MacRedner

MacRedner

пикабушник
поставил 93 плюса и 4 минуса
724 рейтинг 50 подписчиков 70 комментариев 4 поста 2 в "горячем"
327

Как правильно жаловаться врачу.

Привет! Сегодня мы обсудим, как правильно разговаривать с врачом, чтобы за очень небольшое время приема донести до него максимум информации о вашей болезни.


1.Начинайте с перечисления основных жалоб на момент беседы с врачом, а не с рассказа о том, как началось заболевание (то есть не начинайте с анамнеза - истории заболевания).

Пример, как надо начинать: сейчас меня беспокоит головная боль, насморк, и жжение в левой пятке. Пример, как не надо начинать: Четыре месяца назад у меня начались головные боли и я стал принимать парацетамол, но он не помог (об этом вы тоже обязательно расскажете, но чуть позже).


Почему именно так? Во-первых, так врач сразу получит исчерпывающий список симптомов, которых может быть довольно много и которые могут быть очень важными. Наоборот, если начать с рассказа о том, как началась болезнь, какие-то симптомы вы можете упустить. Во-вторых, после сбора жалоб у врача в большинстве случаев складывается правильное представление о том, какое у вас заболевание, и дальше он сможет прицельно уточнить важные моменты из вашего анамнеза по ходу дальнейшего рассказа.


2.Перед приемом хорошенько подумайте над теми симптомами, которые вы считаете важными и постарайтесь ответить себе на следующие вопросы: чем симптом вызывается/ в каких обстоятельствах он появляется/ что его усиливает, беспокоит ли симптом постоянно или приступами, в последнем случае сколько длится приступ, чем его можно снять или облегчить.


Зачем это нужно? Допустим, пациента беспокоят боли за грудиной. Если боли возникают при физической нагрузке и снимаются нитроглицерином, то это почти наверняка болит сердце. Если боли возникают после еды и снимаются глотком воды, то, скорее всего, проблема в пищеводе. Если боли возникают при вдохе или выдохе, причину мы будем искать в легких или грудной клетке. Вообще уточнение факторов, которые провоцируют появление того или иного симптома имеет принципиальное значение для постановки правильного диагноза и зачастую несет гораздо больше информации, чем лабораторные или инструментальные методы исследования.


Приведу еще один пример. 34-летнюю пациентку беспокоят приступы сухого кашля. Все анализы, рентгенография грудной клетки, спирометрия не показывают никаких отклонений. Ни одно лекарство не помогает. При более тщательном расспросе выясняется, что кашель появляется исключительно, когда пациентка находится в своем автомобиле. Далее по рекомендации врача пациентка перетряхивает автомобиль и обнаруживает протекающий перцовый баллончик. Дальнейшее лечение очевидно


3.Если вас беспокоит боль или какие-то неприятные ощущения, обязательно покажите рукой на себе, где эти неприятные ощущения или боль находятся.


Почему это надо делать? Приведу пример: пациент говорит "У меня болит поджелудочная железа.". На просьбу уточнить, где именно она у него болит, наш больной как правило показывает на левое подреберье. Но дело в том, что обычно там болит желудок. На эти уточнения тратится драгоценное время приема (даже несколько секунд при 12-минутной консультации - это уже немало).


Также, если беспокоит боль, то подумайте, какого она характера (острая/тупая/жгучая/давящая/ноющая/сильная/слабая) отдает ли она куда-то?


Идеальная жалоба звучит так: у меня ноющие не очень сильные боли за грудиной (показываем рукой, где именно), отдают в левую руку, возникают при подъеме на 2-3 этаж или быстрой ходьбе, длятся 15-20 минут, если постоять и отдышаться, то сьановится легче, лекарства принимать не пробовал. На эту фразу у пациента уйдет меньше минуты, но в целом диагноз практически очевиден - почти наверняка это стенокардия напряжения. Неплохо, правда?


4.После того, как вы изложили свои жалобы, а врач задал все интересующие его вопросы, переходите к рассказу об истории своего заболевания. Начните с того момента, когда впервые почувствовали себя больным. Если болезнь началась недавно, можно назвать конкретную дату, если давно - приблизительную, например, указать примерный год. Расскажите, какой симптом появился первым, в каком порядке появлялись другие симптомы и как они менялись во времени: нарастали, уменьшались или оставались на одном уровне.


Перед приемом обязательно подумайте, что, на ваш взгляд, могло спровоцировать начало болезни (съели что-то необычное, съездили в другой город или в другую страну, перенесли стресс, выпили много спиртного, подняли что-то тяжелое, перенесли перед этим какую-то другую болезнь и т. д.). Особенно важно вспомнить, не принимали ли вы перед появлением первых симптомов какие-то препараты, в том числе растительные.


Поясню последний пункт. Очень часто самые разные симптомы на самом деле возникают из-за побочного действия принимаемых препаратов. Пример: пациентку беспокоит постоянная тошнота последние 2 месяца. Во время беседы выясняется, что 3 месяца назад пациентка начала принимать оральные контрацептивы. Смотрим инструкцию к препарату, который принимает наша пациентка - частым побочным эффектом является тошнота. Отменяем препарат - тошнота исчезает.


