nevrologoks

Давно хотела написать такой пост. Таблетка в аптечке выглядит безобидно, но у каждой есть нюансы, о которых в инструкции читают единицы. Собрала то, о чём я чаще всего рассказываю пациентам.Сохраняйте себе — он может вам пригодиться.

Метформин
Сейчас много людей с нарушением обмена веществ, сахарным диабетом 2 типа и лишним весом. Таким пациентам часто назначают метформин.
Но важно помнить: метформин может нарушать усвоение витамина В12, что со временем приводит к его снижению в организме. А выраженный дефицит B12 может вызывать неврологические нарушения — от онемения конечностей до серьёзных проблем с памятью и мышлением.
Особенно это важно знать пациентам с диабетом, потому что сам по себе диабет также может повреждать нервную систему.
Поэтому при длительном приёме метформина стоит обращать внимание на уровень витамина В12, а при необходимости контролировать:
— гомоцистеин, который может повышаться при дефиците В12,
— средний объём эритроцита (MCV), хотя его нормальное значение не исключает дефицит витамина.
Если возникло онемение конечностей, снижение памяти и появились изменения в анализах, важно проверить уровень B12 и при подтверждённом дефиците обсудить с врачом его восполнение.

Оральные контрацептивы (ОК)
Во-первых, комбинированные оральные контрацептивы подходят не всем. Особенно внимательно к их назначению нужно относиться пациенткам со склонностью к тромбозам, мигренью с аурой и некоторыми заболеваниями печени.
При синдроме Жильбера тоже стоит сообщить врачу о диагнозе, хотя сам по себе он не является абсолютным противопоказанием к ОК.
Кроме того, на фоне приёма ОК могут изменяться показатели некоторых витаминов группы В. Отдельные препараты могут повышать риск образования тромбов и влиять на состояние желчного пузыря.
Поэтому если вы принимаете контрацептивы, важно учитывать состояние печени и желчевыводящей системы, особенно при наличии жалоб.
Для нормальной работы желчевыводящей системы большое значение имеют регулярное питание и отсутствие длительных периодов голодания. А необходимость применения препаратов, влияющих на желчеотток, определяется индивидуально.
Ещё желательно учитывать подтверждённые нарушения свёртывания крови и другие факторы риска тромбозов при подборе контрацепции.

Никотиновая кислота
Часто используется для улучшения микроциркуляции, при нарушениях обмена веществ, в том числе при атеросклерозе.
Но есть один нюанс: никотиновая кислота влияет на сосудистый тонус и может вызывать довольно выраженные сосудистые реакции — приливы жара, покраснение кожи, иногда головокружение и снижение давления.
При выраженных проблемах с сосудами, в том числе венозной системой, важно обсудить с врачом целесообразность её применения.
Кроме того, в высоких дозах никотиновая кислота может влиять на уровень мочевой кислоты, глюкозы и показатели работы печени.
Поэтому при длительном приёме стоит учитывать эти особенности и контролировать соответствующие показатели по назначению врача.

Грейпфрутовый сок и лекарства
Если вы принимаете статины, антидепрессанты, противоопухолевые препараты, то знайте — некоторые из них нельзя сочетать с грейпфрутовым соком.
Дело в том, что грейпфрут содержит вещества, которые подавляют активность определённых ферментов системы цитохрома P450, участвующих в переработке лекарств.
В результате концентрация некоторых препаратов в крови может увеличиваться, а вместе с ней — риск токсических эффектов.
Особенно это актуально для отдельных статинов, например симвастатина и аторвастатина.
Но взаимодействие зависит от конкретного препарата. Поэтому важно проверять совместимость по инструкции.
У меня есть подробный список лекарств, которые могут взаимодействовать с грейпфрутом. Если тема интересна, могу опубликовать его отдельно.

