Серия «Клинические случаи»

В возрасте 3х месяцев ребенок упал с пеленального стола, получив закрытую ЧМТ. Страдает гипотиреозом (Компенсирован L-тироксином 50 мкг). Работает по специальности. Другие данные без особенностей.

Действия в отделении

Возникло подозрение на самоубийство, проведено промывание желудка (Установлен зонд; из-за нерегулярного дыхания больной получает 100% кислород через маску). В желудке были обнаружены остатки непереваренных таблеток. Установить их состав не представляется возможным. На проведенном ЭКГ установлено удлинение QT интервала.

Диагноз

Злокачественный нейролептический синдром.

Лечение

Проводится в стационаре в отделении реанимации. Назначен дантролен 4 мг/кг/сут на 4 введения; амантадин 400 мг в сутки на 2 приема через зонд; диазепам 10 мг внутривенно. Электролиты корректируются электролитными растворами. Температура тела корректируется охлаждающими элементами.

Обследование

КФК, АЛТ, АСТ, миоглобин - резко повышены.

Результаты

Состояние было купировано за 10 дней. Серьезных последствий для здоровья удалось избежать.

Критерии эффективности

Нормализация уровня КФК (Остановка повреждения мышц), нормализация электролитов крови, уход или снижение выраженности симптомов.

Комментарий

Диагноз ЗНС следует подтверждать лабораторно (Повышение КФК, АЛТ, АСТ, миоглобина); также возможно поставить диагноз исходя из анамнеза (Обнаружены неизвестные таблетки у психически нездорового человека - скорее всего нейролептики, учитывая, что симптомы похожи на их передозировку).

По симптомам ЗНС также возможно установить - повышение тонуса мышц, температуры, АД, ЧСС. Феномен удлиненного QT интервала не связан с ЗНС напрямую, а лишь показывает кардиотоксическое действие, предположительно нейролептика, который попал в большой дозировке. При ЗНС нередко нарушается баланс электролитов, что также может давать изменения на ЭКГ.

Дантролен - миорелаксант; вводится вместе с диазепамом (Они не взаимозаменяемы); амантадин - дофаминовый агонист, который "растормозит" заблокированную дофаминовую систему.

Повышенная температура у больного связана не только с мышечными спазмами, но и с поражением центра терморегуляции. Явление, при котором пассивные движения мышцами пациента невозможны - называется ригидностью по типу свинцовой трубки (Тонус как сгибателей, так и разгибателей).

Гипотиреоз, травмы головы в анамнезе - это значимый фактор риска ЗНС. Возможно, гипотиреоз мог декомпенсироваться, что следует учитывать при дифференциальной диагностике.

Повышение КФК, АЛТ, АСТ, миоглобина связано с разрушением мышц и выходом в кровоток продуктов их распада.

Закатывание глаз кверху (Окулогирный криз, экстрапирамидный синдром) и движения ртом и челюстью (Оральные автоматизмы - следствие ЗНС) характерны также для эпилепсии, ее следует дифференцировать с помощью ЭЭГ, но в нашем случае оно будет проводиться пост-фактум после купирования острого состояния.

Дифференциальную диагностику можно проводить с серотониновым синдромом (Гиперрефлексия, мелкие сокращения мышц при их раздражении), с инфекцией ЦНС (Менингит, энцефалит - диагностика через пункцию спинномозговой жидкости), тепловой удар (Для него не характерен спазм мышц по типу свинцовой трубки).

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Анамнез жизни

Без отягощенности.

Диагноз и лечение

F33.1 - Рекуррентное депрессивное расстройство. Текущий депрессивный эпизод средней степени тяжести. Дополнительно - офтальмопатия, вызванная тиоридазином. Назначено продолжение вортиоксетина 10 мг и добавлен ламотриджин 100 мг с медленной титрацией от 25 мг по + 25 мг в 2 недели.

Комментарий

Рекуррентное депрессивное расстройство установлено в связи с наличием депрессивных эпизодов с чередующимися "светлыми" промежутками.

Снижение либидо на сертралине - типичное нежелательное явление для этого препарата; в такой ситуации обычно либо добавляют тразодон либо полностью переходят на него.

Сонлиовсть утром - по видимому, связана с утренним приемом тиоридазина, который является нейролептиком-седирующим.

Заложенность носа на тразодоне - известное, но нечастое побочное явление, которое связано с адреноблокирующим действием лекарства. Обычно проходит в первый месяц.

Офтальмопатия при приеме тиоридазина - явление, возникающие по причине образования высокой концентрации препарата в клетках, содержащих меланин (В первую очередь сетчатка, также коже - от сюда пигментные пятна). Тиоридазин применяется редко именно из-за этого побочного явления и того факта, что оно необратимо.

