Почему диагностика - это не выкачивание денег, а необходимая часть приёма врача?
Сразу скажу, я не о том, что на любой чих нужно делать МРТ всего животного и сдавать кровь на все показатели, какие только есть в бланке лаборатории. Нет. В хороших клиниках базовая диагностика обычно уже входит в стоимость приёма, потому что есть вещи абсолютно необходимые каждому животному конкретного вида.
Что бывает, если диагностикой пренебрегать и лечить то не знаю что.
На приём поступил кролик. В комментариях к записи указан наклон головы и потеря координации. Первая мысль: отит; сделать рентген головы (золотой стандарт - КТ, но это если согласятся везти), миринготомию, взять посев. Из терапии - промывать уши, давать противовоспалительные и препараты от головокружения. Докармливать и допаивать по необходимости. Дифференцировать необходимо от энцефалозооноза и новообразований головного мозга/внутреннего уха. На первый взгляд ничего сложного.
Люди заходят в кабинет. Кролик в тканевой переноске, но всё равно заметно, что потеря ориентации в пространстве сильно выражена. Начинаю собирать анамнез. Некастрированная самка, 8 лет.
ССВ: 6 дней назад кролик стал трясти головой и был более вялым, а на следующий день почти полностью отказался от еды и начал падать и крутиться. Обратились в клинику. Там “посмотрели уши”, ничего не обнаружили и сказали, что “это” не лечится и что нужно делать МРТ головы. Назначили преднизолон (синтетический глюкокортикостероид, гормональный препарат, имеющий противовоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное действие), фуросемид (мочегонное средство), системный антибиотик широкого спектра в слишком маленькой для кролика дозе и ещё пару препаратов сомнительной эффективности. Всем этим лечили животное 5 дней, делая уколы в клинике. В выданных на руках документах есть только назначения, но нет никаких данных о состоянии животного на приёме, динамике на лечении и даже веса.
Помимо самой болезни меня также интересует жизнь животного, условия содержания, кормление, предыдущие болезни и так далее. В данном случае были существенные огрехи в содержании: зерновой корм, большое количество овощей и фруктов в рационе, минеральный камень и ниппельная поилка. Ну и также клеточное содержание, что в случае животного с нарушениями координации даже нужно для минимизации рисков травматизации, но здоровому животному противопоказано.
Что же я увидела на приёме?
- выраженный наклон головы влево и нарушение координации. При потере опоры (руки, стенки переноски) кролик начинал падать и крутиться влево;
- выраженный отёк и гиперемию (покраснение) век левого глаза, слезотечение слева как следствие постоянной травматизации из-за наклона головы;
- кахексию. Владельцы не знали, что кроликов нужно докармливать, а в рекомендациях этого не было. Какая была потеря веса неизвестно, так как никаких записей о предыдущих взвешиваниях нет;
- тяжелую дегидратацию - около 12-15%. Пить полноценно сам в таком состоянии питомец не мог, допаивания ему не назначили, зато назначили мочегонное, которое забирало то небольшое количество влаги, которое поступало в организм;
- отсутствие реакции на пальпацию брюшной полости, хотя вообще-то в таком состоянии должна была быть болезненность;
- тяжелое, но без хрипов дыхание;
- выраженную гипотермию (35 градусов при норме 38,5-39,5). До этого владелица замечала, что питомец холоднее, чем обычно, но температуру ему не измеряли;
- воспаленные стенки наружных слуховых проходов с обеих сторон и большое количество гноя.
Мы пошли делать рентген, чтобы понять, во-первых, что происходит за барабанной перепонкой, а во-вторых, чтобы оценить состояние внутренних органов.
По рентгену было обнаружено изменение костной ткани среднего уха (утолщение), затенение просвета полости среднего уха и ⅓ наружнего слухового прохода, повышенное количество газа в слепом кишечнике, толстые стенки желудочно-кишечного тракта (энтероколит), крупные рентгено-контрастные структуры в лоханках почек (грубо говоря, камни в почках) и неравномерное увеличение тени рогов и тела матки.
План взять посев, назначит антибиотик и симптоматическую терапию и на этом пока что отстать от кролика пошел прахом. Мы взяли анализы крови, я долго расписывала всё, что с животным нужно делать, и объясняла это владельцам. По-хорошему, это пациент ОРИТа, но в городе нет ни одного даже простого стационара для кошек и собак, не то что ОРИТа, где смогли бы работать с кроликами, а везти куда-то владельцы не захотели.
К сожалению, счастливого конца не будет. Кролик умер этой же ночью. Но вот вопрос: можно было бы его спасти? Да, можно. И, главное, причиной его смерти стал скорее всего не отит, а те патологии, которые развились на фоне дефицита воды и пищи. Его лечили, видимо, от опухоли головного мозга. Можно ли как-то без МРТ понять, что дело не в опухоли? Ну, довольно сложно, но в данном случае можно было бы предположить, что дело в чем-то другом (хотя, блин, статистика говорит, что кролик с таким набором симптомов, конечно, может иметь ОГМ, но всё же в подавляющем большинстве случаев это отит, на втором месте - энцефалозооноз), если бы была изначально проведена адекватная диагностика состояния. И первое - грамотный осмотр ушей!
Когда владельцы сказали, что кролику осматривали уши и ничего патологического не обнаружили, я спросила, как именно осматривали.
“Просто глазами,” - ответила владелица.
Строение уха кролика. Картинка с сайта ветеринарной клиники "Котонай", СПб, Псков
Давайте посмотрим на строение уха кролика. Чтобы развился вестибулярный синдром при отите, должно быть поражено внутреннее ухо. Его никакими инструментами, доступными вот прям сейчас на приеме вообще не увидеть. Но! Монж увидеть барабанную перепонку и по её состоянию понять или хотя бы предположить, что происходит в среднем ухе (а начинается внутренний отит всё же обычно со среднего). Барабанная перепонка - это такая светло-голубая штука на картинке. Видите, как глубоко она находится? А знаете, сколько видно “просто глазами”? Максимум до границы вертикального и горизонтального каналов.
Собственно, при осмотре отоскопом (штука как на картинке ниже) я увидела, что весь горизонтальный канал заполнен гноем. После чего мы и пошли на рентген, чтобы посмотреть, что же там творится с костными структурами.
Один из видов отоскопов. Такими удобно ещё и рот осматривать (хотя без седации помимо резцов можно увидеть только по 2-3 зуба с каждой стороны). А для маленьких ушек крыс, хомяков и мышек использую детские отоскопы.
Это можно (и нужно) было увидеть на осмотре с использованием инструментальной диагностики. А если бы изначально не только провели отоскопию, но и рентген, то увидели бы и остальные изменения, взяли бы кровь, сделали УЗИ и, с учетом грамотно назначенной терапии, у кролика был бы шанс. Но получилось как получилось.
В данном случае врач не предлагал никакой диагностики, хотя владельцы были согласны. Но часто бывает, что владельцы отказываются от манипуляций, считая это выкачиванием денег (про ситуации, когда нет возможности по тем или иным причинам я сейчас не говорю). И, к сожалению, есть истории, когда действительно диагностика была проведена ради получения процента, но в случае с кроликами аускультация, отоскопия и осмотр ротовой полости с помощью того же отоскопа или аналогичного по действию инструмента (зеркало Килиана с подсветкой, например) должны ОБЯЗАТЕЛЬНО проводится на каждом приёме. Это не делается ради того, чтобы содрать побольше денег, это нужно, чтобы как можно раньше поймать самые распространенные у них заболевания.
Берегите себя и своих ушастых!
