Forensy

...На вызове Сомов будто включал скрытую внутри лампочку. Как бы ни были взволнованы или раздражены родственники, появление громадного врача со спокойным лицом, уверенными движениями и голосом диктора центрального телевидения рассеивало любой негатив. Таня тоже ощутила эту ауру уверенности и спокойствия.

– Ну, – сказал Виктор Васильевич, осматривая неприбранную комнату. – Кто мне поведает, что произошло?

Он раскрыл ящик и первым делом натянул голубые латексные перчатки. Повернул голову к Тане:

– Заполни пока карту, потом померь давление.

На диване лежал мужчина по виду лет пятидесяти, довольно упитанный и совершенно непохожий на женщину восьмидесяти трех лет (как было указано в карте вызова). Таня нашла старушку на кухне и выяснила, что вызывала-то она «03» сыну, а назвала свои данные.

– Я встать не могу, – хрипло сказал лежащий на диване. – Все плывет. Хотел на дачу ехать, проснулся вот… Мама! – громко сказал он. – Мама! Дай докторам на что сесть.

Старушка принесла две табуретки. Сомов и Таня присели.

– Ну, не можете встать, и не надо, – согласился старший врач. – Осмотрим лежа. Поднимите руки и ноги повыше.

Он откинул одеяло, и мужчина послушно поднял конечности.

– Держите, сколько сможете. Пока силы есть или пока я не скажу опустить.

Сомов наблюдал, как левые рука и нога медленно опускались, тогда как правые конечности мужчина держал уверенно.

– Чудесно, – сказал врач, а Таня уловила в голосе интонации доктора Ливси из мультика «Остров сокровищ», – теперь оскальте зубы. Замечательно, – добавил он, увидев кривую ухмылку, – теперь высуньте язык как можно дальше. Прелестненько, – оценил он красную загогулину языка, прижавшуюся к правой щеке.

Потом Сомов посмотрел в зрачки больного, попросил глазами следить за пальцем и поводил им вправо-влево.

– М-да, – резюмировал он осмотр. – Анечка, радость моя, померяй ему давление и пульс, а я пока наберу полезные лекарства.

Сомов любил использовать такие малоосмысленные сочетания вроде «полезных лекарств» или «страждущих больных».

– Виктор Васильевич, я – Таня, – поправила стажерка старшего врача.

– Хорошо, – согласился тот, – однако от этого ты не перестала быть «моей радостью».

Он набирал шприцы.

– Ну, что там?

– Сто шестьдесят на сто, пульс – шестьдесят шесть.

– Это многоватенько… Что ж вы так, батенька? Давление давно повышается?

– А я его мерил? – хрипло ответил мужчина. – Ребята, тошнит – не могу, сделайте что-нибудь.

– Танюш, ты сделаешь? Надо – в венку.

– Катетер будем ставить?

Таня решительно полезла в ящик за перчатками.

– Ну, если тебе хочется – поставь, – не стал спорить Сомов. – Ты умеешь?

Таня гордо кивнула. Однажды Ерофеев пожертвовал свои толстенные вены и заставил ее перепортить несколько катетеров, но научиться «ставить вену» а главное, избавил от страха перед этой манипуляцией.

Катетер она поставила с первой попытки, не замечая текущего по лбу пота.

– Готово! Можно вводить.

– Вот, держи.

Сомов на живот мужчины положил набранные шприцы.

– Вводишь церукал… Не спеши, тут немного, потом мексидол, дальше эуфиллин, а «на закуску» – медленно-медленно – магнезию. А как закончишь его «жарить на медленном огне», вот еще и лазикс.

Сомов разогнулся и позвал громко:

– Мамаша!

Явилась старушка.

– Баночку литровую приготовьте, пожалуйста.

– Это для чего? – осведомилась она.

– Сыночек ваш сейчас много писать будет, а в туалет мы его не пустим. Вот в баночку и помочится. Танюш, катетер закроешь, и померяй опять давление и пульс.

– Сто тридцать на шестьдесят! – радостно сообщила стажерка.

– Голова прошла, – доложил мужчина, – муть в глазах исчезла. Эй! Да я в порядке! Чудеса!

Он откинул одеяло и решил сесть на кровати.