Диуретики
Если вы длительно принимаете мочегонные препараты, например гипотиазид или фуросемид, то помните, что они могут усиливать выведение из организма калия и магния.
Гипотиазид относится к тиазидным диуретикам, а фуросемид — к петлевым.
Снижение калия и магния может проявляться слабостью, мышечными судорогами, нарушениями сердечного ритма.
Поэтому при длительном приёме таких препаратов важно контролировать уровень электролитов в крови.
Если выявлен дефицит, врач может рекомендовать его восполнение.
Но самостоятельно принимать препараты калия, например Панангин, не стоит. Избыток калия тоже опасен, особенно при нарушениях работы почек и приёме некоторых других лекарств.

Витамин D и лишний вес
У людей с лишним весом, особенно при ожирении, витамин D иногда назначается в более высоких дозировках.
Почему?
Потому что жировая ткань влияет на распределение витамина D в организме. При ожирении его уровень в крови нередко оказывается ниже, а для коррекции подтверждённого дефицита иногда требуются другие дозировки.
Но это не означает, что всем людям с лишним весом нужно принимать большие дозы витамина D.
Дозировку желательно подбирать индивидуально с учётом показаний, сопутствующих заболеваний и при необходимости результатов анализов.
Избыточный приём витамина D также может приводить к нежелательным последствиям, в частности повышению кальция в крови.

Препараты для печени
В своей практике я использую различные препараты для поддержки функции печени при наличии показаний.
Например, Ремаксол. Но важно помнить: при повышенной мочевой кислоте, подагре и мочекаменной болезни этот препарат требует особой осторожности.
Это тоже нужно иметь в виду.
Есть ещё один важный нюанс.
Часто можно встретить рекомендации принимать препараты для поддержки печени именно вечером, связывая это с особенностями её активности в ночное время.
Но универсального правила здесь нет. Время применения зависит от конкретного препарата и назначенной схемы лечения.
Иногда на фоне средств, влияющих на желчеотделение, может возникать послабление стула. Это связано в том числе с тем, что желчные кислоты могут стимулировать моторику кишечника.
Но выраженное или длительное нарушение стула не стоит автоматически считать нормальной реакцией. В такой ситуации лучше обсудить симптомы с врачом.

Важно!
Любой препарат имеет свои особенности применения, противопоказания и возможные побочные эффекты.
Поэтому при длительном лечении стоит знать, какие показатели необходимо контролировать и на какие изменения самочувствия обращать внимание.
А самостоятельно отменять назначенное лечение или добавлять новые препараты без консультации врача не нужно.

Принимаете ли вы какие-то из этих лекарств? Знали ли вы о таких нюансах их приёма? Сталкивались ли с побочными эффектами, о которых вас заранее не предупредили?
Ксения Овсянникова, врач-невролог, кандидат медицинских наук.

«У меня постоянно повышен билирубин. Врачи говорят, что это синдром Жильбера и ничего страшного в нём нет. Но почему тогда я постоянно устаю, плохо сплю, нервничаю по пустякам, а после недосыпа или стресса чувствую себя разбитым?»

Примерно такие вопросы мне задают пациенты.

На Пикабу я давно, но в основном читала. А недавно наткнулась на пост про билирубин и решила: пора писать самой. Коллега отлично объяснил, откуда берётся билирубин и чем отличаются его фракции. Я продолжу тему и расскажу про синдром Жильбера как врач-невролог. Потому что на этой генетической особенности обычно ставят штамп «ничего страшного» и закрывают вопрос, даже если у человека есть жалобы.

Что это такое

Обычно всё начинается одинаково: сдал биохимию, а там повышен непрямой билирубин, остальные печёночные показатели в норме. Врач говорит: «Это Жильбер, лечения не требует».

И он в целом прав. Состояние доброкачественное: печень не повреждает и на продолжительность жизни не влияет.

Но что там внутри? У людей с этим синдромом врождённо ослаблена работа фермента UGT1A1. Он отвечает за глюкуронидацию, одну из фаз детоксикации. Печень присоединяет к веществу глюкуроновую кислоту, и оно становится водорастворимым, то есть удобным для выведения. Так «упаковываются» билирубин, некоторые лекарства, продукты обмена гормонов и другие вещества.

