Серия «Клинические случаи»

Анамнез жизни

Без отягощенности.

Диагноз и лечение

F33.1 - Рекуррентное депрессивное расстройство. Текущий депрессивный эпизод средней степени тяжести. Дополнительно - офтальмопатия, вызванная тиоридазином. Назначено продолжение вортиоксетина 10 мг и добавлен ламотриджин 100 мг с медленной титрацией от 25 мг по + 25 мг в 2 недели.

Комментарий

Рекуррентное депрессивное расстройство установлено в связи с наличием депрессивных эпизодов с чередующимися "светлыми" промежутками.

Снижение либидо на сертралине - типичное нежелательное явление для этого препарата; в такой ситуации обычно либо добавляют тразодон либо полностью переходят на него.

Сонлиовсть утром - по видимому, связана с утренним приемом тиоридазина, который является нейролептиком-седирующим.

Заложенность носа на тразодоне - известное, но нечастое побочное явление, которое связано с адреноблокирующим действием лекарства. Обычно проходит в первый месяц.

Офтальмопатия при приеме тиоридазина - явление, возникающие по причине образования высокой концентрации препарата в клетках, содержащих меланин (В первую очередь сетчатка, также коже - от сюда пигментные пятна). Тиоридазин применяется редко именно из-за этого побочного явления и того факта, что оно необратимо.

Медленная титрация ламотриджина необходима потому, что он может вызывать аллергические реакции, а постепенный подъем дозы препарата позволяет избежать (Или значительно снизить вероятность) этого побочного эффекта.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Сохраняет социальное функционирование: работает администратором в крупной компании, состоит в отношениях, круг друзей для игр в настольный теннис. Наследственность: у матери - тревожно-депрессивные эпизоды. Рос послушным, но "странным" ребенком: коллекционировал необычные предметы (крышки, провода), мог подолгу молча собирать конструктор. В школе учился неровно (тройки по гуманитарным предметам, пятерки по физике и информатике). Высшее образование техническое; работает не по образованию. Травм головы, употребления наркотиков не было.

Анамнез болезни

В 22 года впервые обратился к неврологу с жалобами на "шум в голове" - получал ноотропы (Винпоцетин, пирацетам) без эффекта. В 24 года психиатром был назначен арипипразол 5 мг — усилил тревогу и акатизию, самостоятельно прекратил прием. Флувоксамин 100 мг дал незначительное снижение тревоги, но усилил идеи отношения, отменен психиатром. Самостоятельно пробовал арипипразол в дозе 2.5 мг - без динамики. Пациент отказывался от классических нейролептиков из-за страха побочных эффектов.

Диагноз

Бредовое расстройство - F22. Параноидная шизофрения не подходит из-за отсутствия прогрессии, а шизотипическое расстройство из-за отсутствия каких-либо негативных симптомов (Апатия, аутизация). Обссесивное расстройство не подходит из-за отсутствия реакции на флувоксамин (Идеи отношения усилились).

Лечение

Назначен зипрасидон 40 мг утром и 40 мг вечером. Принимать строго во время приема пищи.

Результат

Бредовые идеи редуцировались. Состояние стабильно. Лечение планируется на 1-2 года.

Комментарий

Нейролептик зипрасидон выбран в связи с тем, что он реже дает рост пролактина, нечасто дает экстрапирамидные расстройства и не оказывает седативного эффекта, также не оказывает резко активирующего эффекта, в значительной степени реже вызывает акатизию. Таким образом, зипрасидон предпочтителен для данного больного в основном из-за его желания не испытывать побочные реакции в каком либо формате. Надо учитывать, что препарат дорогой (В 5-10 раз дороже, например, кветиапина в эквивалентных дозах).

Прогноз - благоприятный, сохранность критики и легкий ответ на лечение - хорошее начало для терапии. Нужно иметь ввиду: зипрасидон ингибирует SERT и NAT (Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина), поэтому может вызывать пролонгирование эякуляции.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Настоящие жалобы появились 8-10 лет назад; 3 года назад обращался к психологу и проходил психотерапию - она эффекта не оказала. Далее обращался к психиатру, который назначал сертралин 50 мг, затем флуоксетин 20 мг, далее вортиоксетин 10 мг - все препараты без эффекта; больной получал только побочные действия; далее лечение не соблюдал.

Диагноз

F34.1 - дистимия.

Лечение

Дулоксетин 120 мг. Первый месяц 60 мг.

Результат

Достигнут значимый клинический ответ. СРК перестал беспокоить. Самооценка улучшилась, плохое настроение ушло, вернулась радость к жизни; наблюдается пролонгирование времени до оргазма, снижение чувствительности полового органа.