– Ой! Ой! – сказал Сомов, бросившись к больному. – Не спешите! Давайте пока полежим!

Таня отошла и уступила свое место врачу.

– Так, повторим осмотр. Лежим на спине, руки и ноги вверх! Держим, сколько сможете.

На этот раз левые рука и нога не опускались.

– Изумительно, – заключил Сомов. – Улыбнулись, язык вперед…

Ровный оскал и прямой язык убедили старшего врача, что неприятные симптомы прошли.

– Теперь сесть можно?

Мужчина очень хотел подняться.

– Сесть? Можно. Только осторожно. Ножки спускаем и сидим. Посмотрите на меня.

Сомов изучал зрачки.

– Чудесно, нистагм ушел. Так. Теперь глаза закройте, руки – вперед и подержите.

Мужчина выполнил приказ. Левая рука чуть дрожала.

– Ага, теперь руки расставьте и указательным пальцем правой руки попадите в кончик носа.

Мужчина уверенно попал пальцем в нос.

– А теперь левой.

На этот раз палец уперся в щеку.

– Ага! – сказал Сомов. – Ну, понятно. А что вы вчера ели?

– Я вчера ел, – сказал мужчина.

– Не сомневаюсь, – произнес Сомов, – на голодающего вы не похожи. Так что же вы ели вчера? На обед? На ужин?

– Ну… я это заказал… Там варили, жарили… потом принесли. Я ел!

Сомов уставился на мужчину.

– Так, мужчина, что это?

Он показал обнаруженную на столе вилку, которой раньше пользовался для определения рефлексов.

– Чтобы есть, – сказал мужчина, – как обычно.

– Называется это как?

– Ну как называется… – Больной задумался. – Я же знал… Это такая железная штука, чтобы на нее накалывать мясо и класть в рот. Вот эта штука.

– Одним словом – штука?

Сомов не улыбался. Таня встревожилась. С мужчиной явно было что-то не то.

– Ну да.

Сомов подошел и показал на табурет.

– А это как называется?

– Это? Деревянная штука для того, чтобы сидеть.

– Я не спрашиваю, для чего она. Как она называется?

– Штука, – уверенно сказал мужчина. – Я хорошо себя чувствую. Мне надо ехать, это… чтобы собирать там…

Сомов повернулся к старушке.

– Ехать надо, только вот в другое место. Мамаша, соберите ему спортивный костюм, чтобы носить, зубную щетку, чтобы зубы чистить, и трусы, чтобы было на смену, еще тапочки и майку. В больницу поедем.

– Зачем? – спросил больной. – Голова не кружится. Не тошнит.

Сомов усмехнулся.

– Хоть голову называете правильно. У вас, дорогой мой, инсульт. Понимаете? А, да, вы же названия не помните. В общем, парализовало вас. Мы немного полечили, но полностью мозг в норму не пришел. Это понятно? Вы забыли названия предметов. Это вот – вилка, а это – табурет, а вот это – банка, а совсем не штука, в которую наливают… Впрочем, налить ничего не хочется? Мочу, например?

– Хочу.

Больной рассматривал банку, которую перед ним держала Таня. Он, не вставая, наполнил посудину.

– А можно не ехать в больницу?

Старушка тоже с надеждой подскочила к Сомову, но только молча смотрела.

– Когда Гиппократа спросили, можно ли есть волчьи ягоды, он ответил: «Можно, только отравитесь!» Можно не ехать, только тогда парализует окончательно, а сейчас есть шанс выкарабкаться и вспомнить названия предметов, а не только их назначение, – спокойно, немного иронично объяснял Сомов. – Голубчик, инсульт – это когда в голове у вас кровь не питает некоторые участки мозга из-за тромба или сужения, и то, что после лекарств вам стало легче, дает надежду на восстановление функций, если старательно и правильно лечить. А делать это можно только в специальном отделении. Такая вот штука.

Госпитализация прошла не без приключений. Долго убеждали мужчину лежать на волокуше. Потом он хотел непременно сидеть на носилках, и водитель не соглашался ехать, пока тот не ляжет. В приемном невролог от восторга чуть не прыгал – довольно редкий случай, будет чем порадовать студентов. Потом водитель Володя, уже по пути из больницы, ворчал:

– На хрен было этого кабана тащить, спину рвать? Сам бы отлично дошел до машины.

