Dr.ImmannuilKot

Я один здесь вижу 7 аргументов за "пробежать" и только полтора против? Да и фраза "зачем ждать?" прям как призыв.

Соскучились? Смотрю тут рецептики всякие, да анекдоты, Трампа обсуждают... Как будто бы все нормально. Нормально, но не совсем. Если честно говорить, то пиздец. Пиздец в Омске, Томске и прочих далёких от меня городах. Пиздец щекочет и крупные, вроде СПб и Москвы. Не стоит верить, что в Москве все под контролем - каждое место, которое будто-бы есть в реанимации - это у чиновников. У любого реаниматолога давно уже нет условий, которые положены по закону. Положено 6 пациентов на врача, 3 на сестру. Сейчас никого не удивить и наличием 10-12, это только формально. По факту ещё бесконечное количество консультаций, оформление умерших и поступивших. В отделениях не лучше. Лечения от вируса как не было, так и нет, препараты, которые приказывает вводить Минздрав это: а) противовирусные и иже с ними, эффективность которых до сих пор не доказана и ставится под сомнение; и б) препараты, которые действуют на организм человека и разрывают патогенетические механизмы ответа на вирус (вот они, как раз очень хорошо себя показывают, они наше все). А теперь то, почему все таки стоит носить маски (тем кто не болел. Я, как болевший, ношу только противоштрафную маску, которая у меня с июля - но повторное заражение возможно, так что это не совет.)

.

Человек заболел ковидом. Если он до этого был здоров и ему до 40-45, то в 95% случаев он выживет. Если он старше - шансы снижаются. Если у него серьезная гипертония, сахарный диабет, поражение почек или печени, ожирение, ХОБЛ, астма, ИБС, панкреатит, запущенный рак(который может вообще пока не давать симптомов) - шансы выжить уже примерно 70%. Если есть сочетание этих диагнозов, равно как и крайне-тяжелое течение их, равно как и иммуносупрессия - шансы в лучшем случае 50/50. Ещё меньше (сильно меньше!)их у пожилых ожиревших диабетиков с ад по жизни за 180, которые стали меньше писать.

Под выживанием я понимаю выписку из больницы, вне зависимости от проведенного лечения, времени госпитализации и нарушения качества жизни. Просто выписаться живым.

Те, кто не тянут в палате на кислороде, лёжа на животе - основные пациенты ОРИТ, если есть место. У многих развивается не только лёгочная, но и полиорганная недостаточность - больше, чем раньше стало почечной недостаточности(правда аппаратов для ее лечения и специалистов больше не стало). ЭКМО уже не диковинка, часто пользуем по больнице ( ОРИТ 7 в 52 ГКБ, наверное, выделяют одного человека на телефоне сидеть - если часто звоним мы, значит и другие не реже).

Препараты по типу тоцилизумаба работают отлично - если вовремя ввести и соблюсти баланс показания/противопоказания. Если не соблюсти - бактериальная инфекция добивает за несколько суток.

Родственникам уже очень давно звоним каждый день и сообщаем о смерти.

Смертность в ковидных ОРИТ уже давно больше привычной, часто больше 50%. Во первых тяжелее стали пациенты. Во-вторых - раньше у нас были категории, которые лежали в реанимациях, но точно не умирали (операции на сосудах шеи, пбш, эндопротезы, алкогольные и наркотические комы и пр.) - сейчас их нет. И без них не всегда хватает ИВЛ, мониторов и каталок.

Если в начале мы все были на подъеме, мол сейчас победим эту китайскую заразу, то сейчас все устали и злые. Новых работников не предвидится, старые увольняются иногда и болеют - все понимают, что будет только тяжелее и это очень надолго.  Отдельное спасибо тем, кто закручивает гайки и делает работу ещё сложнее - земля круглая, сочтемся.

Основные пациенты ОРИТ, которых не удаётся спасти - люди за 50 с избыточным весом, диабетом и ковидом. Многим мы даже не думаем вводить мабы - у них почти сразу развивается бактериальная инфекция.