Другой пример: 19-летний пациент приходит с жалобами на боли в животе, рвоту съеденной пищей, затем понос и температуру, все это появилось вчера, а уже сегодня наш больной чувствует себя лучше. Раньше таких стмптомов не было. Появление симптомов связывает с употреблением накануне вечером не очень свежего салата из кулинарии. Считает, что у него начался панкреатит. Думаю, настоящий диагноз для большинства читателей очевиден (почувствуйте себя врачом - напишите в комментариях, чем болен этот товарищ).


Далее по ходу своего рассказа обязательно укажите, принимали ли вы какие-то лекарства сами или по назначению других врачей, если принимали, то был ли какой-то эффект и в чем он заключался. Делали ли вы какие-то исследования: общий анализ крови, ЭКГ, рентгенографию и т. д. Если делали, то покажите результаты этих исследований.


Еще раз подчеркну - в большинстве случаев показывать результаты анализов и инструментальных ичследований следует именно на этом этапе беседы с врачом, а никак не в самом начале, поскольку эти результаты обычно имеют по сравнению с субъективными жалобами второстепенное (!) значение. Исключением являются случаи, когда вас субъективно ничего не беспокоит, но при профилактическом обследовании были выявлены какие-то отклонения в анализах.


Если у вас хроническое заболевание, то постарайтесь вспомнить, с какой частотой происходят обострения, например, 2 раза в год или 1 раз в 10 лет. Также подумайте, чем провоцируются эти обострения.


5. Когда вы рассказали о болезни все, что хотели, врача будет интересовать так называемый анамнез жизни, то есть основные моменты, не обязательно имеющие непосредственное отношение к текщему заболеванию: профессия, вредные привычки и т.д. Для экономии времени постарайтесь заранее вспомнить, какие еще у вас имеются заболевания, какие лекарства (в том числе растительные и даже те, которые вы считаете абсолютно безобидными) вы принимаете постоянно или периодически (помните про побочные эффекты от препаратов? Также это важно потому, что эти препараты могут взаимодействовать нежелательным образом с лекарствами, которые назначит врач в конце беседы). Если запомнить название лекарств сложно, постарайтесь заранее написать список препаратов и покажите его врачу. Заранее вспомните, были ли у вас операции, если были, то когда и какие. Подумайте, есть ли у ваших ближайших генетических родственников какие-то серьезные заболевания, вкратце перечислите их врачу. Не забывайте говорить врачу о своей беременности, если таковая имеется (парадоксально, но факт - некторые пациентки почему-то не говорят о своей беременности, если их об этом отдельно не спросить).


Вот, пожалуй, и все. Помните, что правильно изложенные жалобы и история болезни в большей части случев позволяют поставить правильный диагноз уже во время первой встречи с врачом (или позволяют очертить круг наиболее вероятных диагнозов). Понятно, что уточнение всех моментов, о которых написано выше, является обязанностью врача, а не пацтента. Но если правильно подготовиться к приему, это позволит существенно сэкономить время и врач, например, сможет выделить лишнюю пару минут на более подробное объяснение о том, как будет проходить лечение, каков прогноз, успеет послушать легкие или сердце, пропальпировать живот и т.д. Короче, и врачу хорошо, и пациенту приятно. Не болейте!

Показать полностью
15

Поясни за хронический гастрит.

Когда я спрашиваю у своих пациентов, есть ли у них какие-то хронические заболевания пищеварения, практически каждый раз я слышу такую фразу: «У меня хронический гастрит, как и у всех». Думаю, я не ошибусь, если предположу, что большая часть людей, читающих эту заметку, также считают, что у них есть это заболевание. Но самая любопытная деталь заключается в следующем: почти всё, что знают пациенты о хроническом гастрите – неправда. Поэтому сегодня мы попробуем разобраться, что такое – этот вездесущий хронический гастрит, почему им болеют все подряд, что с ним делать и чего от него ждать.


Для начала определимся, что такое хронический гастрит. Вроде бы ничего сложного: гастрит – это воспаление желудка (в основном, его слизистой оболочки). Даже само название говорит об этом: суффикс –ит всегда обозначает воспаление какого-то органа, например «аппендицит», «тонзиллит» и т. д. Вообще воспаление – это не какое-то абстрактное понятие, а совершенно конкретное явление, которое лучше всего можно увидеть под микроскопом . Заключается оно в том, что различные клетки имеющие хоть какое-то отношение к иммунитету, в первую очередь лейкоциты, проникают в определенный орган и начинают разводить в нем активную деятельность. Поэтому, когда врач-морфолог видит под микроскопом в каком-либо образце (говоря медицинским языком, в биоптате) скопления этих самых лейкоцитов, то он говорит, что орган воспален. Наоборот, если скоплений лейкоцитов нет, то и воспаления тоже нет.

Как же наиболее точно выявить хронический гастрит? Ответ вполне логичен – нужно отщипнуть кусочек слизистой оболочки желудка и рассмотреть его под микроскопом – увидели скопления лейкоцитов – диагноз готов, не увидели – нет и хронического гастрита. Таким образом мы получили первый и самый важный вывод: хронический гастрит – это совершенно конкретное явление, которое видно под микроскопом. Давайте посмотрим, как он выглядит:

Поясни за хронический гастрит. Гастрит, Хеликобактер, Рак желудка, Длиннопост

Такая слизистая нам нужна!