Сомов повернулся к Тане.

– Ты тоже так думаешь?

– Нет, – покачала она головкой. – Я думаю, почему его парализовало во сне? Ведь получается, что он уже проснулся с инсультом? А если бы он был один дома?

Ее передернуло.

– Жуть! Так вот лежишь, встать не можешь… и некого позвать на помощь. Он же мог умереть!

– Так обычно и бывает. Тебе объяснить?

Таня улыбнулась и кивнула.

– Ну, давай по порядку. Дядька, как сказал весьма метко наш водитель, – кабан. Избыточного веса в нем килограммов тридцать. Как он нам попытался объяснить, вчера он заказал, а ему варили и жарили… то есть он съел первое и второе. Не могу утверждать, но полагаю, что ему еще наливали и он пил… хотя сейчас алкоголем не пахло. Дядька явно не дурак поесть и выпить, свининку любит… Давление у него скачет, но он на это внимания не обращал. Думаю, он и солонинку уважает, и пивко с воблой или чипсами. Так что в группе риска по гипертонической болезни и, вот как мы видели, по инсульту. За ночь все его жирненько-солененькое всосалось в кровь, отчего та загустела, соль притянула воду, и давление подскочило, да еще и почки отреагировали на вязкую кровь – подбросили ренин[55], поэтому сто шестьдесят на сто с утра. Так?

Таня опять кивнула, как китайский болванчик.

– Надо полагать, в правом полушарии у него уже имелись проблемы с кровообращением, но до поры себя не проявляли. И вот утречком он пытается встать, чтобы ехать на дачу. Но не тут-то было. Пока лежал, крови более-менее хватало мозгу, а как встал, так сразу и стало не хватать. Мышцы заработали, положение тела изменилось. Развилась острая ишемия в правом полушарии, а судя по тому, что он не мог подняться и его тошнило, задеты были область ствола и мозжечок. Что первым делом происходит при ишемии?

– Отек, – коротко ответила Таня.

– Правильно. Вся его вестибулярная симптоматика была вызвана не столько ишемией, сколько окружающим ее отеком. Причем отек этот, вероятнее всего, затронул височную зону или затылочную, около мозжечка. И как только мы начали его лечить: снизили давление, расширили сосуды, наладили питание в мозге, а мочегонными активно убрали лишнюю водичку, – так ему сразу полегчало. Но!

Сомов поднял вверх указательный палец, а Таня внимательно на него посмотрела, будто на пальце было что-то очень важное.

– Кое-какие структуры в мозге, вероятно в коре, за то время, что развивалась ишемия, все-таки погибли или отключились. Именно те, где хранилась память названий предметов. Теперь ключевой вопрос нашего Володи: «Зачем мы его несли на волокуше и почему я не дал ему идти своими собственными ногами?» Это не тавтология, Таня, это чтоб наш водитель понимал, что если человека накрыл инсульт при попытке сесть в кровати, то при попытке пешком дойти до машины он его, с огромной долей вероятности, накрыл бы снова. И мы привезли бы в больницу не сохранного дядьку со «штукой» в голове, а «растение» на искусственном дыхании со стволовым инсультом. Ясно? Тебе все понятно с осмотром?

Таня снова кивнула.

– Да, вы его не стали ставить в позу Ромберга – он все равно не встал бы. Поэтому координацию проверяли лежа. А почему все симптомы стволового поражения не стали смотреть? На ногах? Не нужно? Или что?

Она постеснялась сказать: «Поленились, Виктор Васильевич?»

Сомов объяснил:

– Некоторые признаки поражения ствола я увидел: угол рта, глаза, которые дергались при движении, нистагм, язык отклонялся вправо. Для определения диагноза этого достаточно. Если б возникли сомнения, я полез бы к пяткам и смотрел симптомы Бабинского, Кернига с Брудзинским… тыкал бы его иголкой и «щекотал живот» вилкой, но в целом на нашем этапе было ясно, что случилось. Ты, если наткнешься, смотри все, что вспомнишь. А почему?

