aghinyan

Всем привет! Все даете себе обещания перед Новым годом? Штош, если среди ваших желаний есть пунктик «меньше пить» или «бросить пить», возможно, вам в этот пост.

Если кто вдруг не помнит, я — психиатр-нарколог. И мы с друзьями разработали приложение, которое помогает бросить пить самостоятельно. Мы делали его три года и в 2020, наконец-то, выпустили его официально. Сейчас им пользуется ~4000 человек во всем мире.

Мы хотим, чтобы о нашем приложении узнало как можно больше людей. И вот что мы придумали.

Люди – социальные животные: нас больше всего заводит, когда мы видим чужой пример. В ответ на чей-то опыт и успех наши зеркальные нейроны сразу сигналят «я тоже так хочу!»

Мы с командой ищем тех, кто готов открыто говорить о своей проблеме с алкоголем и хочет от нее избавиться.

Мы даем полный доступ ко всем фичам приложения Sober One на год, а вы делитесь своим опытом бросания и безалкогольной жизни с Пикабу и/или в других соцсетях.

Зачем нужно приложение?

– Парадокс, но чтобы бросить пить и не сорваться через пару месяцев, просто не пить и держаться на силе воли недостаточно. Получается бросить у тех, кто анализирует, готовится и активно перестраивает свою жизнь. Наше приложение — это toolkit, который помогает это сделать.

– Честно разобраться в своих отношениях с алкоголем.

– Сформулировать свою мотивацию, цели и ценности.

– Действовать по плану — приложение подскажет нужные шаги.

– Бросить пить без внутреннего конфликта.

– Преодолеть дискомфорт первых недель и месяцев.

– Не сорваться снова.

– Жить полноценной жизнью без алкоголя.

– Вернуть в свои руки контроль над жизнью, улучшить здоровье, отношения с собой и окружающими и еще куча бонусов, которые вы сами обнаружите в процессе.

И еще одна ключевая вещь, которую дает Sober One: чувство, что ты не один. Окружающие не всегда понимают, через что проходят аддикты. «Просто не пей и все!» — человек оказывается один на один с проблемой в момент, когда ему как никогда нужна помощь.

У нас в Sober One участникам помогают опытные психологи, которые умеют работать с аддиктами. Еще есть сообщество бросающих — люди, столкнувшиеся с той же проблемой, поддерживают иногда лучше специалистов. Некоторые из них не пьют уже несколько лет. Некоторые только собираются бросить. Все они проходили одни и те же сложности. И готовы поделиться опытом, знаниями и своим сочувствием.

Как участвовать?

До 5 января заполните анкету по ссылке. До 11 января мы с командой выберем 6 добровольцев для этого импровизированного реалити-шоу.

Зачем вообще нужны анкеты?

– Чтобы эту возможность получили те, для кого действительно важно разобраться в своих отношениях с алкоголем.

– Онлайн-формат подходит не всем. Есть простой маркер: если человек не может продержаться хотя бы месяц без алкоголя самостоятельно, то лучше обратиться к специалисту в офлайне. Также стоит подумать о помощи специалиста, если у вас больше 30 баллов по тесту AUDIT.

– Анкета — это дополнительный фильтр от мимокрокодилов. Полный доступ предполагает и доступ к сообществу. Из соображений безопасности тех, кто уже в нем находится, нам важно, чтобы в комьюнити попали адекватные и действительно замотивированные люди.

1. «Почему я?»

Ко мне на прием записалась красивая, стройная женщина.

– Я люблю пиво. Я пью только пиво. В Греции, Италии, Франции или где-то еще могу пить и вино тоже. Но люблю я пиво. Холодное. Нефильтрованное. Я выпиваю десять бутылок в день. Это моя доза. Так я живу уже несколько лет. Это, можно сказать, мой стиль жизни.

– В чем же проблема?

