Клиническая задача⁠⁠

На приеме

Пациент 19 лет обратился с жалобами на ощущение присутствия других людей в своем доме, навязчивые мысли о конце света и скорой смерти человечества "Скоро взорвется далекая звезда и мы все умрем". Жалуется на страх будущего, сложность с коммуникацией с людьми (Не испытывает желания, но понимает, что надо). Чувствует себя подавленным, как будто долго болеет последние 2 месяца; набрал лишний вес, сон длительный, по 10-12 часов + дневной сон. Внешне: взгляд опущен в пол, перед ответом долго думает, говорит медленно, речь монотонная. Состояние, со слов больного, развилось спонтанно.

Анамнез жизни

Родная мать страдала простой формой шизофрении, отец неизвестен. Пациент рос в детском доме. Образование 9 классов; профессии нет; увлекается гаданием, таро, компьютерными играми, собиранием необычных листов деревьев. Половых партнеров более 10 (Гомосексуалист), живет половой жизнью с 14 лет. В 17 лет злоупотреблял седативными средствами.

Вопросы

Вопрос №1
Укажите актуальный диагноз:
1) Простая шизофрения;
2) Шизотипическое расстройство;
3) Пограничное расстройство личности;
4) Шизоидная акцентуация личности;
5) Депрессивный эпизод любой тяжести;
6) Псевдоневротическая шизофрения.

Вопрос №2
Назначьте лечение:
1) Кветиапин;
2) Карипразин;
3) Сертралин;
4) Бипериден;
5) Ламотриджин;
6) Гидроксизин.

Ответы

Учитывая навязчивые идеи, возможно, бредовые (Смерть человечества), социальную дезадаптацию и особенности характера (Странные увлечения магией, гомосексуализм, отсутствие образования, злоупотребление седативными) и анамнез жизни (Рос в детдоме, мать больна шизофренией) - можно предположить развитие у пациента псевдоневротической шизофрении.

Для установки такого диагноза, обычно, требуется длительное наблюдение, но симптомы говорят достаточно однозначно на данный момент, поскольку состояние развилось спонтанно, без триггеров. Шизотипическое расстройство тоже подходит, но псевдоневротическая шизофрения - более точный подтип шизотипического расстройства.

Дополнительный диагноз - депрессивный эпизод (Скорее легкий), при том, депрессия не типичная (Сон увеличен, аппетит увеличен).

Стандарт лечения - нейролептик, в данном случае, учитывая заторможенность мышления - наиболее вероятным кандидатом выступает карипразин (Но можно и арипипразол, брекспипразол). Кветиапин вызовет набор веса, что и так беспокоит больного. Но тут же нужно учесть, что кветиапин более прост в приеме и редко вызывает акатизию, что снизит необходимость в корректорах. Также, карипразин дороже в 8-10 раз, чем кветиапин и требует обязательной титрации дозы; кветиапин же можно титровать после дезактуализации симптомов.

Для депрессивного эпизода может потребоваться сертралин, так как он не седативный, потому что пациент уже страдает избыточным сном. Но требуется сделать важнейшую оговорку: у лиц с диагнозом ШРЛ антидепрессанты могут усилить основные симптомы, поэтому сначала - нейролептик.

Транквилизатор не требуется ни по какому показанию, ламотриджин (Как помощь при ПРЛ) - не показан, по крайней мере пока что. Хотя поддерживающая терапия ламотриджином off-label может иметь место в будущем, в ремиссии.

Шизотипическое расстройство или псевдоневротическая шизофрения; Кветиапин (Или карипразин с рассмотрением биперидена).

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)