Отдельный небольшой процент больных пытается качать права и высказывать претензии. Так делать не надо, реаниматолог всегда будет делать все в интересах пациента. Те больные, которые считают, что мы тут все им должны и вообще сфера услуг - получают лечение строго в рамках закона (а это меньше, чем мы можем сделать. Никто не будет из кожи вон лезть, когда о него вытирают ноги). Но больше больных, к счастью, понимают что мы одна с ними команда - к сожалению и их не всех можно спасти. Очень грустно каждый раз, потом целый день думаешь что же ещё можно было сделать (как правило ничего). Есть и третья категория больных, самая большая - они вообще не могут контактировать с внешним миром.

Если раньше я помнил больше умерших, то теперь это сплошной их поток. Запоминаются выжившие - они выжили вопреки всему, в них вбухано очень много времени и сил. При переводе таких в отделение чувствуешь, что может все и не зря.

Отдельный момент, который хочу осветить. Есть небольшая категория больных, русские (армяне, например, болеют тяжелее) и молодые. Здоровые изначально. Но они, без всяких предпосылок за 3-4 дня вваливаются в крайне тяжелое течение, долго лежат в ОРИТ (резервов в организме в 30 лет много) и тоже 50/50. Так что шансов у любого человека умереть от ковида более 5%.

Вот такие дела.

П.с. за каким хуем требуют носить перчатки я не знаю и не понимаю. Но, благо, сейчас холодновато и перчатки с шапкой пора носить и так. Не болейте

Учитывая обилие комментариев "лежит парализованный и мычит" - вот вам заметка.

Смертью головного мозга является отсутствие активности всех его отделов. Люди после инсульта, которых вы видели или "овощи", о которых так много написано - это не про то. Под народным словом "овощ" подразумевается вегетативное состояние. Ещё есть состояние минимального сознания, комы разной степени глубины, параличи и прочие состояния. Но это утрата функций нескольких отделов, как правило затронута кора. Смерть мозга можно увидеть только в ОРИТ и далеко не каждую неделю. Наступает она при первичном или вторичном тяжёлом необратимом повреждении мозга - гипоксия, травмы. Все сводится к тяжёлой состоявшейся гипоксии (либо нарушение структурной целостности органа). При этом все функции мозга перестают определяться. Совсем все. Нет самостоятельного дыхания при огромных количествах углекислого газа в крови. Нет рефлексов ствола и выше. Нет регуляции артериального давления, т.е. при работающем сердце сосуды максимально расслабленны. Нет реакции широких зрачков на свет. Нет способности к регуляции температуры тела. Нет регуляции диуреза - почки выделяют 1-3 литра мочи в час (это смена банки стерофундина раз в 10-15 минут). Нет никаких реакций на внешние раздражители. Отсутствует тонус скелетных мышц (но не всегда). Нет активности по ЭЭГ - "картина биоэлектрического молчания во всех отделах". Это состояние необратимо вне зависимости от любого метода лечения на данном этапе развития медицинской науки и юридически позволяет признать человека мертвым, что и случится при отсутствии всех компонентов интенсивной терапии в течение 10 минут. Только после того, как все заинтересованные лица убедились в смерти мозга и всех его отделов - можно изымать органы. Или не изымать, пациенту уже все равно. Поэтому согласие или отказ повлияет только на других, но не на данного пациента. Ну и при отказе от донорства писать меньше - все оформляется как обычно. Достичь такого проще всего травмой головы или обширным геморрагическим инсультом.

В этом состоянии нельзя спасти эту жизнь, но можно одну или несколько других. Именно поэтому трансплантология исходит из принципа гуманности и объективности. 

Давно ничего не писал и не хотел, но попался пост человека, который ждёт лёгкие. Попался здесь, на Пикабу, поэтому расскажу всем и каждому как же происходит забор органов во внехирургическом плане. Пост не о чудо-историях, где брат летел тысячу верст к брату и отдал почку. Пост о том, как пропадают живые и здоровые люди, а находятся мертвые, в морге и без некоторых органов. Сразу скажу, что информация о Москве, как происходит в Сызрани (никак) и в Брюсселе (не знаю) не скажу. Поехали.