– Лицо! – сказала она. – Посмотрите на мое лицо. Оно изменилось. Я ведь не слепая! Мне важно быть красивой. Я всегда была красивой. Я была звездой любой компании. Но лицо стало меняться. Когда мой косметолог сказал, что дело в алкоголе, я устроила скандал. Когда мне это сказали и другие косметологи, и мануальщик, и лучшая подруга, я была вынуждена признаться себе: я много, очень много пью, они правы. Я, все же, убедила себя, что это не такая уж сильная проблема. Решила, что буду пить не десять, а шесть бутылок в день. И у меня не получилось! Хорошо, сказала я себе, давай сначала перейдем с десяти на восемь. У меня и это не получилось! А выпивать двенадцать или шестнадцать бутылок вместо законных десяти нет-нет да получается. Причем все чаще и чаще. Поймите правильно: речь сейчас даже не о том, чтобы бросить насовсем – меня от одной этой мысли охватывает ужас. Речь о том, что я ни разу не смогла пить меньше десяти бутылок. Я вижу, что все слишком далеко зашло. Я не понимаю, почему именно у меня так! Да, дедушка пил и умер от этого, но неужели дело в этом? Неужели дело в его поганых генах? Почему именно я?

– Вы сказали, что любите пиво. Любить – это что-то нормальное, что-то личное и ценное. Это как выбор, как предпочтение, а не как проблема.

– Это зависимость. Это болезнь! Я алкоголичка, я прекрасно это понимаю. Я думала, что люблю пиво, но когда попыталась просто снизить дозу на пару бутылок, меня охватила паника, злость, я стала разбивать тарелки и крушить все. Ударила консьержа. Поссорилась с мужем, сыном и мамой. Это ненормально! Конечно же, это зависимость. Почему я не могу пить как нормальные люди?!

– Вы пьете, потому что вы зависимы?

– Да, конечно!

– Что бы вы делали, если бы не были зависимы?

– О, тогда я бы спокойно пила сколько хо... – тут женщина осеклась. До сих пор она будто бегала, но теперь остановилась. Она смотрела перед собой и молчала. Потом медленно произнесла: – Это как получается? Что зависимая, что независимая – я хочу только это? Только пить?

Давайте попробуем ответить на вопрос красивой, стройной женщины, чей образ я собрал из черт примерно десятка реальных пациентов и пациенток. Она спрашивает, почему именно она попала в ситуацию, когда перестать или хотя бы снизить количество употребляемого алкоголя оказывается невыполнимой задачей.

2. Аддиктивный потенциал психоактивных веществ

Алкоголь вреден. Табак вреден. Наркотики вредны. Это вам любая бабушка скажет. Я не советую досаждать бабушкам – от этого они нервничают и идут пить сердечные капли. Капли содержат фенобарбитал. Фенобарбитал вреден.

Фокусирование на вреде алкоголя, табака, и, в намного большей степени, наркотиков – причем, без разбора, всех – породило стойкий страх, неприязнь, враждебность по отношению к психоактивным веществам как на уровне отдельных людей, так и на уровне социальных групп и даже целых государств. Наркополитика в некоторых странах настолько строгая, что от нее страдает больше людей, чем от наркотиков. Обсуждение этого неизлечимо больного вопроса не входит в мои задачи, но никто, никто не помешает мне упомянуть интеллектуально честного, смелого, влиятельного и уважаемого человека – психиатра и нейропсихофармаколога Дэвида Натта. Профессор Натт до 2009 года возглавлял Совет по борьбе с наркотиками Великобритании. В 2009 году он опубликовал статью, в которой сравнивал риски употребления экстази с рисками занятия конным спортом; опираясь на статистику, Натт показал, что конный спорт опаснее для здоровья, чем экстази. Профессор Натт – один из тех, кто призывал изучать факты и подходить к алкоголю, никотину, другим психоактивным веществам рационально, без истерики и фобии. В 2010 году Дэвид Натт основал Независимый научный комитет по наркотикам. В том же году в журнале The Lancet Натт с соавторами опубликовали экспертную шкалу вреда психоактивных веществ. Команда Натта оценила вред алкоголя, табака и наркотиков по 16 параметрам. Оказалось, что по совокупному вреду алкоголь занимает первое место. На втором месте героин. Табак вошел в первую пятерку. Люди, настроенные дружелюбно к рекреационному использованию наркотиков, часто ссылаются на шкалу Натта, чтобы объяснить, почему выбирают наркотики, а не алкоголь. Действительно, имея всего два варианта – алкоголь или наркотики – я бы тоже выбрал то, что менее вредно; хорошо, что у меня есть вариант «ни то, ни другое».