Поясни за хронический гастрит. Гастрит, Хеликобактер, Рак желудка, Длиннопост

А вот эта слизистая желудка напичкана лейкоцитами - видите кучу мелких клеток с темно-синими ядрами? Такая слизистая нам не нужна! (фотографии честно стырены с какого-то англоязычного патологоанатомического ресурса).


И вот с этого момента начинаются все проблемы. Как ставят диагноз гастрита обычно? Человеку проводят гастроскопию (она же ЭГДС, ФГС и пр.) во время которой эндоскопист видит, что слизистая желудка красноватого оттенка. А раз она красная, значит она какая? Правильно – воспаленная! Естественно, эндоскопист пишет в заключении «хронический гастрит». Вроде бы все логично.


Загвоздка, однако, заключается в том, что слизистая желудка краснеет не из-за воспаления как такового, а из-за расширения ее сосудов. Сосуды же слизистой желудка (как и многих других органов) могут расширяться из-за чисто механического раздражения. Попробуйте ущипнуть себя или просто хорошенько потрите одну ладонь о другую, и кожа обязательно покраснеет. Не будем же мы говорить, что она при этом воспалилась! С желудком то же самое – его механическое раздражение во время гастроскопии может приводить к гиперемии, то есть к покраснению. Кроме того краснота слизистой желудка – признак достаточно субъективный – одному эндоскписту слизистая кажется красной, а другому розовой. Поэтому, хотя покраснение слизистой желудка и может говорить о гастрите, признак этот не очень надежный, и однозначно судить о том есть хронический гастрит или его нет можно только после исследования биоптатов слизистой желудка, которые как раз при гастроскопии и получают.


Надо сказать, что существует исследование определенных веществ в крови, содержание которых при хроническом гастрите меняется. Однако надо понимать, что это исследование показывает изменения в желудке лишь косвенно, поэтому информативность его гораздо ниже, чем у биопсии.


Следующий интересный факт касается симптомов хронического гастрита. Спроси любого школьника, как проявляется хронический гастрит, и он обязательно ответит: болями в желудке, тошнотой и даже рвотой, тяжестью в животе и так далее. И будет абсолютно не прав. Хронический гастрит за редкими исключениями, о которых я расскажу ниже, не имеет внешних симптомов. Никаких. Вообще.


Звучит как ересь, не правда ли? Но давайте попробуем разобраться, как гастроэнтерологи дошли до такой дикой идеи. Если предположить, что хронический гастрит проявляется какими-то внешними симптомами, к примеру болями, то мы получим вполне логичный вывод: чем тяжелее гастрит, тем сильнее боли. Однако на практике эта закономерность абсолютно не работает. Многочисленными исследованиями твердо установлено, что никакой значимой взаимосвязи (опять же за редкими исключениями) между наличием и тяжестью гастрита (которую оценивают помощью изучения биоптатов желудка) и наличием и тяжестью болей нет. Говоря проще, есть толпа людей с болями в желудке но без гастрита и такая же толпа без болей, но с тяжелым гастритом. Это справедливо и для всех остальных симптомов. Поэтому, как бы парадоксально это ни звучало, по болям, чувству тяжести, тошноте, прости, господи, поносам и по каким-то другим симптомам судить о гастрите совершенно не возможно. Откуда берутся боли в желудке, если они не связаны с хроническим гастритом – это отдельный очень сложный вопрос, которому следовало бы посвятить отдельную заметку (отчасти я уже писал про это в заметке про функциональные болезни).


Итак, давайте твердо запомним следующее: хронический гастрит чаще всего не имеет абсолютно никаких симптомов и устанавливается исключительно на основании биопсии слизистой желудка. Иногда хронический гастрит можно диагностировать с помощью гастросокопии, если работает опытный эндоскопист, и он использует высококлассную оптику, но это идеальная ситуация, и встречается она очень не часто, что в России, что в остальном мире.


Поехали дальше. Что является причиной хронического гастрита? Здесь нас ждет очередная, еще более еретическая мысль: питание, вероятно, не имеет к хроническому гастриту никакого отношения. На самом деле, ничего странного здесь нет. Вспомните, что содержится в желудочном соке. Правильно – соляная кислота. При этом ее рН достигает значений порядка 1,5-2, то есть эта дрянь достаточно едкая. При этом желудок такую кислотность переносит, как правило, вполне нормально и было бы странно предположить, что на его слизистую каким-то отрицательным образом будут действовать пепси-кола, чипсы или кусок шашлыка, сдобренный красным перцем – желудку все это, что слону дробина. Да и каких-то достоверных сведений о том, что «неправильное» питание может привести к развитию хронического гастрита, нет. Конечно, многие замечали, что от острой или жирной пищи может болеть желудок, но вы, разумеется, помните – боли и гастрит это две параллельные и обычно не связанные между собой вещи.


