уже крепко спал, а на утро «комочек в горле» исчез.
Уверен, лавкрафтианское чудище не съело меня по двум причинам: понимание проблемы и сон.
История 2.
К сожалению, эту историю помню не только я, но и новостная лента.
В то время, в уже далеком 2017 году, я только-только перешел из послушников Асклепия в полноценные жрецы и работал торакальным хирургом + эндоскопистом в Мурманской областной больнице, а про «комочек в горле» знать не знал.
За несколько дней до того, как пациент сделал то, что сделал, он пришел к нам на отделение эндоскопии, где мои коллеги по настоятельной просьбе пациента выполнили ему ларингоскопию – осмотр гортани.
Жаловался пациент, конечно, на «комочек в горле», но запомнился он мне тем, что после выполненной ларингоскопии никак не убеждался в том, что никакой патологии в гортани нет, и просил посмотреть еще и посмотреть повнимательней.
В то, что в горле ничего нет, он не поверил, и вскоре пришел к другому врачу, что закончилось трагедией.
Но это, конечно, редкий казуистический случай.
Глубокоуважаемые друзья, желаю всем здоровья – и объективного, и субъективного. Не давайте стрессу себя съесть.
Что делать, если на амлодипин возникли отеки нижних конечностей?
1. Если принимали не оригинальный препарат, то можно попробовать заменить на оригинальный (норваск).
2. Снизить дозу (но помогает редко).
3. Заменить на другой препарат.