Есть условный Толик. И он на самом деле никуда не пропал, просто потерялся из поля зрения родных. Он вообще не может пропасть ввиду закона сохранения энергии. У него просто лопнула аневризма/случился инсульт/сбила машина. Это самые частые причины незапланированной отдачи своих органов. И он попал в больницу, т.к. добрые граждане не прошли мимо, не стали снимать на телефон человека без сознания, а взяли и вызвали скорую. В больнице он попадает в реанимацию и там очень быстро понимают, что повреждения головного мозга намного серьезнее, чем всего остального. Далее два варианта.

Первый - больница не относится к списку больниц, где изымают органы. Тогда Толик тихо-мирно умирает в палате реанимации и смерть мозга никто не констатирует.

Второй - больница к этому списку таки относится (1,3, ботка, 7,13, 15, 67,68 и ещё столько же других - список официальный и годами не меняется) . В этом случае реаниматологи вызывают бравых ребят, которых в народе называют коршунами. Они приезжают на каждый такой вызов и дальше работают совместно с врачами этой больницы. Делают они следующие вещи:

1. Изучают анамнез и параметры больного, историю болезни и анализы с целью понять две вещи: можно ли у него забрать органы(не всегда они здоровы, Толик Толику рознь) и есть ли кто-то, кому эти органы нужны.

2. Берут кровь и в своей лаборатории определяют параметры гистосовместимости (hla там всякие, да) и наличие инфекций (гепатиты, сифилис, ВИЧ). Не антитела к ним, а именно сами инфекции - делают ПЦР.

3. Ждут. Ждут и созывают врачей. Для забора органов нужно соблюсти ряд условий, главное из которых - достоверное доказательство смерти головного мозга и всех его отделов. Т.е. наличие атонической комы и отсутствие реакции зрачков на свет является началом диагностики. А вот диагностика уже является очень разным перечнем мероприятий. Есть обязательные (определение рефлексов и наличия способности к самостоятельному дыханию, клинические критерии, отсутствие указаний на введение многих препаратов) и вариативные - изучение проходимости сосудов мозга, ЭЭГ и всякое такое. Т.к. в составе консилиума присутствует невролог больницы и он отвечает за все своей свободой - он действительно каждый раз должен убедиться, что мозг человека уже умер. Если есть сомнения, то или обследуют дальше или дальше ждут или зовут ещё неврологов или отбой. Москва - большая деревня и порядки в разных ОРИТ ребята знают. Потому если у сестер есть привычка вводить ардуан всем больным на ИВЛ на смену кляпа - это сарашивают, в т.ч у сестер. Врать никто не будет - сестрам так вообще фиолетово на все эти процедуры и тонкости. При необходимости исследуют мочу на наличие всяких запрещенных и не очень веществ.

4. Если прошли все этапы - начинают протокол установления смерти головного мозга. Это ещё 8-24 часа. Как правило в этот период появляется вся клиническая картина, в т.ч. полиурия до 15 литров. На этом этапе вероятность попадания частей Толика в Лелика и болека уже 98%.

4. Изъятие органов - как только ставится время констатации смерти мозга человек юридически считается мертвым. Просто его сердце работает. И оксигенация достигается только за счёт ИВЛ. Далее бригада со своими хирургами и анестезиологами везёт больного в операционную, а судебно-медицинский эксперт пишет уведомление прокурору о том, что органы пропали не абы как, а изъяты по закону.

Теперь некоторые вопросы и ответы. Какие органы берут - в которых есть необходимость. Чаще всего это почки, потом печень. Лёгкие и сердце берут под конкретных реципиентов, ибо там важен ещё и размер. Лёгкие возьмут только если донор находится на ИВЛ менее суток.

Когда не берут - когда способность органа к пересадке и последующей нормальной работе сомнительна. Когда находят инфекции, когда у донора сепсис или злокачественное новообразование. Когда донору уже много лет.

Всех ли, на кого вызвали этих ребят разберут- нет, многих просто наблюдают. Либо больной не подходит, либо нельзя однозначно сказать о смерти всех отделов мозга. Из 10 вызовов 2-3 заканчиваются забором, 1 (или меньше) показывает какую то работу мозга. Остальные умирают в ОРИТ от других причин.

