Серия «Клинические задачи»

Анамнез жизни

Родился в срок, развивался с опережением: читать начал с 4 лет. В школе - "странный ребенок": коллекционировал обрывки проводов, мог часами раскладывать их по длине, со сверстниками контактировал мало. В 14 лет перенес закрытую ЧМТ (упал с велосипеда), без последствий. Наследственность: у дяди по отцовской линии - шизофрения неясной формы. Учится на 2 курсе технического вуза, академический отпуск не оформлен. Живет с матерью, отец ушел из семьи.

Осмотр

Внешне неопрятен, волосы сальные, ногти обкусаны. На лице - гримассы: то надувает щеки, то причмокивает. Речь быстрая, с нелепыми неологизмами ("я сегодня весь в энергонегативе"), временами - манерная, с театральными интонациями; тут же переходит на сюсюканье. На вопросы о самочувствии отвечает шутовски: "Доктор, а вы мне пропишете таблетки от скуки?" - и заливается смехом. При вопросе о "голосах" оживляется, охотно рассказывает: "Ну да, иногда шепчут, что я - избранный, а вы - нет". Критика отсутствует. В отделении (после осмотра оставлен для наблюдения) быстро нашел "свою" компанию, предлагал всем играть в "космический суд", в ходе игры внезапно застывал, затем начинал бесцельно ходить по коридору, бормоча под нос.

Диагноз

F20.1 - гебефреническая шизофрения.

Лечение

Арипипразол 10 мг утром с подъемом до 15-20 мг под контролем психоза и переносимости; при недостаточном эффекте - перевод на оланзапин 10-15 мг на ночь. Для коррекции экстрапирамидных расстройств при необходимости - бипериден 2-4 мг в сутки.

Комментарий

Гебефреническая форма - одна из наиболее злокачественных форм шизофрении с ранним началом (обычно 15-25 лет) и неблагоприятным прогнозом. Симптомы: дурашливость, манерность, вычурность речи, гримасничество, немотивированный смех, расторможенность влечений - все это в нашем случае есть. Негативная симптоматика (эмоциональное уплощение, абулия, аутизация) нарастает быстро; продуктивная - представлена нестойким бредом отношения и эпизодическими слуховыми галлюцинациями, что типично: при гебефрении позитивные симптомы часто отходят на второй план, а "лицо" болезни делают именно поведенческие и эмоционально-волевые нарушения.

Ошибка, которую здесь легко допустить - расценить состояние как "пубертатный криз" или шизотипическое расстройство из-за нестойкости бреда. Против расстройства личности говорит спонтанное начало без триггера, быстрое нарастание дефекта за 8 месяцев и наследственность. Против ПТСР/реакции на стресс - отсутствие психотравмы и содержание галлюцинаций, не связанное с реальными событиями.

Арипипразол выбран из-за меньшего риска экстрпирамидных расстройств и метаболических нарушений у молодого пациента, однако при гебефринии он часто недостаточен - тогда предпочтителен олазнапин, несмотря на набор веса, так как его антипсихотическая мощность выше. Замена на кветиапин возможна, но менее предпочтительна из-за седации, которая у дурашливого, расторможенного больного может усугубить поведенческие нарушения.

Прогноз

Условно неблагоприятный. Гебефрения склонна к непрерывному течению с быстрым формированием дефекта личности.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

В 28 лет появились жалобы на чувство слежки, убеждение, что за ним следит космическое агентство, чтобы отправить колонизировать Марс. Обращался в ПНД, где был назначен карипразин в дозе 3 мг и бипериден 2 мг - состояние купировано.

В 32 года перенес психотравму: стал свидетелем убийства. После этого на фоне терапии появились голоса в голове (Металлический и женский), которые убеждали его совершить самоубийство, затем призывали его полететь на Луну. Появилось убеждение, что в крови течет "Грунт Марсианской земли" и "В груди светит звезда". К карипразину добавлен кветиапин 800 мг - состояние купировано.

Анамнез жизни

Образование высшее медицинское, в 24 года закончил обучение на терапевта. До 25 лет работал терапевтом; далее появились вышеописанные жалобы (Из анамнеза болезни) - не смог работать, уволился. После этого работал курьером, лаборантом на кафедре, кассиром в магазине. Увлекается астрологией, астрономией и физической математикой. Живет один; с родителями связей не держит.