Дэвид Натт с коллегами сравнивают потенциал зависимости 20 наиболее популярных веществ по 3-балльной шкале; героин по этой шкале набрал 3,0 балла, бензодиазепины – 1,83, табак – 2,21, алкоголь – 1,93. Отлично, эти ребята отобразили в числах то, что мы всегда знали: психоактивные вещества способны вызывать зависимость, если их употреблять. Мы также знали, что героин по способности вызывать зависимость сильнее, чем алкоголь. И мы почти не удивлены, что табак оставил позади алкоголь; табак – та еще зараза, да-да. Мы можем обоснованно ответить нашей героине, что зависимость от алкоголя у нее вызвало само употребление. И, в общем-то, будем правы: люди начинают пить не потому что зависимы – они таковыми становятся постепенно и именно из-за того, что пьют достаточно много, часто, долго. Но потом причина и следствие меняются местами: люди продолжают пить, потому что зависимы.

А теперь давайте зайдем с другой стороны: что, если будем сравнивать количество людей, которые подсаживаются на то или иное вещество? Такое исследование тоже проводилось. Оно показало, что 32% людей, куривших табак, в итоге становятся никотинозависимыми. Это намного больше, чем доля подсевших на героин (23%). У кокаина этот показатель равен 17%, у алкоголя 15%, у марихуаны 9%. Может показаться, что мы снова видим какие-то числа, которые показывают способность разных веществ вызывать зависимость. Да, но не только. Давайте выберем любое вещество и число: алкоголь, 15%. Из 100 человек, употребляющих алкоголь, 15 становятся зависимыми. Я задаю вот какой вопрос: почему именно эти 15 человек подсели на алкоголь? Чем они отличаются от остальных? Собственно, этот вопрос и задавала наша героиня. Да, алкоголь вызывает зависимость – достаточно продолжать пить его, и, вероятно, зависимость рано или поздно сформируется. Но почему у одних рано, а у других поздно? Что еще, помимо алкоголя, должно быть у человека, чтобы случилось аддиктивное «бинго!»

3. Гены

Раньше научные споры велись вокруг двух подозреваемых: природы и воспитания. Люди становятся зависимыми, ибо такова их природа, говорили одни. Люди становятся зависимыми под влиянием факторов социальной среды, твердили другие. Природа или среда? Сейчас, в XXI веке, в центре внимания ученых все те же двое подозреваемых, причем оба пойманы за руку, так что или сменилось на и: и природа, и среда готовят ту почву, на которой вырастает аддикция.

Одно исследование на близнецах показало, что доля генов в патогенезе зависимости составляет от 40 до 60%. Еще одно исследование называет интервал 40-70%. Практически все попавшиеся в поле моего внимания исследования указывают на то, что зависимость примерно наполовину обусловлена генами, причем такая степень наследуемости выявлена в формировании зависимости от основных классов аддиктивных веществ – стимуляторов, опиатов, алкоголя, никотина, каннабиноидов. Какими именно генами?

К формированию тяжелой никотиновой зависимости причастен локализованный на 15-й хромосоме генный кластер субъединиц никотиновых рецепторов α5, α3 и β4 (CHRNA5, CHRNA3, CHRNB4); этот же кластер замешан в формировании алкогольной, опиоидной и кокаиновой зависимости. (Причем слова «причастен», «замешан» не обязательно означают, что ген усиливает влечение к никотину. Так, у носителей гена CHRNA5 снижена реакция отвращения при первых пробах психоактивного вещества – именно это повышает риск возникновения зависимости у таких людей.) Локализованный на 8-й хромосоме генный кластер субъединиц никотиновых рецепторов α6 и β3 (CHRNA6, CHRNB3) тоже виновен в никотинизме, хоть и в меньшей степени. И, наконец, полиморфизм в гене CYP2a6, кодирующем фермент, который превращает никотин в котинин, также способствует увеличению количества выкуриваемых сигарет и формированию зависимости. Эти данные получены в результате полногеномного поиска ассоциаций (GWAS) у 80000 человек. Люблю современную генетику за масштабность и основательность.