Наиболее распространенные причины хронического гастрита обозначают латинскими буквами A, B и C. A – это аутоиммунный гастрит – не очень частое заболевание, поэтому про него писать особого смысла нет. В – это самый распространенный бактериальный (Bacterial) гастрит – связан он с довольно известной бактерией Хеликобактер пилори (или Пилорический хеликобактер), которая обитает в желудке и вызывает там воспаление. Бактерия эта встречается у 65–92% людей, и именно поэтому хронический гастрит является настолько распространенным заболеванием. И наконец С (Chemical) - это химический гастрит, который тоже встречается достаточно часто. Связан он либо с забросом желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок, либо с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов или антиагрегантов (что, по большому счету, одно и тоже) – первые принимают как жаропонижающие или обезболивающие, вторые, как говорят сами пациенты, для «разжижения крови» - обычно это препараты ацетилсалициловой кислоты (которые, кстати, вовсе не разжижают кровь, а препятствуют «склеиванию» тромбоцитов но речь сегодня не об этом). С этими лекарствами связан один интересный момент – действие их обусловлено тем, что они снижают выработку так называемых простагландинов. Простагландины эти отвечают за воспаление и боль, но одновременно способствуют регенерации слизистой желудка. Поэтому не имеет особого значения – принимает ли человек обезболивающее в таблетках или ставит в виде укола: выработка простагландинов снижается, защитные свойства слизистой желудка ухудшаются, а там уже и до гастрита или язвы недалеко. Так что будьте осторожны, особенно с «кроверазжижающими» препаратами - это хорошие лекарства, но принимать их следует только по назначению врача. Ну это так, к слову пришлось.


Теперь мы знаем причины хронического гастрита и, соответственно, знаем как его лечить.


Все достаточно просто, если гастрит связан с бактерией Хеликобактер, то надо эту бактерию уничтожить, что и делается с помощью антибиотиков. Весьма показательно, что если человека с гастритом, которого беспокоят боли в желудке вылечить от этой бактерии (а это основная причина гастрита!), боли почти никогда не проходят надолго. Это еще раз подтверждает тот факт, что боли с гастритом все же не связаны. И лишь в небольшом проценте случаев после излечения от хеликобактерной инфекции пациенты испытывают стойкое и длительное облегчение - в этом случае можно предполагать, что боли все-таки возникали из-за бактериального гастрита. Хотя и тут не все однозначно, да и шут с ним.


Если же гастрит связан с приемом лекарств, то эти лекарства по возможности отменяют. Такая возможность есть не всегда: например, у человека, страдающего ишемической болезнью сердца, мы не будем отбирать ацетилсалициловую кислоту, которую он принимает для профилактики инфаркта, ведь инфаркт гораздо опаснее гастрита.


Однако встает резонный вопрос: если хронический гастрит никак человека не беспокоит, зачем же его вообще лечить? Все дело в том, что гастрит опасен своими осложнениями и, в первую очередь, развитием рака желудка. Хронический гастрит с течением времени может (далеко не у всех) как бы эволюционировать: сначала имеется простое воспаление слизистой оболочки, затем оно может приводить к уменьшению количества желудочных желез (в этом случае говорят, что гастрит атрофический) и/или к замещению эпителия слизистой желудка на эпителий кишечного типа (это называется метаплазией), а дальше к более грубым нарушениям структуры эпителия слизистой оболочки – к так называемой дисплазии. Дисплазия – это наиболее неблагоприятное явление, поскольку при ней риск развития рака желудка довольно высокий. Поэтому при ее выявлении требуется или тщательное наблюдение или эндоскопическое удаление измененных участков слизистой оболочки (в зависимости от того, насколько эта дисплазия выражена). При атрофии и метаплазии риск развития рака желудка несколько выше, чем среднестатистический, поэтому, хотя эти состояния также считаются предраковыми, они ни в коем случае не являются поводом для паники. Атрофия и метаплазия опять же требуют периодического эндоскопического наблюдения. Периодичность этого наблюдения четко не определена и устанавливается лечащим врачом индивидуально. Еще раз подчеркну, что хронический гастрит заканчивается раком желудка лишь в очень небольшой части случаев. Все-таки хронический гастрит есть у 60-90% населения (помните про распространенность хеликобактерной инфекции?), а рак желудка развивается меньше, чем у 1 процента людей.


Как вы уже догадались, выявить атрофию, метаплазию и дисплазию можно в первую очередь с помощью исследования биоптатов слизистой оболочки. Справедливости ради надо сказать, что гастроскопия с применением специальных режимов также способна выявить измененные участки слизистой желудка, однако исследование биоптатов обладает гораздо большей точностью.


Итак, какие мы можем сделать выводы:


1.Хронический гастрит – это диагноз который ставится почти исключительно по биопсии слизистой желудка, просто потому что других точных методов диганостики не существует. Только имея на руках данные биопсии, можно точно утверждать, есть ли гастрит и какой он: простой, атрофический, с метаплазией или дисплазией.


2.Хронический гастрит не дает болей в желудке и вообще не имеет никаких внешних проявлений, за редкими исключениями.