Данная процедура подходит в строгом соответствии с законом, коршунам и местным врачам никакой доплаты за это нет - все на фиксированных белых зарплатах. Никто не заинтересован в заборе больше, чем в остальном своём труде.

Вопрос о черной трансплантологии очень сомнителен - это требует невероятных затрат и солидной материальной базы. От вырезанной в подвале почки толку будет не сильно больше, чем от картошки. Да и вряд-ли в этом подвале есть черный лист ожидания и черная лаборатория определения хла.

По поводу родственников и их мнения - в законе обозначена призумпция согласия - все, кто при жизни не выразил отказ считаются потенциальными донорами. Все вышеописанное происходит по закону, но ведь родственники в любой момент могут написать отказ. Поэтому их в известность никто не ставит. Да и вообще - врачебная тайна. И да, совесть чиста - из двух возможных смертей в этом случае допускается лишь одна неизбежная.

Вопросы пишите, если возникнут.  А ещё в комментариях можно выкладывать клубничный контент, буду рад) да и любую дичь пишите, это же Пикабу))

Раз просите - напишу.

Больных стало чуть меньше - открыли несколько других стационаров (корпуса отдали под это дело или даже целиком). Т.е. больных то больше, просто нас разгрузили немного. Больных в ОРИТ без витальных нарушений, которые требуют наших вмешательств, не берём. Места с возможностью ИВЛ всегда в дефиците, но ещё не было, что кто-то это место не получил, ибо на худой конец есть наркозные аппараты в операционных.

Постепенно поняли свои первые ошибки, набрались опыта - теперь всех пациентов ОРИТ ведём с гепаринами (дозу выбираем так, чтобы была стойкая гипокоагуляция), инфузию даём (не смотря на рекомендации ее ограничить), антибиотики и противовирусные даём осторожно (по опыту могу сказать, что эффективность калетры и плаквенила стремится к нулю). Теперь пациенты не умирают необратимо за 8 часов, получается даже самых тяжёлых вести несколько суток. Стали увеличиваться цифры переводов в отделения, это радует. ИВЛ не лечит, но отдаляет смерть. Из 10 вентилируемых выживают около 3-4, но если не интубировать то умрут вообще все. Забавно, что нас всех отправили на учебу по терапии ковида только сейчас, смысла в ней уже нет. ЭКМО, как и раньше, терапия отчаяния и шансы на восстановление и выживание минимальны (хотя на всю больницу таких случаев около 3, судить сложно).  Стабильно стали выписывать тех, кто не был в ОРИТ вообще, там очень все хорошо кончается. Тех, кому надо было помогать дышать аппаратом, на выписке очень мало - не больше 10 человек за весь период работы. Остальные пока на долечиваться остались в отделении. 

Получается очень интересная картина - три группы инфицированных людей с абсолютно различным патогенезом и клиникой. 1 - "я вижу мертвых людей. Они не знают, что умерли" - вообще нет ничего страшного. Ну, может, температура невысокая и одышка при беге. Узнают что заразные только по результатам лабораторных исследований. Я таких вижу нечасто и, как не странно, не в качестве больных, а в качестве коллег. Возможно, что и у меня вирус, а я не знаю. Лабораторные тесты хороши конечно, но далеко не у всех вирус окажется в пробирке.  Антитела точнее покажут, но они вырабатываются не у всех. Короче, одни нюансы.

2 - Средняя тяжесть. Одышка небольшая, сатурация немного снижена. Может быть температура до 40. Тут точно будет поражение лёгких.

3 - "наши клиенты". Тотальное поражение лёгких, кислород помогает не всем, многие требуют ИВЛ. И вот тут самое интересное. Во-первых только у таких людей возникает гиперкоагуляция и подобие ТМА. Во-вторых у них реально нарушена кислородно-транспортная функция крови (есть статьи уже в уважаемых журналах, что вирус поражает гемоглобин). В-третьих среди тех, кто до 40 лет, много больных из южных республик. В-четвёртых, это развивается не сразу и период, когда надо бы ввести моноклональные антитела к интерлейкину (есть и такая терапия теперь, да) часто пропущен.

Естественно, что первые легко перетекают во вторых, а потом и в третьих.

