Серия «Клинические случаи»

Настоящие жалобы появились 8-10 лет назад; 3 года назад обращался к психологу и проходил психотерапию - она эффекта не оказала. Далее обращался к психиатру, который назначал сертралин 50 мг, затем флуоксетин 20 мг, далее вортиоксетин 10 мг - все препараты без эффекта; больной получал только побочные действия; далее лечение не соблюдал.

Диагноз

F34.1 - дистимия.

Лечение

Дулоксетин 120 мг. Первый месяц 60 мг.

Результат

Достигнут значимый клинический ответ. СРК перестал беспокоить. Самооценка улучшилась, плохое настроение ушло, вернулась радость к жизни; наблюдается пролонгирование времени до оргазма, снижение чувствительности полового органа.

Комментарий

Дистимия установлена в связи с тем, что больной испытывает длительно одни и те же симптомы без прогресса (Более двух лет). Также, больной не имеет светлых промежутков или гипоманиакальных состояний, что не позволяет говорить о рекуррентном депрессивном расстройстве, БАР и циклотимии. Больной сохраняет функционирование в хорошем, но сниженном объеме - работает, имеет развитые социальные связи - исключает шизотипическое расстройство, простую шизофрению (И отсутствие психоза, аутизации и апатии - тоже). Но расстройство снижает качество жизни, поэтому требует лечения.

Лечение СИОЗС (Сертралин, эсциталопрам, флуксетин) оказалось неэффективно. Решение о СИОЗСН принято также из-за наличия СРК. Доза 120 мг - высокая, две капсулы - так как малая доза вряд-ли окажется эффективной (Малые дозы АД не были рабочими у этого больного).

Прогноз благоприятный - дистимия хорошо поддается лечению, и как видно, из описания случая - не ведет к социальной дезадаптации.

Пролонгирование времени до оргазма и снижение чувствительности гениталий - частый побочный эффект у препарата. Если больной не готов его переносить и он слишком мешает жизни - можно рассмотреть альтернативу в виде миртазапина.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

На данный момент диагноз по МКБ 10 установить тяжело, но настоящее состояние похоже на астению, вызванную приемом пароксетина, но сертралин имеет похожий механизм действия и он астению не вызвал; скорее всего состояние вызвано только пароксетином. Наличие слабости в мышцах - тревожный симптом, который позволил заподозрить гипонатриемию - известный, но нечастый побочный эффект СИОЗС (Пароксетина в частности, он имеет наиболее высокий риск).

Обследование

Электролиты крови - натрий крови оказался немного снижен (132 ммоль/л); остальные показатели в пределах нормы.

Лечение

Замена пароксетина на миртазапин в дозе 30 мг. Миртазапин обладает противотревожным действием и имеет низкий риск гипонатриемии (Среди доступных в России антидепрессантов).

Результат

Обследование на электролиты крови показало нормализацию показателей натрия; тревога была купирована через неделю, после начала лечения; переход с пароксетина на миртазапин сопровождался кратковременным (На одну неделю) усилением головных болей, появление слабости и "разрядов тока" в голове. Мышечная слабость прошла самостоятельно.

Небольшой коррекции требовал переход с пароксетина на миртазапин: должен был быть шаг, на котором больной одновременно принимал 10 мг пароксетина и 15 мг миртазапина, с последующим переходом на 0 мг пароксетина и 30 мг миртазапина (Кросс-титрация); чем плавнее кросс-титрация, тем меньше риск тех реакций, которые наблюдались в этом случае.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Диагноз

Смешанное тревожное расстройство - F41.3.

Лечение

Пароксетин 20 мг длительно и гидроксизин 25 мг на 1 месяц

Комментарий

Исходя из жалоб у пациента выделяется несколько синдромов: агарофобический - страх открытых пространств; социофобический - страх социальных взаимодействий; панический - эпизоды учащения дыхания и пульса; тревожный - тревожные мысли; инсомнический - нарушения сна.

Несмотря на то, что больной был в зоне боевых действий и очень привлекательным можно считать диагноз ПТСР - пациент не имеет флешбеков; не описаны в жалобах и его переживания по поводу участия в боевых действиях.

Тогда следует, что триггером для развития навязчивых состояний послужила психотравма, запустившая эндогенный процесс. Однако, в обоих случаях, как при ПТСР, так и при тревоге - пароксетин является эффективным препаратом.

Гидроксизин назначен в связи с тем, что назначение СИОЗС может провоцировать тревогу в первый месяц приема, а затем противотревожный эффект закрепляется антидепрессантом.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Длительное время с 25 лет принимала хлорпромазин 200 мг и агомелатин 50 мг в сутки. Первые проблемы с недержанием настроения появились с 19 лет, тогда была и бессонница, повышенный аппетит и ожирение. Был назначен флуоксетин 40 мг. В ответ на это появилась резко выраженная агрессия и паранойя: бред преследования, бред отравления.