Комментарий

Дистимия установлена в связи с тем, что больной испытывает длительно одни и те же симптомы без прогресса (Более двух лет). Также, больной не имеет светлых промежутков или гипоманиакальных состояний, что не позволяет говорить о рекуррентном депрессивном расстройстве, БАР и циклотимии. Больной сохраняет функционирование в хорошем, но сниженном объеме - работает, имеет развитые социальные связи - исключает шизотипическое расстройство, простую шизофрению (И отсутствие психоза, аутизации и апатии - тоже). Но расстройство снижает качество жизни, поэтому требует лечения.

Лечение СИОЗС (Сертралин, эсциталопрам, флуксетин) оказалось неэффективно. Решение о СИОЗСН принято также из-за наличия СРК. Доза 120 мг - высокая, две капсулы - так как малая доза вряд-ли окажется эффективной (Малые дозы АД не были рабочими у этого больного).

Прогноз благоприятный - дистимия хорошо поддается лечению, и как видно, из описания случая - не ведет к социальной дезадаптации.

Пролонгирование времени до оргазма и снижение чувствительности гениталий - частый побочный эффект у препарата. Если больной не готов его переносить и он слишком мешает жизни - можно рассмотреть альтернативу в виде миртазапина.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

На данный момент диагноз по МКБ 10 установить тяжело, но настоящее состояние похоже на астению, вызванную приемом пароксетина, но сертралин имеет похожий механизм действия и он астению не вызвал; скорее всего состояние вызвано только пароксетином. Наличие слабости в мышцах - тревожный симптом, который позволил заподозрить гипонатриемию - известный, но нечастый побочный эффект СИОЗС (Пароксетина в частности, он имеет наиболее высокий риск).

Обследование

Электролиты крови - натрий крови оказался немного снижен (132 ммоль/л); остальные показатели в пределах нормы.

Лечение

Замена пароксетина на миртазапин в дозе 30 мг. Миртазапин обладает противотревожным действием и имеет низкий риск гипонатриемии (Среди доступных в России антидепрессантов).

Результат

Обследование на электролиты крови показало нормализацию показателей натрия; тревога была купирована через неделю, после начала лечения; переход с пароксетина на миртазапин сопровождался кратковременным (На одну неделю) усилением головных болей, появление слабости и "разрядов тока" в голове. Мышечная слабость прошла самостоятельно.

Небольшой коррекции требовал переход с пароксетина на миртазапин: должен был быть шаг, на котором больной одновременно принимал 10 мг пароксетина и 15 мг миртазапина, с последующим переходом на 0 мг пароксетина и 30 мг миртазапина (Кросс-титрация); чем плавнее кросс-титрация, тем меньше риск тех реакций, которые наблюдались в этом случае.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Диагноз

Смешанное тревожное расстройство - F41.3.

Лечение

Пароксетин 20 мг длительно и гидроксизин 25 мг на 1 месяц

Комментарий

Исходя из жалоб у пациента выделяется несколько синдромов: агарофобический - страх открытых пространств; социофобический - страх социальных взаимодействий; панический - эпизоды учащения дыхания и пульса; тревожный - тревожные мысли; инсомнический - нарушения сна.

Несмотря на то, что больной был в зоне боевых действий и очень привлекательным можно считать диагноз ПТСР - пациент не имеет флешбеков; не описаны в жалобах и его переживания по поводу участия в боевых действиях.

Тогда следует, что триггером для развития навязчивых состояний послужила психотравма, запустившая эндогенный процесс. Однако, в обоих случаях, как при ПТСР, так и при тревоге - пароксетин является эффективным препаратом.

Гидроксизин назначен в связи с тем, что назначение СИОЗС может провоцировать тревогу в первый месяц приема, а затем противотревожный эффект закрепляется антидепрессантом.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Длительное время с 25 лет принимала хлорпромазин 200 мг и агомелатин 50 мг в сутки. Первые проблемы с недержанием настроения появились с 19 лет, тогда была и бессонница, повышенный аппетит и ожирение. Был назначен флуоксетин 40 мг. В ответ на это появилась резко выраженная агрессия и паранойя: бред преследования, бред отравления.

Далее состоялась госпитализация и назначение галоперидола и диазепама на месяц; вместо флуоксетина применялся амитриптилин. После выписки поддерживающая терапия оланзапином 10 мг, сертралином 100 мг. В 22 года появилось чувство возбужденности в теле, оланзапин был заменен на рисперидон 6 мг, после чего появилась скованность и был добавлен бипериден 6 мг.

В 25 лет состоялась повторная госпитализация из-за прекращения приема препаратов (Агрессия, бред преследования, психомоторное возбуждение) и снова было проведено лечение галоперидолом и диазепамом с амитриптилином; после выписки амбулаторно назначили хлорпромазин 200 мг и агомелатин 50 мг.

Диагноз

На момент первой госпитализации - параноидная шизофрения - F20.0. На данный момент - F20.6 - резидуальная шизофрения (Остаточная). Требуется исключить височную эпилепсию.