Перейдем к алкоголю (спокойно, это не призыв выпить). Алкоголизм – первая из аддикций, в патогенезе которой был обнаружен генетический вклад. Еще в 1972 году Питер Волфф обратил внимание, что у многих азиатов отмечается сильное покраснение кожных покровов после употребления алкоголя. Почему это происходит? Дело в метаболизме этилового спирта: он окисляется преимущественно в печени с помощью алкогольдегидрогеназы (ADH) и альдегиддегидрогеназы (ALDH). Оба фермента встречаются в нескольких формах, которые кодируются разными генами; кроме того, существуют варианты (аллели) некоторых из этих генов, которые кодируют ферменты с различными биохимическими характеристиками. То, какие аллели ADH или ALDH человек несет, влияет на его уровень потребления алкоголя и риск алкоголизма. Например, некоторые аллели ADH1B и ADH1C кодируют особенно активные ферменты ADH, что приводит к более быстрой конверсии этанола в ацетальдегид. Эти аллели снижают риск алкоголизма. Судите сами: не успели вы насладиться заветной этаноловой эйфорией, как вас начало корчить от страданий, связанных с токсичным ацетальдегидом. Вариант гена ALDH2 кодирует неактивный фермент ALDH, что приводит к накоплению ацетальдегида; люди с таким геном в девять раз реже становятся алкоголиками, чем носители других вариантов гена, кодирующего ALDH. Таким образом, носители аллелей ADH1B, ADH1C и ALDH2 от рождения застрахованы от алкоголизма.

Но дело не только в печеночных ферментах. Когда речь идет о зависимости, все дороги ведут в мозг. Дофамин – нейромедиатор удовольствия, но не собственно приятного ощущения, а ожидания его получить. Суля нам удовольствие, дофамин участвует в процессах вознаграждения и научения; научение лежит в основе формирования привычек и аддикции. Среди генетических факторов, ведущих к поломке дофаминовой трансмиссии, наибольшую известность получила однонуклеотидная последовательность Taq1A в гене DRD2, кодирующем дофаминовый рецептор D2 (правда, позже выяснилось, что Taq1A находится не в DRD2, а в соседнем гене ANKK1, но это, тем не менее, каким-то образом влияет на DRD2). Полиморфизм в генах DRD3 и DRD4, кодирующих, соответственно, рецепторы D3 и D4, также ассоциирован с алкогольными проблемами. Помимо аллелей, влияющих на трансмиссию дофамина, в одном масштабном исследовании, охватившем 275000 человек, было выявлено 18 генетических вариантов, значительно ассоциированных со злоупотреблением алкоголя и алкоголизмом: VRK2, DCLK2, ISL1, FTO, IGF2BP1 и т.д.

Героин – наркотик с довольно высоким аддиктивным потенциалом. Но вероятность подсесть на «хмурый» намного выше у лиц с генами OPRM1 и OPRD1.

Что насчет марихуаны? Недавно были опубликованы результаты GWAS: датчане сравнили генетическую информацию, взятую у 2000 людей с каннабисной зависимостью и 50000 человек без зависимости; оказалось, что зависимость от конопли связана с мутацией в гене CHRNA2. Более масштабное исландское исследование генов 5500 лиц с каннабизмом (вы точно правильно прочитали это слово?) и 300000 человек без оного подтвердило причастность CHRNA2 к возникновению каннабисной аддикции.