Таня пожала плечиками. Это было непонятно. Почему Сомову можно было не смотреть все симптомы, а ей надо все?

– Во-первых, ты ведь сама не повезешь в больницу, бригаду вызовешь?

Таня согласилась.

– А когда приедут спецы, ты им доложишь все, что увидела, что сделала и что изменилось. Поэтому чем точнее и правильнее ты все сделаешь, тем уважительнее отнесутся к тебе как к медработнику и к поставленному тобой диагнозу. Любая динамика в поведении и симптомах имеет значение для прогноза. Так что «голова, конечно, предмет темный», но изучению подлежит.

И тогда Таня задала вопрос, который ей не давал покоя с самого начала осмотра парализованного дядьки:

– Виктор Васильевич, а почему вы у него рефлексы проверяли вилкой, а не молоточком?

Старший врач чуть порозовел и смущенно сказал:

– Ты понимаешь, его кто-то спер…

Андрей Звонков: Пока едет скорая. Рассказы, которые могут спасти вашу жизнь.

Предполагается, что это кухонное приспособление. Для чего оно?

Пикабу познавательный! Сегодня мы поговорим о веществах, от которых зависит ваше настроение, сон, способность мыслить, запоминать, а также узнаем, почему нам хочется бухать и плакать.

Нейротрансмиттеры – это виды гормонов в головном мозге, передающие информацию от одного нейрона другому. Они синтезируются аминокислотами. Нейротрансмиттеры управляют главными функциями организма, включая движение, эмоциональные реакции и физическую способность ощущать удовольствие и боль. Наиболее известными нейротрансмиттерами, влияющими на регуляцию настроения, являются серотонин, норадреналин, дофамин, ацетилхолин и ГАМК.

Нейротрансмиттеры оказывают следующее действие на психическое здоровье:

· влияют на настроение и мыслительный процесс;

· управляют способностью концентрироваться и запоминать;

· управляют центром аппетита в головном мозге;

· регулируют сон.

Нейротрансмиттеры можно приблизительно разделить на две категории - возбуждающие и тормозящие. Некоторые нейротрансмиттеры могут осуществлять обе эти функции. Возбуждающие нейротрансмиттеры можно рассматривать как "включатели" нервной системы, увеличивающее вероятность передачи возбуждающего сигнала. Они действуют подобно педали акселератора автомобиля, нажатие на которую увеличивает число оборотов двигателя. Возбуждающие медиаторы управляют самыми основными функциями организма, в том числе: процессами мышления, реакцией борьбы или бегства, моторными движениями и высшим мышлением. Физиологически возбуждающие нейротрансмиттеры действуют как естественные стимуляторы организма, в целом повышающие живость, активность и энергичность. Если бы не действовала тормозящая система, действующая в обратном направлении, это могло бы привести к потере управления организмом.

Тормозящие нейротрансмиттеры являются "выключателями" нервной системы, уменьшая вероятность передачи возбуждающего сигнала. В головном мозге возбуждение должно быть в равновесии с торможением. Слишком большое возбуждение приводит к беспокойству, раздражительности, бессоннице и даже припадкам. Тормозящие нейротрансмиттеры регулируют активность возбуждающих нейротрансмиттеров, действуя подобно тормозам автомобиля. Тормозящая система замедляет процессы. Физиологически тормозящие нейротрансмиттеры выполняют роль естественных транквилизаторов организма, вызывая сонливость, способствуя спокойствию и уменьшая агрессивность.

Возбуждающие нейротрансмиттеры

1. Допамин может действовать как возбуждающий, так и тормозящий нейротрансмиттер. В головном мозге он действует как нейротрансмиттер, ответственный за хорошее настроение. Он является частью системы поощрения головного мозга и вызывает чувства удовлетворения или удовольствия, когда мы делаем то, что нам нравится, например, едим или занимаемся сексом. Такие наркотические вещества как кокаин, никотин, опиаты, героин и алкоголь увеличивают уровень допамина.  По этой причине многие исследователи считают, что за склонностью некоторых людей к курению, употреблению наркотиков и алкоголя, неразборчивости в выборе сексуальных партнеров, увлечению азартными играми и перееданию стоит дефицит допамина в головном мозге.