Не знаю, за какое там плато и пик говорят, ощущения, что мы скоро перейдем на прежний решим работы, пока нет. Возможно, продлят и карантин.

По поводу работы - хватает средств защиты, тут сказать нечего. Пусть хреновые, но допустимые. Если приехать на работу пораньше, то можно урвать и совсем годный комплект. Зарплатой тоже не огорчили, выплатили что и обещали. Правда, 80 на врача - это не на ставку. Это на врача. Но и это хорошо. Всякие спонсоры регулярно подогревают нас едой и подарками (то пирожки от заправки, то кофе от производителя, то энергетик). Это очень приятно, спасибо за это. В чистой зоне кормят, неограниченный запас чая и кофе - тоже очень спасает и радует.

Теперь о минусах - работать всё-таки тяжелее, чем раньше. До эпидемии я мог после суток быть активным, теперь почти весь следующий день сплю. Регулярно сотрудники уходят на больничный, почти в каждом отделении нехватка штатных сотрудников. В помощь приходят студенты училищ и университета, но реального толка от них мало. Банальный пример - адреналин нужен срочно, а они не знают, где он лежит. Знаний, что вазопрессоры надо менять в течении минуты тоже нет, инфузоматов у всех много и они теряются. Да и многие вещи знают только штатные сестры (где лежит набор для интубации, пробирки, где стоят растворы и прочее такое). И, кстати, всем этим помощникам заплатили сильно меньше обещанного. Доплатят или нет никто не знает.

Касательно статистики - я вообще хз. Очень часто цифры умерших по Москве ниже, чем только в нашей больнице. С другой стороны многим мы не ставим ковид на первое место - если есть запущенная соматическая патология (осложненный диабет, гипертония с ХСН), то на первом месте идёт она (имхо - это правильно, ибо именно поэтому компенсаторные возможности организма резко снижены и вирус просто является последней каплей).

Основной вывод - авральная работа потихоньку становится рутинной, научились лечить и количество трупов вышло на допустимые значения. Перестали умирать от тэла в таких количествах.

Как будет протекать болезнь у меня и у тебя (да, у тебя, мой мохнатый друг) сказать невозможно. Люди, которые выползли на улицу и явно не на работу не радуют. Стали появляться пробки, это тоже не с проста. 

Желаю всем здоровья и нам успехов. Ибо наши успехи это ваши успехи.

P.S. на Пикабу стало больше эротики - спасибо и за это)

Хватит, пожалуйста, сраться в комментах)

Эти посты ничем не лучше и не хуже постов про ремонт обуви. Чувак пишет про свою работу, я про свою.

Итак, чего я не знал раньше и никто не знал и почему я советую коллегам это учесть. Ковид сильно отличается от гриппа. От обычных пневмоний. От насморка. И если раньше я как и все посмеивался, то теперь работаю как в аду и чой то нихуяшечки не смешно. Почему не смешно? Потому что я, как и все, привык интубировать по клинической картине + есть правило "сомневаешься-интубируй!". Но не в этот раз. Если есть клиника, значит больной уже мертв и мы опоздали на 12-48 часов.

Пневмония за сутки-двое съедает большую часть лёгких. Без разбора. Важен для ее развития лишь генетический полиморфизм участков тех генов, которые отвечают за тропный белок.  Все остальное (возраст, сопутствующие болезни) влияют уже на исход.

Положительные результаты доступны только благодаря КТ, кщс и прочим современным методам диагностики. Только работа на опережение клиники даст шанс организму оправиться и выжить.

Из того, что интересно массам - на счёт противопаразитарного препарата пока тишина. А ещё у нас кончились ИВЛ-места, запускаем резерв. Это нас разгрузит на пару дней. Один пациент занимает ИВЛ более недели - меньше, если умрёт.  Так что экстубаций пока было всего 4-5, а интубация более 15.

Это мои личные данные за апрель.

Пожалуйста, если есть возможность - оставайтесь дома.  За сим все, отправляюсь дальше работать.

P.s. препараты никакие покупать не надо! Вне стационара их вводить бессмысленно и часто опасно! По последним данным лучше маски работает 3-4 слоя ткани вокруг лица. Юзайте шарфы, пока не так жарко.