4. Транскрипционные факторы и эпигенетика

У нашей пивной героини нет проблем с деньгами, как вы догадались. До того, как попасть ко мне, она потратила кругленькую сумму на секвенирование своей драгоценной ДНК. В будущем, в эру персонализированной медицины, ДНК-анализ войдет в стандарт обследования любого пациента. Но сейчас, в наше время, врачи, в общем-то, не знают, что с этой информацией сделать. Так вот: у пациентки были выявлены шесть генных вариантов, ассоциированных с алкогольной зависимостью. Казалось бы, ей просто не повезло в генетическом спортлото. Но все не так просто: я узнал, что у нее есть гомозиготная сестра-близнец, которая руководит школой фигурного катания, не пьет, не курит, не употребляет наркотики (хотя в молодости всякое бывало) и, похоже, живет счастливой, осмысленной жизнью. Получается, можно быть носителем «генов зависимости» и не быть при этом алкоголиком. Почему так?

Транскрипция – перенос генетической информации с ДНК на РНК с помощью фермента РНК-полимеразы. На основании этой информации в рибосомах синтезируются белки (трансляция). Эпигенетика – наука, изучающая такие механизмы наследования, которые связаны не с генетической информацией, а с тем, активны гены или нет (включены или выключены). Если какие-то гены активны, то таковыми они могут оставаться и в следующих поколениях клеток, и даже в следующих поколениях организмов. Как это все связано с зависимостью?

А вот как. Всего через час после введения одной дозы кокаина у лабораторных мышей активируется примерно 100 генов. Через какое-то время эти гены снова «затухают». Некоторые гены перестают активироваться в ответ на повторные введения наркотика. Но вот что интересно: при многократно повторяющихся введениях психоактивных веществ подавляющее большинство генов становятся чрезмерно активными и остаются таковыми даже после прекращения введения ПАВ. Как кокаин (или этанол, или никотин – поставьте свое вещество) это делает?

Все из-за чрезмерной экспрессии транскрипционных факторов. CREB – один из них. Он активирует множество генов, то есть делает их доступными для транскрипции. CREB повышается на несколько часов или суток, потом возвращается к исходному уровню. Кокаин, морфин, этанол, тетрагидроканнабинол повышают также экспрессию ΔFosB. Этот транскрипционный фактор, в отличие от CREB, уже способен длительно активировать большое количество генов. Причем повышенная экспрессия ΔFosB в D1-типе средних колючих нейронов прилежащего ядра в настоящее время считается необходимым и достаточным условием для нейроадаптивных и поведенческих изменений, наблюдаемых при аддикции. Предполагается, что CREB участвует в формировании аддикции через отрицательное подкрепление, а ΔFosB – через механизмы положительного подкрепления.

NFκB – еще один транскрипционный фактор. Его экспрессия приводит к образованию новых дендритных шипиков. Ну, то есть речь уже идет об изменениях структуры нервной клетки: клетка отращивает шипики на дендритах (а в случае употребления опиатов – наоборот, теряет их), что в итоге приводит к ремоделированию нейронных цепей. Причем не только при введении психоактивных веществ – NFκB способен изменить морфологию нейронов также при стрессе и депрессии. Наконец, MEF2 – это фактор, активность которого подавляется при введении кокаина, что тоже способствует образованию новых дендритных шипиков.

Нейробиолог Эрик Нестлер подчеркивает, что транскрипционных факторов, влияющих на гены при употреблении психоактивных веществ, может оказаться намного больше, чем сейчас известно, но из перечисленных выше одного только ΔFosB достаточно, чтобы заложить основы нейропластических изменений, приводящих к аддикции. Похоже, ΔFosB – это такой молекулярный переключатель, запускающий долгосрочные клеточные изменения. Вот он, ключ к ящику Пандоры.

5. Эндофенотип

Гены, эпигенетика... Все это сложно. «Дело в человеке, – скажет кто-то из читателей. – Вон, взять эту вашу гипотетическую героиню: она явно какая-то нестабильная и злая. Все решает характер».