Лечение

Кветиапин 800 мг + ламотриджин 25 мг с титрацией до 100 мг, подъем на 25 мг раз в неделю. В обследовании требуется ЭЭГ, дуплексное исследование сосудов головы, МРТ головы.

Комментарий

Начало основного заболевания было спровоцировано, вероятно, флуоксетином, однако возможно диагноз параноидной шизофрении следует заменить на биполярное расстройство; тогда флуоксетин вызвал инверсию фазы из депрессии в манию, принятую за дебют шизофрении. Такая длительная амнезия не может быть вызвана приемом нейролептика, а вот провокация эпилепсии нейролептиком - реальное, хоть и крайне редкое явление.

Возможно, эпилепсия была и раньше, но она была маскирована нейролептиками и антидепрессантами и дисфорические приступы списывались на шизофрению. В любом случае диагностическая картина очень запутана.

Стоит отметить, что хлорпромазин - относительно безопасный нейролептик при эпилепсии, так как он снижает судорожную активность у некоторых пациентов.

Титрация ламотриджина необходима в связи с риском развития синдрома Стивенса Джонсона (Опасная аллергическая реакция).

Ключевые моменты

Дебют в 19 лет после депрессии с флуоксетина - бред, агрессия. Далее госпитализация, тяжелые нейролептики и ремиссия; срыв лечения - повторная госпитализация с теми же симптомами и новое лечение - хлорпромазин и агомелатин, которые применялись 10 лет. За эти 10 лет амнезия, недавно появилось недержание аффекта, малодушие, приступы бесцельного хождения. Диагноз шизофрения под вопросом, исключается эпилепсия, подозревается БАР.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Затем обратилась самостоятельно с теми же жалобами, но без бреда, тогда был назначен сертралин 100 мг. В ответ на него появился СБН (Синдром беспокойных ног), который не купировался бакофеном. Пациентка принимала препарат 2 месяца; эффект не был достигнут, тогда препарат заменен на имипрамин 100 мг - без эффекта + появились сухость слизистых и задержка мочеиспускания; принимался 2 месяца без эффекта.

Затем пациентка принимала тразодон 300 мг, который вызывал дневную сонливость, но улучшил депрессивное состояние; препарат принимался пол года.Затем была замена на флуоксетин - принимался 3 недели без эффекта, была побочная акатизия; замена на пароксетин также вызвала акатизию и отсутствие эффекта; далее применялся эсциталопрам - без эффекта, но с появлением СБН. Далее была замена на агомелатин - тот вызвал акатизию, но дал положительный эффект.

После чего появились суицидальные мысли и попытка самоубийства - при госпитализации назначен кломипрамин 150 мг, диазепам 10 мг, хлорпромазин 300 мг - все внутримышечно. Через месяц достигнута стойкая редукция симптоматики. Выписана с приемом тех же препаратов в таблетках без диазепама. Самостоятельно прекратила прием препаратов из-за акатизии.

Обратилась снова к психиатру с теми же жалобами на депрессию, но без бреда и ощущением неусидчивости, непроизвольными сокращениями мышц губ и левой ноги, непроизвольными мочеиспусканиями. Назначен вортиоксетин 15 мг + рисперидон 1 мг, принимает до сих пор уже месяц. Без эффекта в течение месяца, но двигательные нарушения прошли.

Диагноз

F32.2 - Депрессивного эпизода тяжелой степени без психотических симптомов.

Лечение

Миртазапин 45 мг + кветиапин 50 мг с выходом на 300 при переносимости. Отмена других препаратов. Исключение дефицита витамина Д, патологий щитовидной железы, головного мозга, патологий обмена железа. Требуется ЭКГ, так как препараты менялись часто и много и все могли вызвать удлинение QT.

Комментарий

Состояние достаточно тяжелое. Депрессивная симптоматика на момент первого обращения была ярко выражена и требовала срочных мер: поэтому был назначен внутривенный антидепрессант и нейролептик в стационаре. То лечение, которое использовалось там - пациентке помогало, однако, врачи предположили, что акатизию вызывает не только хлорпромазин, но и кломипрамин, что тоже возможно. Поэтому пациентку и пытались перевести на более новые антидепрессанты.

В анамнезе не уточняется, но кломипрамин весьма тяжело переносится пациентами из-за проблем с либидо в особенности и из-за нарушений сна. Нейролептик сам по себе (Хлорпромазин) не вызвал дискинезию и дистонию, но при его отмене - возникли двигательные нарушения и акатизия, которые прошли самостоятельно и на которые не повлиял рисперидон.

Никакие антидепрессанты пациентке не помогали в монотерапии, поэтому нейролептик обязателен. У этой пациентки лечение возможно только в комбинации антидепрессанта и нейролептика, причем вне зависимости от того - есть ли у нее симптомы психоза или нет.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)