3.Хронический гастрит не связан с «неправильным» питанием, а чаще всего вызывается бактерией Хеликобактер пилори или некоторыми лекарствами.


4.Основной смысл лечения хронического гастрита заключается в профилактике развития рака желудка (и язвы тоже, поскольку причины ее возникновения практически те же, что и у гастрита).


Во как! Не болейте!

Показать полностью 1
284

Функциональные заболевания.

Этот пост я посвящаю одному из самых мерзких явлений в медицине - функциональным заболеваниям. Болезни эти есть не менее, чем у четверти населения, а по некоторым оценкам - чуть ли не у половины. Страшно? Вы даже не слышали о таких болезнях? Тогда давайте разбираться - врага надо знать в лицо.


Итак, что же такое  функциональные заболевания? Дать какое-то внятное определение этому понятию сложно - это очень разношерстная группа болезней, которые могут затрагивать едва ли не любой орган нашего тела. Объединяют эти болезни несколько общих черт.

1.Эти заболевания абсолютно не опасны, от них никогда не умирают, они никогда не заканчиваются какими бы то ни было осложнениями.

2.Причину этих заболеваний толком никто не знает.

3.Поскольку причина неизвестна, то и радикального лечения тоже не существует.


Пока непонятно? Давайте попробуем разобраться на конкретном примере (сразу оговорюсь, что поскольку я работаю гастроэнтерологом, примеры будут соответствующие).

Допустим, к нам приходит пациент с болями вверху живота после еды. Что же у больного - язва? Рак желудка? Панкреатит? Камни в желчном пузыре? Узнать достаточно просто - сделать ЭГДС, то есть эндоскопию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и УЗИ органов брюшной полости. Парадокс заключается в том, что по результатам этих обследований примерно у 60-70% больных мы не найдем ни язвы, ни рака, ни панкреатита, ни вообще каких-то болезней, которые могли бы давать такие боли. Как так? Плохо обследовали? Пропустили какое-то редкое заболевание?


Ничего подобного! У нашего больного - одно из самых распространенных функциональных заболеваний - Первичная эпигастральная боль или, как его называли раньше, функциональная диспепсия. Что за зверь? Дело в том, что очень часто встречаются боли в желудке, которые возникают, что говорится, на ровном месте, без какой-то явной причины. На самом деле какая-то причина конечно есть, но она до конца не ясна. Например, известно, что такие боли в желудке могут быть связаны с повышенной чувствительностью нервных окончаний к соляной кислоте желудочного сока. Однако откуда берется эта повышенная чувствительность, никто не знает.


Что же будет с нашим больным? В сущности ничего - периодически эти боли будут то появляться, то исчезать, не исключено, что на протяжении всей его жизни. Заболевание это ничем плохим не закончится - понятно, что от повышенной чувствительности к соляной кислоте ничего страшного произойти не может. Такое течение характерно почти для всех функциональных заболеваний.


Наверняка, многие из читателей узнали в этом абстрактном больном себя. И, наверное, большинство таких людей думают, что эти боли связаны с хроническим гастритом - на это заболевание вообще принято спихивать самые разные симптомы - от болей, до изжоги. Но есть один любопытный факт - настоящий хронический гастрит всегда протекает скрыто и не проявляется НИКАКИМИ симптомами. Звучит дико, но это так. Если читатели заинтересуются моим постом, напишу про это отдельную заметку, но сейчас не об этом.


Есть ли еще какие-то функциональные заболевания, кроме этих самых "желудочных болей"? Полным полно! Зачастую не имеют явной причины но и не несут угрозы жизни и здоровью и потому считаются функциональными некоторые головные боли, поносы и запоры, боли в животе вообще, а не только в верхней его части, мышечные боли, частые позывы к мочеиспусканию с резями, напоминающие цистит и многое другое.


Итак, мы выяснили, что функциональные заболевания устанавливаются в том случае, если есть какие-то симптомы, но явной первопричины для них нет.


А теперь давайте подумаем, насколько серьезны эти болезни в масштабах всей системы здравоохранения? Вы не представляете, насколько! Как я уже говорил, считается что распространенность функциональных заболеваний очень высока. Один только синдром раздраженного кишечника - СРК (это одно из самых известных функциональных заболеваний, которое обычно проявляется поносами, особенно по утрам после еды и болями в животе - здесь опять же многие узнают себя) встречается не менее, чем у 25% населения. В России, к примеру, таких больных около 35 млн. Понятно, что к врачу обращаются не все, а, согласно примерным подсчетам, чуть менее половины, то есть порядка 15 млн человек. Теперь подумаем, какое самое серьезное заболевание можно заподозрить у больного, у которого есть постоянные боли в животе и поносы. Правильно - рак кишки и какой-нибудь колит! Самый точный метод диагностики этих заболеваний колоноскопия. Таким образом получается, что эту процедуру надо выполнить примерно 15 млн человек. Стоимость колоноскопии (без наркоза и биопсии, которую по-хорошему тоже надо произвести, чтобы не пропустить какое-нибудь микроскопическое заболевание) в среднем составляет около 3000р. 15млн х 3000р. = 45 млрд. рублей (!) Сумма огромная, но и это еще не все.