И я с этим частично соглашусь. Дело все еще в эпигенетических изменениях, но не только в тех, что происходят в нейронах системы вознаграждения. Любая наша особенность, любой фенотипический признак – результат взаимодействия генов и среды. И возникшие вследствие эпигенетических изменений личностные черты, особенности нашей нервной системы могут сделать нас более (или менее) уязвимыми к аддикции. Какие именно черты и особенности?

Поведенческие паттерны могут сильно варьировать от культуры к культуре, от ситуации к ситуации, а также зависеть от пола, возраста, гормонального фона и метаболизма, сопутствующих психических и соматических заболеваний, размера зарплаты и съеденного на завтрак круассана. Люди – сложные, хорошо обучаемые и поведенчески пластичные гоминиды. Но при всем психическом и поведенческом разнообразии человеческие характеры более-менее стабильны, когда психометристы их оценивают с помощью этих пяти шкал: экстраверсия, доброжелательность, добросовестность, нейротизм (склонность впадать в негативные переживания) и открытость опыту. Модель Большой пятерки получила признание в мировом научном сообществе, что бывает не так уж часто, когда речь идет о зыбких психологических абстракциях.

В одном исследовании, изучая 3785 близнецов, ученые пришли к выводу, что ассоциации между чертами Большой пятерки и аддикцией в целом слабые, но, тем не менее, статистически значимые в отношении таких черт, как нейротизм, доброжелательность и добросовестность. В другом исследовании была выявлена корреляция между выраженностью черт Большой пятерки и употребляемым психоактивным веществом. Так, у курильщиков марихуаны нейротизм достигал до средних значений, у потребителей кокаина и героина – до очень высоких.

Но, возможно, более сильные ассоциации стоит искать не с чертами личности, а с элементарными особенностями реагирования нервной системы на те или иные сигналы? Совокупность таких особенностей называют эндофенотипом. В психиатрической генетике немного изучены эндофенотипы шизофрении и биполярного расстройства: так, у больных шизофренией и членов их семей снижена вербальная и визуальная рабочая память, что связывают с некоторыми аллелями гена RELN. Что, если существуют эндофенотипы, повышающие аддиктивную уязвимость?

Существуют. Группа исследователей взялась за изучение таких эндофенотипических черт, как позитивная эмоциональность (PEM), негативная эмоциональность (NEM) и сдерживающий контроль (CON). PEM характеризует чувствительность к вознаграждению; люди с выраженной PEM расположены к общению, в целом более активны, оптимистичны, возбуждены, позитивны. PEM модулируется дофаминергической системой, берущей начало в среднем мозге и связанной с полосатым телом, префронтальной корой, гипоталамусом и миндалиной. NEM – это основной аспект чувствительности к наказаниям. Чувствительность к стрессу, склонность испытывать беспокойство, гнев, подавленность – это про людей с выраженной NEM. NEM связана с глутаматергическими путями между вентромедиальной префронтальной корой, передней поясной извилиной, миндалиной и островком. И, наконец, CON – это способность сдерживать импульсивные действия. Нейронные пути, обеспечивающие CON, включают в себя правую нижнюю лобную извилину, преддополнительную моторную зону и их проекции на полосатое тело и субталамическое ядро. Таким образом, определенные нейронные цепи модулируют те или иные эндофенотипические черты. Изучая то, как три эндофенотипические черты связаны с зависимостью, авторы пришли к выводу, что лица с высокой PEM, высоким CON и низким NEM менее подвержены аддикции, а лица с низкой PEM, низким CON и высокой NEM – более.

Что вы там говорили про мою вымышленную пациентку? Что она нестабильная и злая? Возможно, именно это привело ее к зависимости, и если она действительно хочет бросить пить, то перед ней стоит непростая задача: что-то сделать с этими своими чертами.

6. Факторы среды и стресс

Настал момент, когда я могу использовать слово энвайром. У вас есть любимые слова? Мне нравятся слова лемниската, меритократия, диегезис. И энвайром.