Медленная титрация ламотриджина необходима потому, что он может вызывать аллергические реакции, а постепенный подъем дозы препарата позволяет избежать (Или значительно снизить вероятность) этого побочного эффекта.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Сохраняет социальное функционирование: работает администратором в крупной компании, состоит в отношениях, круг друзей для игр в настольный теннис. Наследственность: у матери - тревожно-депрессивные эпизоды. Рос послушным, но "странным" ребенком: коллекционировал необычные предметы (крышки, провода), мог подолгу молча собирать конструктор. В школе учился неровно (тройки по гуманитарным предметам, пятерки по физике и информатике). Высшее образование техническое; работает не по образованию. Травм головы, употребления наркотиков не было.

Анамнез болезни

В 22 года впервые обратился к неврологу с жалобами на "шум в голове" - получал ноотропы (Винпоцетин, пирацетам) без эффекта. В 24 года психиатром был назначен арипипразол 5 мг — усилил тревогу и акатизию, самостоятельно прекратил прием. Флувоксамин 100 мг дал незначительное снижение тревоги, но усилил идеи отношения, отменен психиатром. Самостоятельно пробовал арипипразол в дозе 2.5 мг - без динамики. Пациент отказывался от классических нейролептиков из-за страха побочных эффектов.

Диагноз

Бредовое расстройство - F22. Параноидная шизофрения не подходит из-за отсутствия прогрессии, а шизотипическое расстройство из-за отсутствия каких-либо негативных симптомов (Апатия, аутизация). Обссесивное расстройство не подходит из-за отсутствия реакции на флувоксамин (Идеи отношения усилились).

Лечение

Назначен зипрасидон 40 мг утром и 40 мг вечером. Принимать строго во время приема пищи.

Результат

Бредовые идеи редуцировались. Состояние стабильно. Лечение планируется на 1-2 года.

Комментарий

Нейролептик зипрасидон выбран в связи с тем, что он реже дает рост пролактина, нечасто дает экстрапирамидные расстройства и не оказывает седативного эффекта, также не оказывает резко активирующего эффекта, в значительной степени реже вызывает акатизию. Таким образом, зипрасидон предпочтителен для данного больного в основном из-за его желания не испытывать побочные реакции в каком либо формате. Надо учитывать, что препарат дорогой (В 5-10 раз дороже, например, кветиапина в эквивалентных дозах).

Прогноз - благоприятный, сохранность критики и легкий ответ на лечение - хорошее начало для терапии. Нужно иметь ввиду: зипрасидон ингибирует SERT и NAT (Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина), поэтому может вызывать пролонгирование эякуляции.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Настоящие жалобы появились 8-10 лет назад; 3 года назад обращался к психологу и проходил психотерапию - она эффекта не оказала. Далее обращался к психиатру, который назначал сертралин 50 мг, затем флуоксетин 20 мг, далее вортиоксетин 10 мг - все препараты без эффекта; больной получал только побочные действия; далее лечение не соблюдал.

Диагноз

F34.1 - дистимия.

Лечение

Дулоксетин 120 мг. Первый месяц 60 мг.

Результат

Достигнут значимый клинический ответ. СРК перестал беспокоить. Самооценка улучшилась, плохое настроение ушло, вернулась радость к жизни; наблюдается пролонгирование времени до оргазма, снижение чувствительности полового органа.

Комментарий

Дистимия установлена в связи с тем, что больной испытывает длительно одни и те же симптомы без прогресса (Более двух лет). Также, больной не имеет светлых промежутков или гипоманиакальных состояний, что не позволяет говорить о рекуррентном депрессивном расстройстве, БАР и циклотимии. Больной сохраняет функционирование в хорошем, но сниженном объеме - работает, имеет развитые социальные связи - исключает шизотипическое расстройство, простую шизофрению (И отсутствие психоза, аутизации и апатии - тоже). Но расстройство снижает качество жизни, поэтому требует лечения.

Лечение СИОЗС (Сертралин, эсциталопрам, флуксетин) оказалось неэффективно. Решение о СИОЗСН принято также из-за наличия СРК. Доза 120 мг - высокая, две капсулы - так как малая доза вряд-ли окажется эффективной (Малые дозы АД не были рабочими у этого больного).

Прогноз благоприятный - дистимия хорошо поддается лечению, и как видно, из описания случая - не ведет к социальной дезадаптации.

Пролонгирование времени до оргазма и снижение чувствительности гениталий - частый побочный эффект у препарата. Если больной не готов его переносить и он слишком мешает жизни - можно рассмотреть альтернативу в виде миртазапина.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

На данный момент диагноз по МКБ 10 установить тяжело, но настоящее состояние похоже на астению, вызванную приемом пароксетина, но сертралин имеет похожий механизм действия и он астению не вызвал; скорее всего состояние вызвано только пароксетином. Наличие слабости в мышцах - тревожный симптом, который позволил заподозрить гипонатриемию - известный, но нечастый побочный эффект СИОЗС (Пароксетина в частности, он имеет наиболее высокий риск).