Вопросы

1. Какой диагноз наиболее вероятен для больного?
2. Какое лечение стоит рекомендовать?
3. Какие детали из анамнеза жизни могут свидетельствовать о расстройствах спектра "шизо"?
4. Какие синдромы можно выделить у больного на момент осмотра?

Ответы

1. Параноидная шизофрения. Характерен бред воздействия (Облучение соседями), апатия, абулия (Или гипобулия, снижение мотивации, побуждения). Снижение аппетита, тяжесть в груди, снижение сексуальной функции - могут быть побочными явлениями нейролептиков либо симптомами депрессии, но основной диагноз - параноидная шизофрения; хотя депрессию также нужно будет лечить. Бред, связанный с космосом, исключает ПТСР, так как после ограбления если бы галлюцинации и бред имели бы место, они по составу соответсовали бы сценарию ограбления.
2. Карипразин 3 мг и Кветиапин 800 мг, по видимому, не справляются с задачей (Либо больной их не пьет, но этот сценарий мы не рассматриваем). Поэтому лучше карипразин оставить 3 мг, но добавить оланзапин 10-15 мг, а для коррекции депрессии после того, как психоз будет купирован, добавить сертралин 50-150 мг.
3. Отстраненность от родственников - аутизация; увлечения астрологией - метафизическая интоксикация; неспособность работать по профессии - типичный признак для расстройств "Шизо" спектра или эндогенных депрессий.
4. Паранойяльный (Бред воздействия соседями), депрессивный (Снижение настроения, аппетита, раздражительность), апатико-абулический (Апатия и снижение волевых побуждений).

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

В 14 лет упал на стройке головой на бетон - закрытая ЧМТ, без переломов. В 17 лет диагностирован ВСД (Темнота в глазах, частые головокружения) - пролечен фонтурацетамом и винпоцетином - без эффекта; направлен на ЭЭГ - без патологий; лечение "Мексидолом", бетагистином - без эффекта. Далее перестал наблюдаться.

В 19 лет призван в армию; в армии - двусторонняя пневмония, осложнение - сепсис; пролечен антибиотиками успешно. В 23 года психотравма - был жертвой ограбления ночью; обращался в ПНД по поводу бессонницы после этого - лечение гидроксизином 50 мг успешно (Месяц).

В 26 лет (Год назад) стал отмечать эпизоды повышенного АД (До 160 мм.рт.ст), эпизоды тахикардии (До 150 ударов), эпизоды головных болей, не купируемых НПВС и длящихся по 1-2 суток.

Вопросы

Вопрос №1. Какой предполагаемый диагноз на данный момент можно установить больному по МКБ 10 (И синдромальный диагноз)?

Вопрос №2. Поясните как называется состояние двигательного возбуждения с подавленными мыслями и в рамках какого расстройства оно встречается?

Вопрос №3. Какое лечение следует назначить? Препараты, режим приема.

Вопрос №4. Дифференциальная диагностика с какими расстройствами может проводиться?

Вопрос №5. Есть ли связь между ЧМТ, сепсисом, психотравмой с текущим состоянием?

Ответы

№1. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство (F41.2). Синдром тревожно-депрессивный, синдром инсомнии с соматофорными проявлениями.

№2. Депрессивный раптус - кратковременный (И очень опасный для суицида) эпизод возбуждения в рамках депрессии. Иногда именно в ходе этого эпизода совершается суицид депрессивным больным.

№3. Наиболее эффективны при СТДР - СИОЗС - такие как эсциталопрам или пароксетин. Допустим пароксетин 20 мг длительно (Около полу-года) и на первые 3-4 недели диазепам 10 мг. Эсциталопрам и гидроксизин не лучший выбор, так как больной имеет проблемы с сердечно сосудистой системой, а эти препараты удлиняют QT интервал (Увеличивают риск проблем с сердцем). Проблемы с ССС подозреваем в связи с эпизодами тахикардии и головных болей. Для сна можно рассмотреть кветиапин или алимемазин на ночь - так же длительно, как и пароксетин.