Далее состоялась госпитализация и назначение галоперидола и диазепама на месяц; вместо флуоксетина применялся амитриптилин. После выписки поддерживающая терапия оланзапином 10 мг, сертралином 100 мг. В 22 года появилось чувство возбужденности в теле, оланзапин был заменен на рисперидон 6 мг, после чего появилась скованность и был добавлен бипериден 6 мг.

В 25 лет состоялась повторная госпитализация из-за прекращения приема препаратов (Агрессия, бред преследования, психомоторное возбуждение) и снова было проведено лечение галоперидолом и диазепамом с амитриптилином; после выписки амбулаторно назначили хлорпромазин 200 мг и агомелатин 50 мг.

Диагноз

На момент первой госпитализации - параноидная шизофрения - F20.0. На данный момент - F20.6 - резидуальная шизофрения (Остаточная). Требуется исключить височную эпилепсию.

Лечение

Кветиапин 800 мг + ламотриджин 25 мг с титрацией до 100 мг, подъем на 25 мг раз в неделю. В обследовании требуется ЭЭГ, дуплексное исследование сосудов головы, МРТ головы.

Комментарий

Начало основного заболевания было спровоцировано, вероятно, флуоксетином, однако возможно диагноз параноидной шизофрении следует заменить на биполярное расстройство; тогда флуоксетин вызвал инверсию фазы из депрессии в манию, принятую за дебют шизофрении. Такая длительная амнезия не может быть вызвана приемом нейролептика, а вот провокация эпилепсии нейролептиком - реальное, хоть и крайне редкое явление.

Возможно, эпилепсия была и раньше, но она была маскирована нейролептиками и антидепрессантами и дисфорические приступы списывались на шизофрению. В любом случае диагностическая картина очень запутана.

Стоит отметить, что хлорпромазин - относительно безопасный нейролептик при эпилепсии, так как он снижает судорожную активность у некоторых пациентов.

Титрация ламотриджина необходима в связи с риском развития синдрома Стивенса Джонсона (Опасная аллергическая реакция).

Ключевые моменты

Дебют в 19 лет после депрессии с флуоксетина - бред, агрессия. Далее госпитализация, тяжелые нейролептики и ремиссия; срыв лечения - повторная госпитализация с теми же симптомами и новое лечение - хлорпромазин и агомелатин, которые применялись 10 лет. За эти 10 лет амнезия, недавно появилось недержание аффекта, малодушие, приступы бесцельного хождения. Диагноз шизофрения под вопросом, исключается эпилепсия, подозревается БАР.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Затем обратилась самостоятельно с теми же жалобами, но без бреда, тогда был назначен сертралин 100 мг. В ответ на него появился СБН (Синдром беспокойных ног), который не купировался бакофеном. Пациентка принимала препарат 2 месяца; эффект не был достигнут, тогда препарат заменен на имипрамин 100 мг - без эффекта + появились сухость слизистых и задержка мочеиспускания; принимался 2 месяца без эффекта.

Затем пациентка принимала тразодон 300 мг, который вызывал дневную сонливость, но улучшил депрессивное состояние; препарат принимался пол года.Затем была замена на флуоксетин - принимался 3 недели без эффекта, была побочная акатизия; замена на пароксетин также вызвала акатизию и отсутствие эффекта; далее применялся эсциталопрам - без эффекта, но с появлением СБН. Далее была замена на агомелатин - тот вызвал акатизию, но дал положительный эффект.

После чего появились суицидальные мысли и попытка самоубийства - при госпитализации назначен кломипрамин 150 мг, диазепам 10 мг, хлорпромазин 300 мг - все внутримышечно. Через месяц достигнута стойкая редукция симптоматики. Выписана с приемом тех же препаратов в таблетках без диазепама. Самостоятельно прекратила прием препаратов из-за акатизии.

Обратилась снова к психиатру с теми же жалобами на депрессию, но без бреда и ощущением неусидчивости, непроизвольными сокращениями мышц губ и левой ноги, непроизвольными мочеиспусканиями. Назначен вортиоксетин 15 мг + рисперидон 1 мг, принимает до сих пор уже месяц. Без эффекта в течение месяца, но двигательные нарушения прошли.

Диагноз

F32.2 - Депрессивного эпизода тяжелой степени без психотических симптомов.

Лечение

Миртазапин 45 мг + кветиапин 50 мг с выходом на 300 при переносимости. Отмена других препаратов. Исключение дефицита витамина Д, патологий щитовидной железы, головного мозга, патологий обмена железа. Требуется ЭКГ, так как препараты менялись часто и много и все могли вызвать удлинение QT.

Комментарий

Состояние достаточно тяжелое. Депрессивная симптоматика на момент первого обращения была ярко выражена и требовала срочных мер: поэтому был назначен внутривенный антидепрессант и нейролептик в стационаре. То лечение, которое использовалось там - пациентке помогало, однако, врачи предположили, что акатизию вызывает не только хлорпромазин, но и кломипрамин, что тоже возможно. Поэтому пациентку и пытались перевести на более новые антидепрессанты.