Обследование

Электролиты крови - натрий крови оказался немного снижен (132 ммоль/л); остальные показатели в пределах нормы.

Лечение

Замена пароксетина на миртазапин в дозе 30 мг. Миртазапин обладает противотревожным действием и имеет низкий риск гипонатриемии (Среди доступных в России антидепрессантов).

Результат

Обследование на электролиты крови показало нормализацию показателей натрия; тревога была купирована через неделю, после начала лечения; переход с пароксетина на миртазапин сопровождался кратковременным (На одну неделю) усилением головных болей, появление слабости и "разрядов тока" в голове. Мышечная слабость прошла самостоятельно.

Небольшой коррекции требовал переход с пароксетина на миртазапин: должен был быть шаг, на котором больной одновременно принимал 10 мг пароксетина и 15 мг миртазапина, с последующим переходом на 0 мг пароксетина и 30 мг миртазапина (Кросс-титрация); чем плавнее кросс-титрация, тем меньше риск тех реакций, которые наблюдались в этом случае.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Диагноз

Смешанное тревожное расстройство - F41.3.

Лечение

Пароксетин 20 мг длительно и гидроксизин 25 мг на 1 месяц

Комментарий

Исходя из жалоб у пациента выделяется несколько синдромов: агарофобический - страх открытых пространств; социофобический - страх социальных взаимодействий; панический - эпизоды учащения дыхания и пульса; тревожный - тревожные мысли; инсомнический - нарушения сна.

Несмотря на то, что больной был в зоне боевых действий и очень привлекательным можно считать диагноз ПТСР - пациент не имеет флешбеков; не описаны в жалобах и его переживания по поводу участия в боевых действиях.

Тогда следует, что триггером для развития навязчивых состояний послужила психотравма, запустившая эндогенный процесс. Однако, в обоих случаях, как при ПТСР, так и при тревоге - пароксетин является эффективным препаратом.

Гидроксизин назначен в связи с тем, что назначение СИОЗС может провоцировать тревогу в первый месяц приема, а затем противотревожный эффект закрепляется антидепрессантом.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Длительное время с 25 лет принимала хлорпромазин 200 мг и агомелатин 50 мг в сутки. Первые проблемы с недержанием настроения появились с 19 лет, тогда была и бессонница, повышенный аппетит и ожирение. Был назначен флуоксетин 40 мг. В ответ на это появилась резко выраженная агрессия и паранойя: бред преследования, бред отравления.

Далее состоялась госпитализация и назначение галоперидола и диазепама на месяц; вместо флуоксетина применялся амитриптилин. После выписки поддерживающая терапия оланзапином 10 мг, сертралином 100 мг. В 22 года появилось чувство возбужденности в теле, оланзапин был заменен на рисперидон 6 мг, после чего появилась скованность и был добавлен бипериден 6 мг.

В 25 лет состоялась повторная госпитализация из-за прекращения приема препаратов (Агрессия, бред преследования, психомоторное возбуждение) и снова было проведено лечение галоперидолом и диазепамом с амитриптилином; после выписки амбулаторно назначили хлорпромазин 200 мг и агомелатин 50 мг.

Диагноз

На момент первой госпитализации - параноидная шизофрения - F20.0. На данный момент - F20.6 - резидуальная шизофрения (Остаточная). Требуется исключить височную эпилепсию.

Лечение

Кветиапин 800 мг + ламотриджин 25 мг с титрацией до 100 мг, подъем на 25 мг раз в неделю. В обследовании требуется ЭЭГ, дуплексное исследование сосудов головы, МРТ головы.

Комментарий

Начало основного заболевания было спровоцировано, вероятно, флуоксетином, однако возможно диагноз параноидной шизофрении следует заменить на биполярное расстройство; тогда флуоксетин вызвал инверсию фазы из депрессии в манию, принятую за дебют шизофрении. Такая длительная амнезия не может быть вызвана приемом нейролептика, а вот провокация эпилепсии нейролептиком - реальное, хоть и крайне редкое явление.

Возможно, эпилепсия была и раньше, но она была маскирована нейролептиками и антидепрессантами и дисфорические приступы списывались на шизофрению. В любом случае диагностическая картина очень запутана.

Стоит отметить, что хлорпромазин - относительно безопасный нейролептик при эпилепсии, так как он снижает судорожную активность у некоторых пациентов.

Титрация ламотриджина необходима в связи с риском развития синдрома Стивенса Джонсона (Опасная аллергическая реакция).

Ключевые моменты

Дебют в 19 лет после депрессии с флуоксетина - бред, агрессия. Далее госпитализация, тяжелые нейролептики и ремиссия; срыв лечения - повторная госпитализация с теми же симптомами и новое лечение - хлорпромазин и агомелатин, которые применялись 10 лет. За эти 10 лет амнезия, недавно появилось недержание аффекта, малодушие, приступы бесцельного хождения. Диагноз шизофрения под вопросом, исключается эпилепсия, подозревается БАР.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)