№4. Органическое расстройство личности - из-за травмы головы в анамнезе. Но тогда тревога была бы не конкретной, а общей; а в нашем случае тревога по поводу смерти планеты.
ПТСР - из-за ограбления в анамнезе, но в таком случае были бы флешбеки и тревога содержала бы в себе страх ограбления.
ОКР - рабочий диагноз, однако у больного наблюдается еще и депрессивный синдром.
Шизофрении - убедиться в наличии критики к состоянию и рассмотреть, будут ли страхи купированы антидепрессантом или нет. Если критики нет и страхи не уйдут - скорее всего, шизофрения; но маловероятно.
Соматические расстройства - на фоне гипертонии и атеросклероза возникают расстройства настроения, но не в таком молодом возрасте.

№5. Да, эти состояния сделали мозг уязвимым перед психотравмой, что вместе и запустило процесс СТДР. Сепсис в анамнезе вовсе мог стать почвой для вегетативных расстройств.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Вопросы

Вопрос №1: Наиболее вероятный диагноз у больного?

Вопрос №2: Предполагаемое обследование больного?

Вопрос №3: Какое предварительное лечение можно рекомендовать?

Ответы

Вопрос №1: предварительный диагноз без обследования - органическое эмоционально-лабильное расстройство F06.6 + легкое когнитивное расстройство F06.7. На это указывают симптомы лабильности настроения (Злость, раздражение, плач, подавленность, тревога - все спектры настроения в одном расстройстве); наличие парестезий (Ползание мурашек по рукам), снижение когнитивных функций (Амнезия). Дополнительные факторы - наследственность (Жена не имеет кровного родства с больным, важное замечание), сотрясение, регулярное употребление алкоголя.

Вопрос №2: поскольку предполагается органическая патология головного мозга - метод выбора это МРТ. Для уточнения когнитивного функционирования тестирование по шкале MMSE, для уточнения аффективных симптомов шкала Бека или HADS. Остальное соматическое обследование оставляем за пределами психиатрии, но оно важно (ЭКГ, кровь на ТТГ, Т3, Т4, липидограмма и прочие).

Вопрос №3: доказано, что атеросклероз и деменция состоят в причинно-следственной связи, поэтому аторвастатин следует поднять хотя бы до рабочей дозировки (Лучше 20-40 мг). Подозрение на деменцию дает основание назначить мемантин (Начать с 5 мг и поднимать до 10-15-20 мг), цитиколин 1000 мг. При подтверждении деменции при болезни Альцгеймера - донепезин 5-10 мг. Коррекция аффективных нарушений ограничена из-за возможной деменции, поэтому выбор падает на эсциталопрам, причем дозировка меньше терапевтической - 5 мг, так как при деменции разрушаются нейронные связи и нейротрансмиссия страдает "механически", в то время как при обычной аффективной патологии имеет место нейротрофический дефицит, который корректируется только с терапевтических дозировок антидепрессантов.

К тому же, мозг, истощенного алкоголем и, возможно, атеросклерозом человека будет чувствителен к любому изменению, это также требует назначение витаминов В1 и В6, реже назначают В9 и В12 - но это имеет смысл.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Осмотр

На осмотр приглашен кардиолог, который, выполнив аускультацию сердца, выявил приглушение тонов и учащенную ЧСС

Диагноз

F20.6 - основное заболевание (Простая шизофрения) к которому, вероятно, присоединился эозинофильный миокардит I42.3.

Лечение

Клозапин отменен, так как он все равно не помог от галлюцинаций. Назначено лечение и обследование по эндокардиту: ЭКГ, ЭхоКГ, тропонин, NT-proBNP, СРБ, (Подтверждение эндокардита эозинофильной этиологии), лечение только после подтверждения эозинофильного эндокардита (Стероиды, НПВС). Антипсихотическая терапия проводится высокими дозами оланзапина - 20 мг.

Результаты

Психоз оланзапином не был купирован; эндокардит в стадии выздоровления. Рекомендована депривация сна, транскраниальная магнитная и электро стимуляция, электросудорожная терапия.

Прогноз

Неутешительный. Единственный шанс больного - физиолечение; фармакологические средства эффекта не возымели.

Комментарий

Эозинофильный эндокардит - редчайшее, но характерное для клозапина осложнение; возникает в первые 2-4 недели и характеризуется чаще подострым течением со стертой клинической картиной. На период лечения токсичный препарат отменяется и к нему больше не возвращаются.