Масла в огонь подливает и поведение таких больных. Вспомним нашего пациента с болями в желудке. Мы сделали ему ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и ничего серьезного не нашли. Назначили ему лечение, например, препараты, подавляющие кислотность желудка (допустим, известный многим омепразол) и больному стало лучше. Так как само заболевание мы не вылечили, через какое-то время боли в желудке появятся заново и будут появляться снова и снова с определенной периодичностью. Какая естественная мысль возникает у пациента? Конечно же врачи плохо его обследовали и пропустили какую-то болезнь, скорее всего рак. Что нужно сделать в этом случае? Разумеется, нужно повторить ЭГДС, УЗИ еще раз, а также пройти КТ и МРТ с контрастированием (это не шутка и не художественное преувеличение, а абсолютно типичная ситуация). По результатам этих обследований вновь ничего не находят, и история повторяется из года в год. При стоимости МРТ/КТ в районе 7000-8000р., а также с учетом цены других дополнительных обследований, общий ценник становится весьма значительным. Если учесть, что таких больных много миллионов, то получается колоссальный ущерб системе здравоохранения. Не стоит забывать и об оплате работы врача, занятого приемом таких больных, а также о стоимости стационарного лечения (количество коек стационара, занятых пациентами с функциональными заболеваниями - это тема отдельного разговора). Надо сказать, что в России затраты на обследование таких больных меньше, поскольку стоимость труда врача гораздо ниже, чем в Европе и США. Поэтому все описанные мною проблемы в западных странах стоят намного острее (это хорошо видно по зарубежным клиническим рекомендациям).


Выходит, что полное обследование "с ног до головы" всех таких пациентов, не может себе позволить бюджет ни одной страны мира. Поэтому врачи идут на разные хитрости. Например, чтобы не прибегать к дорогостоящим обследованиям, они ищут косвенные признаки серьезных заболеваний, которые выявить гораздо проще. Допустим, если если пациент жалуется не только на диарею,  но и говорит, что в стуле у него есть кровь, то колоноскопию ему выполнят обязательно - из ниоткуда кровь взяться не может. Напротив, больному, у которого нет никаких настораживающих признаков,  но есть небольшая диарея, никто колоноскопию не назначит. (важно, что это не придумка врачей, а требования серьезных клинических рекомендаций)


Как лечат таких пациентов? Лечение в основном симптоматическое - применяют обезболивающие, спазмолитики, препараты, подавляющие кислотность и пр. - в зависимости от конкретной ситуации. Очень любопытно, что при многих функциональных заболеваниях хорошо помогают небольшие дозы антидепрессантов. А еще более любопытно, что при этих болезнях очень выражен эффект плацебо, в особенности, когда пациенту назначается новый препарат, который он раньше не пробовал (можно назвать это эффектом "новой таблетки"). Скорее всего, именно отсюда берутся истории о том, как врачи лечили-лечили, да не вылечили, а бабушка Агафья дала волшебной травы, и все как рукой сняло. Ну хорошо, что хоть трава помогла - и то хлеб. Поэтому, чтобы избежать подобных невыгодных для официальной медицины ситуаций, первое, что должен сделать врач - это объяснить пациенту, что с ним происходит, что симптомы будут возвращаться и впредь, что заболевание не опасно и как самостоятельно лечиться при обострении. Справедливости ради надо сказать, что врачи нередко упускают этот важный момент в силу разных причин, как объективных, так и субъективных.


Еще один самый неприятный для врача парадокс связан с тем, что функциональные заболевания могут сочетаться с тяжелой органической патологией. Например у пациента с синдромом раздраженной кишки (СРК) может запросто вырасти рак, который сам по себе никаких симптомов часто и не дает. В результате получается ситуация, когда пациент годами ходил к врачу с жалобами на поносы и боли в животе, и врач справедливо ставил ему диагноз СРК. И вдруг у больного находят рак толстой кишки. Угадайте, что напишет родственник такого больного на Пикабу?


А теперь попробуйте представить себя на месте врача. Вы точно знаете, что среди сотен больных которые не один год ходят к вам с подобными жалобами у кого-то наверняка что-нибудь где-нибудь вырастет. А вы не назначили МРТ, КТ, ЭГДС, Колоноскопию или еще что-нибудь.


Вот такая коварная штука - эти функциональные заболевания.

Не болейте!

Показать полностью

О домах из клееного бруса: честно, без прикрас, из личного опыта

О домах из клееного бруса: честно, без прикрас, из личного опыта Длиннопост

О клееном брусе для строительства домов ходят легенды. Кто-то считает, что дом из такого дерева «не дышит», кто-то — что прочнее материала не сыскать. Ниже история записана со слов Михаила, который построил себе дом из клееного бруса через компанию АПС ДСК. Он делится инсайтами про стройку и дает советы, как не пролететь на дорогом, но любимом многими стеновом материале.


Из чего делать стены для жилья — это практически религия. Кого-то здесь убеждать и спорить — обогревать космос. Я в строительном бизнесе уже 14 лет. И три года назад, изучив все про клееный брус, заказал себе дом именно из него. Вот вам краткая анатомия этого материала и мой опыт работы с ним, а дальше решайте сами, надо оно вам или нет.