Ослабление бывает разным. По генетическому анализу это вариант 6/7 (фермент ослаблен незначительно) или 7/7 (выраженнее).

При чём тут роботы с планеты Шелезяка. Помните роботов, у которых были вечные проблемы со смазкой? В нашем теле похожую роль играет кровь. Она постоянно обновляется: эритроциты живут около 120 дней, потом распадаются, а гемоглобин идёт на переработку. Так появляется билирубин, сначала в непрямой, жирорастворимой форме. В таком виде он токсичен, поэтому печень должна его обезвредить. И вот тут нужен UGT1A1: он помогает связать билирубин с глюкуроновой кислотой.

У людей с Жильбером этот механизм изначально работает слабее. А если они ещё и устали, переболели, не доспали или плохо питаются, он проседает ещё сильнее.

Как это проявляется

Самый яркий признак: повышение непрямого билирубина. На этом фоне человек может желтеть, особенно заметно по склерам, слизистым и коже.

А ещё многие жалуются на усталость, раздражительность, поверхностный сон, головные боли и «туман» в голове. Особенно на фоне перегрузки: болезни, голода, стресса, недосыпа.

Поэтому «жильберики», как я ласково их называю, напоминают мне вазу из горного хрусталя. Красиво, но обращаться надо аккуратно, иначе можно «разбить».

Взгляд невролога

Теперь самое интересное. Билирубин у жильберика растёт при недосыпе, голодании, обезвоживании, инфекциях, стрессе. Но то же самое классические провокаторы мигрени и других неврологических жалоб. Поэтому когда у человека одновременно поднялся билирубин и разболелась голова, нельзя автоматически обвинять билирубин: у этих событий могут быть общие виновники.

Но и отмахиваться от совпадений я бы не стала. В 2025 году вышло большое британское исследование: учёные сравнили записи 9 240 человек с синдромом Жильбера с данными более 150 тысяч человек без него. Жалобы на усталость у людей с Жильбером встречались чаще, причём за несколько лет до постановки диагноза. Авторы предположили, что часть симптомов остаётся недооценённой.

Честно скажу: при умеренном повышении билирубина, как при Жильбере, убедительных доказательств того, что он напрямую повреждает мозг или вызывает мигрень и тревожность, нет. Билирубин реально нейротоксичен при очень высоких значениях, особенно у новорождённых. Но мне как врачу важно разбираться, что именно происходит с конкретным человеком.

Желчь

Ещё одна особенность, которую я часто вижу в практике: склонность желчи к сгущению. Она становится гуще, растёт риск застоя и камней. А с желчью из организма выходит много веществ, и если она отходит плохо, нагрузка на организм усиливается.

Поэтому важно поддерживать отток желчи: тёпло-горячая вода, регулярное питание. В некоторых случаях врачи подключают нутрицевтики, растительные горечи или препараты урсодезоксихолевой кислоты. Но это обязательно подбирается вместе с врачом, особенно если есть камни или подозрение на них. А весной и осенью стоит делать УЗИ брюшной полости, чтобы вовремя заметить застой или камни.

Что делать жильберикам

Не пугаться диагноза. У многих он никак не мешает жить.
Не голодать. Привет любителям интервального голодания и жёстких диет.
Высыпаться: недосып бьёт и по билирубину, и по нервной системе.
Пить воду и не геройствовать на тренировках.
Сообщать врачам о диагнозе перед назначением новых препаратов.
Не списывать на Жильбера всё подряд. Усталость, тревога, головные боли и плохой сон могут быть и мигренью, и анемией, и проблемами со щитовидкой.

Мы пока не знаем, почему одни люди с этой особенностью вообще ничего не замечают, а другие жалуются на усталость и плохую переносимость нагрузок. Жильбер не объясняет всех симптомов. Но отмахиваться от жалоб только потому, что диагноз «доброкачественный», тоже неправильно.

Забыла представиться: я Ксения Овсянникова, врач-невролог, кандидат медицинских наук.