«Высота, высота…»
Что на самом деле произошло с Airbus, севшим в кукурузное поле.

15 августа 2019 года Airbus A321 авиакомпании «Уральские авиалинии» должен был выполнить обычный рейс из Жуковского в Симферополь.

226 пассажиров, пять бортпроводников, два пилота.
Хорошая погода.
Исправный самолёт.
И всего через несколько минут после взлёта - кукурузное поле.

На первых кадрах после аварии всё выглядело почти как невероятная история спасения: огромный Airbus сел на брюхо среди трёхметровой кукурузы, не загорелся, большинство людей отделались относительно легко.

Пилотов вскоре назвали героями.
Но спустя несколько лет МАК опубликовал окончательный отчёт расследования.
И если прочитать его внимательно, история становится гораздо сложнее.
Потому что в ней одновременно присутствуют и невероятно тяжёлая аварийная ситуация, и целая цепочка ошибок экипажа.
Причём расследование прямо подчёркивает: его задача - не определить вину пилотов, а установить обстоятельства и предотвратить повторение подобных событий.

Давайте разберёмся, что же произошло на самом деле.

06:12. Обычный взлёт
Перед взлётом экипаж уже знал о птицах.
Более того - пилоты сами видели стаю.
Второй пилот рассказывал, что перед выруливанием на исполнительный старт они наблюдали примерно 30–40 птиц и некоторое время ждали, пока стая покинет полосу.
КВС также говорил, что видел птиц.
Но в объективных данных МАК обнаружил интересную деталь: от окончания выруливания до начала разбега прошло менее десяти секунд.
То есть птицы стали фактором, который экипаж явно заметил, но окончательного решения вроде «птиц много - взлёт откладываем» принято не было.

Диспетчер перед разрешением на взлёт тоже предупредил: «…отдельный перелёт птиц».

В начале разбега, примерно на 60 узлах, КВС снова обращает внимание на птиц.
Через несколько секунд, после доклада «100 knots», второй пилот эмоционально произносит фразу, которую МАК приводит в отчёте как показатель его состояния.

А затем: V1.
Точка, после которой по стандартной процедуре взлёт уже продолжают.
И буквально через несколько секунд самолёт отрывается.

06:13:44. Птицы
Самолёт находится всего в нескольких футах над землёй. И слева направо перед ним внезапно проходит большая стая чаек.
Удары.
Многочисленные хлопки.
Вибрация.
И почти одновременно начинают меняться параметры работы обоих двигателей.

Высота самолёта в этот момент - всего около 0,6–1,2 метра. Это уже не сценарий из тренажёра.
Левый двигатель получает тяжёлые повреждения.
Правый тоже повреждён.
И вот здесь появляется важнейшая деталь всей истории.

После столкновения суммарная тяга двух повреждённых двигателей оказалась примерно на 7% меньше тяги одного исправного двигателя на режиме FLEX 49, на котором выполнялся взлёт.
То есть самолёт оказался в состоянии, для которого обычная логика «один двигатель отказал - второй нас вывезет» уже не работала.

Но был один шанс
Именно здесь начинается самая неприятная часть расследования. При такой остаточной тяге самолёт не мог набирать высоту с выпущенным шасси.

Вообще. Моделирование МАК показало отрицательный градиент набора.

Если же шасси убрать, градиент становился положительным - примерно 1,65% на V2, а на V2+15 - около 2,05%. Это всё ещё меньше требуемых для сертификации 2,4%, но самолёт хотя бы мог продолжать набор.

Более того, при моделировании сценария, в котором экипаж сразу выполняет необходимые действия и убирает шасси, к моменту аварии самолёт мог находиться примерно на 600 ft над ВПП.
Но МАК отдельно подчёркивает: это не гарантировало безопасного исхода. Повреждённые двигатели могли изменить режим работы в любой момент.

И вот теперь начинается самое интересное.
Шасси.
После взлёта экипаж должен был сделать совершенно обычную вещь: Gear up.
Это настолько привычная операция, что выполняется практически автоматически.
Но команды КВС на уборку шасси не последовало.
Второй пилот заметил, что команда не была дана, но тоже не напомнил командиру.
Позже на вопрос комиссии он ответил предельно просто: «Основное внимание было сосредоточено на отказе и просто-напросто забыли».
Шасси оставались выпущенными практически до самого приземления.
И это была не мелочь.
При фактической тяге двигателей именно сопротивление от выпущенного шасси лишало самолёт возможности продолжать набор.

Но дело было не только в шасси
МАК обнаружил, что после столкновения экипаж фактически оказался в состоянии «туннельного восприятия».
Всё внимание сузилось до нескольких параметров.
Остальная картина полёта начала исчезать.
И это прекрасно видно по действиям.
По процедуре продолженного взлёта экипаж должен:

• убрать шасси;
• выдерживать скорость не ниже V2;
• использовать BETA TARGET;
• правильно работать рулём направления;
• следовать указаниям Flight Director;
• после стабилизации использовать автопилот.