Забудьте про «сэкономить»


Хороший брус действительно стоит денег. С самого начала примите это. Цены начинаются от 25 000 рублей за кубометр. У «Слонов» (АПС ДСК) брус мне обошелся в 28 000 рублей. Еще и 4 месяца пришлось ждать в очереди, чтобы взять именно с их завода.


Квадратный метр двухэтажного дома в Подмосковье (под ключ, с сантехникой, заходи – и живи), если заказывать его в строительной конторе, обойдется в среднем в 45-60 000 рублей за квадратный метр. У меня вышло с отделкой ровно 50 000 рублей. Тепловой контур (фундамент, стены, крыша, окна) 27 500 р. за кв. м. Если вам где-то предлагают сильно дешевле — не ведитесь. Наверняка есть подводные камни.


Весь дом мне встал в 8 000 000 рублей. Это заезжай и живи.


Накопите деньги на предоплату. Сумма нужна немаленькая, потому что придется выкупить брус, который нарежут на весь ваш дом. Хранить его долго нельзя, надо сразу строить. Причем долго — это больше недели. Брус должен быть защищен от влаги и вредителей, но при этом к нему нельзя перекрывать доступ воздуха. В общем, сложно.

О домах из клееного бруса: честно, без прикрас, из личного опыта Длиннопост

Совет №1. Выберите подходящий проект или хотя бы фото из интернета с желаемым домом и отдайте его вместе с размерами на просчет в две-три компании. Сравните их предложения по простому чек-листу.


1. Тип фундамента, почему такой выбран. Какая отделка цоколя. Какой пол. Если он на лагах — какой они толщины и с каким шагом. Если тонкие и мало — пол будет как батут.

2. Сколько всего бруса. Если в разных конторах цифра разная, вопрос: а за счет чего сокращают или увеличивают количество высоты потолков, материала внутренних стен?

3. Утепление кровли. Какая пароизоляция и ветрозащита. На качестве пленки экономить нельзя. И упаси вас господь от неумелых строителей, которые мало того, что плохо ее проклеивают, так еще и кладут не той стороной.

4. Стеклопакеты — сколько камер, из чего рамка. У пластиковых меньше теплопроводность. Применяются ли скользящие крепления оконных и дверных коробок.

5. Шлифовка стен, тонировка, антисептик, огнезащита.

6. Инженерка. Первым делом — какое отопление.


Вот минимум позиций, по которым нужно сравнивать предложения строительных компаний. Посмотрите цены и параметры, погуглите нюансы и посоветуйтесь со знающими людьми, если есть возможность.

О домах из клееного бруса: честно, без прикрас, из личного опыта Длиннопост

Какие риски у работы с клееным брусом


Раньше пролететь с клееным брусом можно было легко. Человеку строили дом, внешне он был как пряник, а через год все расклеивалось и шло винтом. В последнее же время качество бруса выровнялось, хотя за Уралом брак еще встречается. Совсем уж плохой материал продают неадекватно дешево. Скупой платит дважды, а в случае с домом это большие деньги, ошибаться нельзя.


Качество клееного бруса по виду определить сложно. Цепочка производства у него длинная, на каждой стадии можно нахимичить. Могли на внутренние ламели пустить доску какую попало: трухлявую, с дефектом, даже ель под видом сосны. Могли доски взять слишком разной влажности или просто сырые. Чем сырее, тем сильнее ваш дом потрескается от усушки. Молчу уже про схему, когда грузят материал так, что сверху и по бокам брус, как себе бы брали, а внутри паллеты — самая что ни на есть труха.


Некоторые продают под видом добротных пород сущую ерунду. Ангарская и архангельская сосны ценятся в строительстве, потому что структура у них лучше. Деревья растут севернее, и дома из них прочнее получаются. Но ангарской сосны столько не рубили, сколько из нее строили. Часто суют что-нибудь поюжнее и пожиже, а цену ломят.


Совет №2. Берите клееный брус с предприятий, у которых есть история и репутация. Узнайте про производство — где, что, как, откуда лес, какой клей.
О домах из клееного бруса: честно, без прикрас, из личного опыта Длиннопост

О нюансах теплоизоляции


Поставщики вам расскажут, что теплозащита у дерева поперек волокон даже лучше, чем у газобетона. Но сруб есть сруб, он будет студить по углам. А если поведет геометрию — так и между брусьями. Но если брус хороший и все по технологии — будьте спокойны. Двухсотого (толщиной 200 мм) вам хватит, чтобы зимовать с комфортом.


Совет №3. Особенно тем, кто не в теме и хочет отдать все «на откуп профессионалам». Не хотите сюрпризов — придется вникнуть, хотя бы базово. Иначе или смета раздуется ближе к стройке, или вылезут ошибки — замучаетесь переделывать..

Со «Слонами» мне особо вникать в план стройки не пришлось. Менеджеры сразу расписали все плюсы и возможные риски, проконсультировали в нескольких смежных вопросах. Как по мне, это правильно.


Обязательно поинтересуйтесь, как обстоят дела с организацией стройплощадки: есть ли биотуалеты, бытовка и так далее. А то после новоселья еще несколько месяцев будете мусор разгребать.