Геном – это совокупность всех генов. Энвайром (от англ. environment – среда, окружение) – это совокупность всех факторов среды. Многообразие интеракций между геномом и энвайромом приводит к появлению тех или иных признаков, особенностей, слабых и сильных черт личности. Алкоголь, героин, кокаин, никотин, тетрагидроканнабинол вызывают зависимость – в этом нет сомнений. Но люди уязвимы к формированию зависимости в разной степени. Мы прошлись по генам и эпигенетике, мы коснулись эндофенотипов. Теперь немного остановимся на наиболее типичных факторах среды, достоверно повышающих аддиктивный риск.

Все больше и больше клинических, доклинических и популяционных исследований демонстрируют связь между вызывающими стресс обстоятельствами и формированием зависимости. К таким обстоятельствам относятся: уход или смерть родителя, развод родителей, семейные конфликты, изоляция и покинутость, предательство со стороны значимого близкого, эмоциональное, физические или сексуальное насилие (а также наблюдение за насильственными действиями в отношении другого), война, стихийные бедствия, плохие экономические условия. Общее между перечисленными вариантами – вызываемый ими стресс. Можно ли сказать, что стресс как таковой повышает риск зависимости? Можно.

Стресс – совокупность неспецифических реакций организма в ответ на воздействие неблагоприятных факторов (стрессоров). При этом в определенных нейронах гипоталамуса вырабатывается кортикотропин-рилизинг-фактор (КРФ), который поступает в гипофиз и стимулирует там выработку адренокортикотропного гормона (АКТГ). Далее АКТГ поступает в кровоток, доходит до надпочечников и вызывает там секрецию кортизола, который, воздействуя на рецепторы в различных клетках, готовит организм к тому, чтобы пережить «плохие времена». Небольшой стресс не вреден (и даже полезен), а вот слишком интенсивный или слишком длительный стресс способен причинить серьезный вред организму. Исследований, нацеленных выявить четкую связь между стрессом и зависимостью, за последние годы было проведено довольно много. С акцентом на те или иные аспекты, эти исследования в целом показывают, что стресс – несомненный фактор риска зависимости, но в то же время они не отвечают на вопрос, где находится критически важное «место» связи между стрессом и зависимостью. И лишь относительно недавно было показано, что при стрессе запускаются опосредованные через сигнальный путь Wnt / β-катенин морфологические изменения в нейронах, повышающие уязвимость нервной системы к зависимости. Горькая ирония заключается в том, что психоактивные вещества не снижают уровень стресса, а в долгосрочной перспективе очень даже повышают, а самих зависимых делают все менее и менее стрессоустойчивыми и жизнестойкими.

Хочу упомянуть один тесно связанный со стрессом фактор: характер привязанности со значимым взрослым. Целенаправленное исследование 56721 лиц выявило значительную корреляцию между уровнем безопасности межличностной привязанности и употреблением психоактивных веществ. Печально, но когда изучаешь сотни наркоанамнезов и неизменно находишь свидетельства ненадежной привязанности у зависимых с их родителями, невольно приходишь к мысли, что зависимость – это расстройство, которое возникает тогда, когда надежная привязанность не случилась. Похоже, мы совсем не можем жить без привязанности, и если ее нет, то годится даже разрушающий нас алкоголь, героин или что там попалось каждому на его пути.

7. Итак...

Красивая, стройная женщина задумчиво слушает меня. Я с трудом различаю ее силуэт сквозь туман научных абстракций. Кажется, она распалась на десять, двадцать, сто лиц – мужчин и женщин с самыми разными историями, обеспокоенными одним и тем же вопросом: почему это случилось именно с ними? И – что именно случилось? Потому что, ответив на эти вопросы, они смогут понять, что им следует сделать, чтобы вернуть себе свою жизнь. Чтобы вернуть себе себя.