В первые секунды после столкновения практически ничего из этого в полном объёме не выполнялось.
МАК прямо характеризует действия экипажа как дезорганизованные, непоследовательные и хаотичные, связанные с частичной потерей работоспособности в психологическом плане.

06:13:59
КВС включает автопилот.
Казалось бы - наконец самолёт начинает помогать экипажу.
Но есть проблема.
Перед включением автопилота усилия на педалях не были сняты триммированием.
В результате примерно через шесть секунд автопилот отключается.
Причём не из-за отказа системы.
Он отключился потому, что положение педалей существенно отличалось от балансировочного.

На приборной панели появляется: AUTO FLT AP OFF.
И самолёт снова остаётся полностью на ручном управлении.

А теперь представьте кабину. Самолёт находится на высоте около 300 футов, скорость начинает падать, один двигатель почти не выдаёт тяги, второй повреждён.
На ECAM появляется целый набор сообщений.
Одно из них - ENG 1 REVERSE UNLOCKED.
Это сообщение оказалось особенно важным.
Потому что реального выхода реверса в полёте не было. Попадание птицы повредило один из датчиков положения створок, из-за чего система получила ложный сигнал об их положении.
То есть экипаж получает ещё одну проблему, которой фактически нет.

КВС: «ECAM action».
Второй пилот начинает читать: «Engine one reverse unlocked, thrust levers one idle».
Затем: «Confirm thrust?»
КВС: «Check».
Но левый РУД остаётся там же.
Он не переводится на малый газ.
И к этому моменту на экране уже накапливается несколько сообщений, которые экипаж не успевает нормально обработать.

А потом самолёт начинает падать.
06:14:10.
Срабатывает: DON’T SINK - «Не снижаться».
КВС реагирует - самолёт временно прекращает снижение.
Через несколько секунд предупреждение появляется снова. Теперь КВС увеличивает тягу до TOGA.
И вот здесь происходит ещё одна очень неприятная вещь. Повреждённый правый двигатель начинает работать крайне неустойчиво. Срыв потока в компрессоре. Характерные хлопки. Потеря эффективности.

МАК отмечает, что быстрое перемещение РУД на TOGA - менее чем за секунду - могло способствовать возникновению срыва потока в повреждённом правом двигателе. При этом важно: это не означает, что именно действие пилота «сломало двигатель». Он уже был серьёзно повреждён птицами.

06:14:29
КВС: «Autopilot off. Watch speed».
«Автопилот отключён. Контролируй скорость».
Ответа второго пилота нет.
Диспетчер сам выходит на связь.
И только теперь КВС докладывает: «PAN-PAN, PAN-PAN, PAN-PAN… One engine failure» - отказ одного двигателя.
КВС поручает второму пилоту запросить возврат на аэродром.
Второй пилот запрашивает посадку обратным курсом.
Диспетчер разрешает.

06:15:00.
Разрешение получено, но разворот не начинается.
Самолёт находится примерно на высоте 240 футов, а скорость уже около 150 узлов и продолжает падать.

И здесь возникает одна из самых важных деталей отчёта. Выполнить разворот и вернуться на аэродром в этот момент было уже практически невозможно.

Но КВС продолжал рассматривать именно этот вариант. Самолёт уже фактически летел к земле.

06:14:58.
Второй пилот наконец делает единственный за всё развитие аварийной ситуации существенный callout:
«Высота, высота».
Но это происходит тогда, когда ситуация уже практически необратима.
МАК отмечает, что второй пилот находился в выраженном состоянии растерянности.
На записи CVR остаются:
«Так…»
«Эм…»
«Так…»
И другие признаки растерянности.
Комиссия пришла к выводу, что в качестве контролирующего пилота он со своими обязанностями не справился.
Но одновременно комиссия не обнаружила признаков того, что он полностью «выпал» из управления: его непроизвольные воздействия на боковую ручку были небольшими и пилотированию КВС не мешали.

Это очень важное различие. Не «пилот ничего не делал». А пилот оказался психологически перегружен и перестал нормально выполнять функцию второго пилота.

180 футов
Срабатывает защита по углу атаки.
Скорость - около 144 узлов.
Высота - около 200 футов.
Самолёт уже снижается.

А затем: «TERRAIN AHEAD. PULL UP».
«Впереди земля. Тяни вверх».
До земли остаются считанные секунды.

На высоте около 120 футов начинается уборка шасси.
Только теперь команды второго пилота на это не было. КВС сам замечает, что шасси выпущены, и убирает их.

На высоте около 90 футов КВС полностью берёт боковую ручку на себя. Система ALPHA PROTECTION работает штатно и не позволяет самолёту уйти в обычное сваливание.

06:15:05
Перед самолётом - кукурузное поле. Высота кукурузы - около трёх метров.
Самолёт касается земли сначала правой мотогондолой. Затем фюзеляжем. Потом левой мотогондолой.
Он продолжает скользить по земле.
А примерно в 160 метрах впереди находится ров с водой глубиной около полутора метров. Ещё одна потенциальная катастрофа, которой удалось избежать.