В анамнезе не уточняется, но кломипрамин весьма тяжело переносится пациентами из-за проблем с либидо в особенности и из-за нарушений сна. Нейролептик сам по себе (Хлорпромазин) не вызвал дискинезию и дистонию, но при его отмене - возникли двигательные нарушения и акатизия, которые прошли самостоятельно и на которые не повлиял рисперидон.

Никакие антидепрессанты пациентке не помогали в монотерапии, поэтому нейролептик обязателен. У этой пациентки лечение возможно только в комбинации антидепрессанта и нейролептика, причем вне зависимости от того - есть ли у нее симптомы психоза или нет.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Женщина беременна 11 недель, на приеме у гинеколога умолчала о диагнозах. Муж страдает простой формой шизофрении. Заболевание началось с 22 лет, с того момента пробовали разные нейролептики: рисперидон вызывал скованность и акатизию, оланзапин вызывал резкий набор веса и сонливость, карипразин вызывал акатизию и активационный синдром, амисульприд приводил к галакторее (Гиперпролактинемия), арипипразол не давал нужного эффекта даже на высоких дозах и сам вызывал галлюцинации, тогда был выбран кветиапин как наиболее переносимый препарат и подобрана дозировка. Гипертония с 13 лет контролировалась бисопрололом, но врач психиатр рекомендовал перевод на пропранолол (Возможно для профилактики акатизии и снижения АД одновременно).

В 24 года предпринималась попытка отмены нейролептика, но она привела к госпитализации и тяжелому состоянию с бредом и галлюцинациями. Апатия, абулия, аутизация и ангедония ушли только к 25 годам на фоне стабильного приема 500 мг кветиапина (Тогда побочных реакций не было), но затем появились бредовые идеи и галлюцинации, требующие подъем дозы до 800 мг, что вызвало текущее состояние.

Диагноз

Поскольку женщина принимает препарат - кветиапин - диагноз у нее устанавливается только из анамнеза (Параноидная шизофрения). Ее состояние - стабильное.

Лечение

Кветиапин хоть и является наиболее безопасным вариантом для беременной, учитывая прибавку веса и высокий риск развития гестационного диабета и развитие седации на дозе 800 мг - требуется замена нейролептика и хорошим вариантом с учетом переносимостей можно считать палиперидон с пролонгированным высвобождением. Также нужно учесть, что пропранолол потенциально обладает тератогенным действием и/или может быть опасен для плода в виде брадикардии и задержи роста плода; тогда, скорее всего его придется заменить на что то другое (Возможно нифедипин).

Комментарий

Скорее всего палиперидон будет переноситься пациентом не так хорошо, как хотелось бы: он тоже может вызвать скованность и акатизию, хоть и в меньшей степени, чем рисперидон (Будучи его активным метаболитом). Возможна замена на зипрасидон - менее исследованный на беременных, но единственный альтернативный препарат из этой группы.

Другим вариантом можно считать дополнение стимулирующего препарата - безопасного при беременности антидепрессанта флуоксетина для коррекции сонливости. Метаболические нарушения и ожирение тут следует лечить уже другим специалистам.

Крайним вариантом можно применение антипсихотиков первого поколения, так как на них накоплен огромный массив данных по работе с беременными тератогенность некоторых из них - минимальна и благоприятен здесь хлорпромазин и галоперидол в низких дозах и таблетках.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Последние две недели стал вести себя более апатично и иногда "неадекватно": то лежит и не почти не реагирует на вопросы родителей, то ходит по комнате, невнятно бормочет и без причины машет руками.

Диагноз

Состояние следует рассматривать как психотическое. Пациент демонстрирует симптоматику апатии, абулии, ангедонии и, возможно, аутизации (Погруженность в собственный внутренний мир). Также отмечаются бредовые идеи (Бред отравления - параноидный бред, так как он развился, скорее всего, как следствие галлюцинаций, на что указывает бормотание).

Окончательный диагноз поставить можно будет только после динамики, но на данный момент наиболее благоприятным можно считать диагноз F23.1 - острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении. В последующем он может быть переквалифицирован в какую либо форму шизофрении (Параноидная наиболее вероятнее, но может и простая форма). Какое либо расстройство личности ставить можно будет только после созревания личности (Как вариант - шизотипическое расстройство).

Лечение

Психотическая симптоматика традиционно лечится нейролептиками, а для детей одобрен рисперидон. Доза - 2-4 мг в сутки.

Прогноз

Скорее всего заболевание имеет тенденцию к хроническому течению и будет сопровождать пациента всю жизнь, но после первого эпизода психоза прием нейролептика можно ограничить до 1-2 лет, затем отменить и наблюдать за динамикой, при обострении возобновить прием на срок 3-5 лет.

Комментарий

Диагноз шизофрения не установлен сразу так как является инвалидизирующим и стигматизирующим, что можно сильно помешать пациенту в будущем при поступлении на учебу или устройстве на работу.

Рисперидон - препарат, который может вызывать экстрапирамидные расстройства чаще, чем другие нейролептики второго поколения, поэтому может потребоваться применение биперидена. Переход на другие нейролептики, типа оланзапина (Крайне благоприятный вариант) невозможен из-за того, что он не одобрен для лечения детей.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)