Физиолечение не проводится в острую и подострую фазу воспаления любой локализации и причины; сначала проводится компенсация этого расстройства, лишь затем физиолечение.

Купирование психоза, к сожалению, ожидать от фармакотерапии не приходится. Сложно сказать причину такой рефрактерности к лечению даже мощнейшими нейролептиками, однако очевидно, что физиолечение - последний шанс больного на ремиссию.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Состояние развилось недавно: два месяца назад после того, как его бизнес рухнул; больной развелся и потерял квартиру в результате развода - после этого появились все вышеописанные симптомы. Обращался к частному психотерапевту, который выписал гидроксизина 50 мг в сутки - тогда улучшился только сон. Позже обратился в ПНД.

💡Осмотр

Внешне выглядит возбужденным, смотрит по сторонам и выглядывает из окна, осматривает розетки и двери; речь быстрая, невнятная, на приеме проявляет злобное настроение, враждебно настроен, но понимает, что нужно лечиться. Глазные веки открыты, моргает редко, дышит ртом и носом, перебирает ногами по полу.

💡Вопросы

Вопрос №1: какой диагноз предполагается наиболее вероятным?
А) Параноидная шизофрения;
Б) Маниакальный эпизод с психотическими симптомами;
В) Экстрапирамидное расстройство (Акатизия), вызванное лекарственным средством (Гидроксизин);
Г) Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении;
Д) Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении;
Е) Шизофреноподобное расстройство.

Вопрос №2: какое лечение представляется наиболее эффективным?
А) Хлорпромазин;
Б) Кломипрамин;
Г) Феназепам;
Д) Рисперидон;
Е) Ламотриджин.

Вопрос №3: какие синдромы можно выделить у больного?
А) Парафренный;
Б) Паранойяльный;
В) Гебефренический;
Г) Маниакальный;
Д) Параноидный;
Е) Кататонический.

📒Ответы

1 - Г. 2 - А или Д; Г - опционально. 3 - Б.

Пояснение №1. А не подходит из-за отсутствия психических автоматизмов; Б - из-за того, что содержание бреда соответствует переживаниям, который больной пережил в ходе психтравмы (Удар по престижу); В - Гидроксизин сам используется для лечения акатизии и он не может вызывать бредовые идеи; Г - подходит, так как бред очень нестоек; Д - также как и в А нет психических автоматизмов; Е - так как при шизофреноморфном расстройстве выздоровление наблюдается через месяц, а больной страдает уже 2 месяца.

№2. Кломипрамин - антидепрессант, а хлорпромазин и рисперидон - нейролептики, которые лечат психоз у больного. Феназепам может быть для коррекции экстрапирамидных расстройств, но только коротким курсом; ламотриджин - стабилизатор настроения.

№3. Парафренный имеет массу бредовых идей, которые по содержанию фантастичны; паранойяльный характеризуется монотематичностью бреда (Бред ущерба и обкрадывания); гебефренический содержит в себе дурашливость и детское поведение; маниакальный подошел бы, но учитывая анамнез - бред полностью соответствует переживанию больного; кататонический сопровождается повторением звуков, слов, мимики, чего у больного нет. Параноидный не подходит из-за отсутствия галлюцинаций.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Ребенок начал говорить в срок, но затем в 2 года перестал; всегда отстранялся от родителей и не любил с ними какой либо контакт, не просился на руки и не отвечал им. Мать страдает шизотипическим расстройством; в ходе родов ребенок перенес малозначительную гипоксию; прививки не проводились по запрету матери. В 1 год перенес менингит.

Обследование

ЭЭГ - без патологий; МРТ - небольшая гипоплазия миндалевидного тела; нарушений слуха нет; остальные обследования - без патологий.

Диагноз

Детский аутизм - F84.0

Лечение

Лечение у логопеда, лечебная физкультура, развитие моторики, занятия с детским психотерапевтом. Медикаментозное лечение не показано.

Комментарий

Расстройства аутистического спектра - это не болезнь в классическом смысле, а особенность развития нервной системы, не соответствующая общему уровню популяции. Медикаменты применяют тогда, когда имеются сопутствующие нарушения: агрессия, тревога, инсомнии.

Гипоплазия миндалевидного тела и перенесенные менингит теоретически могут быть связаны с какими-то проблемами в психическом развитии, однако связь на данный момент не установлена.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)