Самолёт останавливается, пожара нет, начинается эвакуация. Людей выводят через все восемь выходов.
В результате 27 пассажиров и один член экипажа получают травмы различной степени тяжести.
Погибших нет.

Так кто же всё-таки спас самолёт?
И вот здесь начинается самая неудобная часть этой истории. Потому что простой ответ: «Пилоты героически посадили самолёт» - не описывает всю картину. Но и: «Пилоты всё сделали неправильно» - тоже неправда.

МАК установил, что непосредственным исходным событием стало столкновение со стаей крупных чаек, которое привело к механическому повреждению обоих двигателей и резкому падению располагаемой тяги. Причём ситуация с точки зрения тяги вышла за пределы условий, которые самолёт должен был выдерживать при сертификации.
То есть экипаж действительно оказался в крайне тяжёлой и во многом уникальной ситуации.
Но одновременно расследование установило:
• шасси не убрали;
• скорость не выдерживалась;
• BETA TARGET не центрировался должным образом;
• усилия на педалях не были затриммированы;
• автопилот был подключён с ошибкой и отключился;
• ECAM-процедуры не были нормально завершены;
• второй пилот не обеспечивал полноценный контроль параметров;
• КВС продолжал рассматривать возврат тогда, когда разворот уже практически был невозможен;
• а затем экипаж оказался в состоянии выраженного психологического сужения восприятия.

И самое интересное - тренажёр тут ни при чём
После расследования можно было бы сказать: «Ну всё понятно. Пилоты были плохо подготовлены».
Но и этого отчёт не подтверждает.
КВС регулярно тренировался по продолженному взлёту. В мае 2019 года прошёл квалификационную проверку. Отказ двигателя после V1, полёт без одного/двух двигателей, работа без автопилота, предупреждения EGPWS, аварийная эвакуация - всё это входило в подготовку.
Проверку он прошёл успешно.
Инструкторы отмечали хорошие навыки ручного пилотирования и CRM.
То есть перед нами не история про пилота, который «не знал, что делать».
Он знал. Второй пилот тоже знал.
Но знать процедуру на тренажёре и выполнить её в реальности, когда через несколько секунд после отрыва тебе в самолёт прилетает стая крупных птиц, два двигателя начинают работать ненормально, появляется вибрация, срабатывает несколько предупреждений, а под тобой 226 человек - это совершенно разные вещи.

И второй пилот сам описал это одним словом: «Туннель».

А теперь - про Героев
В первые дни после аварии общество увидело одну картину. Самолёт разбит. Люди живы. Пилоты посадили A321 в поле.
И государство наградило КВС и второго пилота званиями Героев Российской Федерации.
С точки зрения информации, которой общество располагало в тот момент, такое решение было вполне понятно. Но окончательный отчёт МАК появился уже после детального исследования бортовых самописцев, двигателей, действий экипажа, переговоров, психологических факторов и математического моделирования. И эта картина оказалась намного сложнее.
Да, пилоты совершили ошибки. Это прямо отражено в расследовании.
Да, часть этих ошибок повлияла на развитие ситуации.
Но также верно и другое: они оказались в аварии, которая сама по себе была крайне тяжёлой и вышла за пределы расчётных условий по располагаемой тяге. И в финале они всё-таки посадили тяжело повреждённый самолёт вне аэродрома без пожара и массовой гибели людей.

Поэтому вопрос «заслужили ли они звания?» на самом деле не имеет такого простого ответа, как кажется. И, наверное, именно поэтому задним числом лишать наград было бы ещё более странным решением.

Героизация - это одно. Расследование - другое.

Авиационная безопасность вообще начинается там, где мы способны одновременно сказать: «Да, они спасли людей».
И: «Да, они допустили ошибки, которые необходимо изучить». Без попытки превратить одну из этих фраз в отрицание другой.

Главный вывод!
Эта история не про кукурузу. И даже не совсем про птиц. Она про то, насколько хрупкой может оказаться грань между нормальным полётом и катастрофой.
Стая птиц стала первым звеном.
Повреждение двух двигателей - вторым.
Ложное сообщение ECAM - третьим.
Психологический всплеск - четвёртым.
Пропущенное шасси.
Потеря скорости.
Отключившийся автопилот.
Нарушение CRM.
Попытка вернуться.
И только потом - кукурузное поле.

Каждое отдельное звено ещё не обязательно означало бы катастрофу, но вместе они сложились в цепь. И именно поэтому расследования авиационных происшествий нужны не для того, чтобы найти одного виноватого и поставить на нём крест.

Они нужны, чтобы понять: в каком месте этой цепи можно было поставить барьер - и сделать так, чтобы в следующий раз она оборвалась раньше.

И показательно, что после расследования Airbus изменил рекомендации по продолженному взлёту, работе с автопилотом и использованию TOGA, а на аэродроме Раменское усилили орнитологический контроль. Потому что в авиации лучший финал расследования - это не найденный виноватый.

Лучший финал - когда следующая такая история заканчивается не на кукурузном поле, а на полосе после безопасной посадки с отсутствием пострадавших.

Взято со страницы пилота:
https://vk.ru/wall-223508856_2632