О домах из клееного бруса: честно, без прикрас, из личного опыта Длиннопост

О сложностях с геометрией


Каким бы качественным ни был брус, это все же дерево. Оно сохнет, мокнет, сужается и расширяется. А значит «гуляет». Причем влажность меняется неравномерно. Внутри, на солнце и зимой — меньше, снаружи, в тени и летом — больше. Деформаций не избежать, вопрос лишь в качестве бруса и пряморукости тех, кто собирал коробку. В первую зиму, помолясь, начинайте топить. Сруб будет потрескивать, это нормально.


Венцы — конструкции из одного ряда брусьев, уложенных перпендикулярно друг другу — по всей высоте сруба пронизаны металлическими стержнями на 40 мм, по две на стену. Когда сруб собран, гайки на них протягивают специальными домкратами и приотпускают — чтобы дать небольшую свободу для колебаний. Соответственно, ничего не должно сковывать этих колебаний — ни оконные или дверные коробки, ни отсутствие специальных зазоров — даже лестницу рекомендуется крепить независимо или устанавливать ее уже на этапе финишной отделки. А иначе могут быть трещины в стенах — я видел такие с ладонь толщиной.


Тех, с кем я строил, на всякий случай перепроверил, съездил на их объекты, навел справки по клиентам, узнал, что к качеству сборки нареканий нет. Соберетесь строить — советую сделать то же самое.


Еще несколько важных моментов
1. На брусе могут появляться маленькие трещинки — это нормально. Все равно усадка будет 1-2%.
2. Зимой дом из бруса придется топить чаще, по сравнению с домом из того же утепленного газобетона.
3. Со временем наружный лак отобьется дождем и выгорит на солнце. Покрывать заново нужно будет через 6-8 лет.
О домах из клееного бруса: честно, без прикрас, из личного опыта Длиннопост

Какие плюсы у клееного бруса


Стройка дома из клееного бруса вам сейчас кажется той еще проблемой, но я объясню, почему все же выбрал его. Главное, понятно: дерево — это жизнь, в таком доме есть душа. Тут и спится, и дышится по-другому. Попробуйте как-нибудь, поживите — в каменный мешок обратно не захочется.


Главная фишка — дом собирается быстро, буквально за пару месяцев, как из лего. Заехал и живи. Плюсом экономия времени и денег на отделке. Мокрые процессы заканчиваются на стадии фундамента, никакой грязи на площадке. «Слоны» собрали мне коробку за месяц — все быстро, аккуратно. Дальше дело за малым оставалось.


Клееный брус — вариант не для всех, но кто подошел осознанно, не пожалеет. Главное — не берите лишь бы дешевле и не стройте с кем попало. Как учил меня один состоятельный дружище: можно завести собаку не такую породистую, взять отель звездой ниже, вместо ресторана сходить в столовку. Но когда строишь свое жилье, мелочиться нельзя — из кожи вылезь, но сделай нормально.


И последний совет. Контролируйте стройку на каждом этапе. Хоть у ребят и стояли веб-камеры на объекте, я старался приезжать на площадку минимум раз в неделю. Так спокойнее. Сами не шарите — приглашайте независимых спецов. Но помните, стройки совсем без проблем не бывает. Главное, как ваш застройщик на них реагирует и решает.
О домах из клееного бруса: честно, без прикрас, из личного опыта Длиннопост

Когда строили мой дом, не угадали с погодой. Свежая биозащита пошла потеками. Но технадзор подрядчика отработал, вовремя засекли проблему и все поправили. В остальном все прошло гладко. Я со своим опытом не лезть не мог, но ребята прислушивались. А если не согласны были, аргументировали, чем их решение лучше для проекта.


Дом закончили за 5 месяцев. Еще примерно столько же ушло на обустройство и отделку. За все время я ни разу не пожалел о решении строить из клееного бруса.

О домах из клееного бруса: честно, без прикрас, из личного опыта Длиннопост

Три причины строить дом через АПС ДСК


Во-первых, после того, как внес предоплату — смета не растет, даже если дорожают стройматериалы. Например, контракт заключили зимой, в смете «зимние» цены, а закупка начинается уже по «летним». Бетон может быть вдвое дороже, но клиента это не коснется.


Во-вторых, у компании свое производство клееного бруса и работают они уже 12 лет. Весь процесс от доски на входе до дома на выходе они контролируют сами. Используют финский клей Kiilto и постоянно у финнов учатся.


В-третьих, в течение всей стройки на объекте работает внутренний технадзор. В чек-листе у проверяющего 96 параметров, и все они отражаются на зарплате исполнителей. Плюс к этому — на стройплощадке порядок. Все строго по технике безопасности и оборудовано.

О домах из клееного бруса: честно, без прикрас, из личного опыта Длиннопост
Подробнее о строительстве деревянных домов из клееного бруса по доступным ценам читайте на сайте, а также в инстаграм-аккаунте главного «Слона». В копилке компании двухэтажные дома и жилье в стиле hi-tech или классическом стиле.
Показать полностью 8
Отличная работа, все прочитано!