Допамин выполняет самые разнообразные функции, влияющие на память, управление моторными процессами и удовольствие. Благодаря ему, мы можем проявлять живость, быть мотивированными и чувствовать себя удовлетворенными. Допамин ассоциируется с состояниями позитивного стресса, такими как влюбленность, выполнение физических упражнений, слушание музыки и секс.

Повышенный уровень допамина в фронтальном сегменте головного мозга приводит к непоследовательным и прерывающимся мыслительным процессам, характерным для шизофрении. Если окружающая среда вызывает гиперстимуляцию, излишне высокий уровень допамина приводит к возбуждению и повышенной энергичности, которые затем меняются на подозрительность и паранойю.Слишком низкий уровень допамина в моторных областях головного мозга вызывает болезнь Паркинсона, приводящую к неконтролируемой мышечной дрожи. Снижение уровня допамина в областях мозга, отвечающих за процессы мышления, связано с когнитивными проблемами (плохая память и недостаточная способность к обучению), недостаточной концентрацией, трудностями при инициализации или завершении различных заданий, недостаточной способностью концентрироваться на выполнении заданий и разговоре с собеседником, отсутствием энергичности, мотивации, неспособностью радоваться жизни, вредными привычками и желаниями, навязчивыми состояниями, отсутствием получения удовольствия от деятельности, которая ранее была приятной, а также с замедленными моторными движениями.

После синтеза допамин может последовательно преобразовываться в другие нейротрансмиттеры головного мозга - норадреналин и адреналин.

2. Адреналин образуется из норадреналина и выделяется вместе с норадреналином при реакции на страх или гнев. Эта реакция, известная как "реакция бегства или борьбы", готовит организм к напряженной деятельности. Адреналин регулирует внимательность, возбуждение, когнитивные процессы, сексуальное возбуждение и концентрацию процессов мышления. Он также отвечает за регулирование метаболизма. В медицине адреналин используется как стимулятор при остановке сердца, средство для сужения сосудов при шоке, противоспазматического и бронхорасширяющего средства при бронхиальной астме и анафилаксии.

Слишком высокий уровень адреналина приводит к беспокойству, чувству страха, проблемам со сном, острому стрессу и синдрому дефицита внимания с гиперактивностью. Излишнее количество адреналина также может вызывать раздражительность, бессонницу, повышение кровяного давления и увеличение частоты пульса.

Низкий уровень адреналина, помимо прочего, способствует увеличению веса, утомляемости, плохой концентрации внимания и пониженному сексуальному возбуждению.

Стресс способствует истощению запасов адреналина в организме, а физическая нагрузка способствует их увеличению.

3. Гистамин наиболее известен из-за своей роли при аллергических реакциях. Он также играет роль при передаче нервных импульсов и может влиять на эмоции и поведение человека. Гистамин помогает управлять циклом сна и пробуждения и способствует высвобождению адреналина и норадреналина.

Высокий уровень гистамина был связан с навязчивыми маниакальными состояниями, депрессией и головными болями.

Низкий уровень гистамина может способствовать развитию паранойи, низкому либидо, утомляемости, чувствительности к лекарственным средствам.

4. Глютамат является важным возбуждающим нейротрансмиттером, связанным с процессами обучения и памятью. Также считается, что он ассоциируется с болезнью Альцгеймера Была установлено, что глютамат играет роль при эпилептических припадках. Он также является одним из главных пищевых компонентов, который создает вкус. Глютамат находится во всех видах пищи, содержащих белки, таких как сыр, молоко, грибы, мясо, рыба и многие овощи.

Избыточное количество глютамата является токсичным для нейронов и вызывает развитие таких неврологических расстройств, как боковой амиотрофический склероз, болезнь Хантингтона, периферические невропатии, хроническая боль, шизофрения, инсульт и болезнь Паркинсона.

Недостаточное количество глютамата может играть роль в ухудшении памяти и способности к обучению.

5. Ацетилхолин

Выброс ацетилхолина может оказывать возбуждающее или тормозящее действие в зависимости от вида ткани и природы рецептора, с которым он взаимодействует. Ацетилхолин играет много различных ролей в нервной системе. Его основным действием является стимуляция скелетной мышечной системы. Именно этот нейротрансмиттер вызывает сознательное сокращение или расслабление мышц.

В головном мозге ацетилхолин влияет на память и способность к обучению. Он также находится в гиппокампе и в префронтальной коре головного мозга. Гиппокамп отвечает за запоминание и поиск запомненной информации. Болезнь Альцгеймера связана с отсутствием ацетилхолина в определенных областях головного мозга.

Тормозящие нейротрансмиттеры

1. Допамин

2. Ацетилхолин

3.ГАМК  - сокращенное название гамма-аминомасляной кислоты. ГАМК является важным тормозящим нейротрансмиттером центральной нервной системы, играющим значительную роль в регулировке страха и беспокойства и уменьшении влияния стресса. ГАМК оказывает успокаивающее действие на головной мозг и помогает мозгу отфильтровывать "посторонний шум". Она улучшает концентрацию внимания и успокаивает нервы. ГАМК исполняет роль тормоза возбуждающих нейротрансмиттеров, которые могут вызывать страх и беспокойство при излишней стимуляции. Она регулирует действие норадреналина, адреналина, допамина и серотонина, а также является важным модулятором настроения. Первичной функцией ГАМК является предотвращение излишней стимуляции.

Излишнее количество ГАМК приводит к излишнему расслаблению и успокоению – до такого уровня, когда это негативно влияет на нормальные реакции.

Недостаточное количество ГАМК приводит к излишней стимуляции головного мозга. Люди с недостатком ГАМК склонны к неврозам и могут быть склонны к алкоголизму. Низкий уровень ГАМК также связан с биполярным расстройством, манией, недостаточным контролем над побуждениями, эпилепсией и припадками. Поскольку надлежащее функционирование ГАМК является необходимым для способствования расслаблению, анальгезии и сну, дисфункция системы ГАМК связана с патофизиологией нескольких нервно-психиатрических расстройств, таких как психоз страха и депрессия.

4. Серотонин является тормозящим нейротрансмиттером, участвующим в регуляции настроения, чувства тревоги, либидо, навязчивости, головных болей, температуры тела, расстройств аппетита, социальных расстройств, фобий, сна, памяти и процессов обучения, сердечно-сосудистой функции, сокращения мышц, а также эндокринной регуляции. Однако, обычно серотонин оказывает различное действие.

Серотонин играет большую роль в регуляции сна и настроения. Соответствующее количество циркулирующего серотонина способствуют расслаблению. Стресс уменьшает количество серотонина, поскольку организм использует его запасы для успокоения.

Низкий уровень серотонина может привести к депрессивному настроению, беспокойству, низкой энергичности, мигрени, расстройствам сна, навязчивым или маниакальным состояниям, чувству напряжения и раздражения, тяге к сладкому или потере аппетита, ухудшению памяти и концентрации внимания, рассерженному и агрессивному поведению, замедленному движению мышц, замедленной речи, изменению времени засыпания и пробуждения, уменьшению интереса к сексу.

Излишнее количество серотонина вызывает успокоение, снижение сексуального возбуждения, чувство благополучия, блаженства и ощущения слияния с вселенной. Однако если уровень серотонина становится слишком высоким, это может привести к развитию серотонинового синдрома, который может быть фатальным.

Серотониновый синдром вызывает сильную дрожь, обильное выделение пота, бессонницу, тошноту, зубную дрожь, озноб, дрожание от холода, агрессивность, самоуверенность, возбуждение и злокачественную гипертермию. Употребление наркотического препарата "экстази" также вызывает подобные проявления, но редко приводит к токсичности.

5. Таурин является тормозящим нейротрансмиттером с нейромодулирующим и нейрозащитным действием. Прием таурина может усилить функцию ГАМК, поэтому таурин является важным нейромодулятором при предотвращении чувства страха и беспокойства. Целью такого усиления функции ГАМК является предотвращение излишней стимуляции из-за повышенного содержания возбуждающих аминов, таких как адреналин и норадреналин. Таким образом, таурин и ГАМК образуют механизм, защищающий от избыточного количества возбуждающих нейротрансмиттеров.

Взято отсюда: http://www.childneurologyinfo.com/health-text-biochem1.php