У зависимости нет одной-единственной причины. Есть множество факторов, повышающих или снижающих вероятность зависимости. Плохо, если вам достались кое-какие досадные аллели; исследование генетического материала 1,2 миллиона людей выявило 566 генов в 406 локусах, ассоциированных с разными аспектами употребления алкоголя и табака – пора принимать, что генетика к делам аддиктивным очень даже причастна. Еще хуже, если ваши нервные клетки претерпели пластические изменения из-за стрессов бытия и стали более уязвимы для зависимости. Иногда воздействие факторов среды – и не только стрессовых – настолько мощное, что даже гены, защищающие нас от зависимости, не справляются. Так, замечательный антиалкогольный ген ALDH2 не спас своих носителей: между 1979 и 1992 годами доля японцев, злоупотребляющих алкоголем и имеющих этот аллель, выросла с 2,5% до 13%, поскольку среди бизнесменов сложилась культура пьянства, из-за которой было намного сложнее отказаться от алкоголя. Несколько эпизодов употребления – и психоактивные вещества посредством транскрипционных факторов включают нужные гены, в нейронах происходят структурные и функциональные перестройки, и функционирование мозга изменяется таким образом, что дальше жизнь превращается в неконтролируемое употребление психоактивных веществ, сменяющийся синдромом отмены и переходящий в тягу, толкающую на поиск новой дозы.

(А вот каким образом взаимодействие генетических, эпигенетичексих, эндофенотипических, психосоциальных факторов дает аддикцию на выходе, что именно происходит с работой мозга, как меняются наши желания, эмоции, мысли и поведение – точнее, лежащие в их основе нейробиологические процессы, – об этом я уже писал.)

Я слышал, как у меня бьется сердце.

Я слышал, как у всех бьются сердца.

Я слышал человеческий шум, который мы издавали,

хотя никто из нас не шевелился, даже когда в комнате

стало темно.

Реймонд Карвер,

«О чем мы говорим, когда говорим о любви?»

1.

Отгадайте загадку: выглядит как любовь, вызывает сильные желания как любовь, чувствуется как любовь, мыслится как любовь, радует как любовь, мучает как любовь, помогает жить как любовь и убивает как любовь. Что это? Вы угадали: любовь.

Я утверждаю, что зависимость – это любовь. Нет, я не вышел за пределы научного дискурса и не намерен петь старые песни о любви. Зависимость – это любовь. Если быть точнее, зависимость – это то, что пришло вместо неслучившейся, утраченной или проблемной любви. Это суррогат любви. Если быть еще строже в формулировках, то зависимость – это клинический синдром, возникающий из-за адаптационных изменений структуры и функционирования нейронов, отвечающих за желание, удовольствие, обработку эмоций, мышление и механизмы принятия решений. Тех нейронов, при нормальном функционировании которых мы способны свободно хотеть и выбирать, чувствовать, мыслить обо всем на свете, любить, жить сообразно своим ценностям, ставить цели, планировать свою деятельность, наслаждаться результатами и проживать жизнь с ощущением внутренней свободы. Но – обо всем по порядку.

2.

Лексема «зависимость» в толковых словарях определяется как «болезненная привязанность к чему-либо», «подчинение чьей-либо воле»; в словаре В. И. Даля глагол «зависеть» истолковывается как «быть под властью, под полным влияньем, быть в чьей-либо воле». Зависимое поведение в литературе по психологии, психопатологии, психиатрии рассматривается как навязчивая потребность в чем-либо, которую не так легко прекратить, даже несмотря на то, что это вредно для тех или иных сторон жизни. (Вред при аддикции, правда, отмечается не всегда: зависимое поведение иногда может быть полезным или, по крайней мере, не таким уж вредным. Если вы кофеинозависимы, это еще не значит, что ваше здоровье под угрозой: зонтичный обзор 201 метаанализа показал, что в дозе 400–500 мг в сутки кофеин скорее полезен, чем вреден.)

Как правило, в книгах по аддиктологии пишут о дофамине: «всплеск» этого нейротрансмиттера наблюдается при предвкушении получения удовольствия, что толкает нас к повторению того поведения, которое принесло нам удовольствие, что, в свою очередь, может привести к дальнейшим повторам этого поведения, несмотря на возникающие негативные последствия. Многие современные психиатры и нейробиологи, такие, скажем, как Жадсон Брюер из Массачусетского университета, говоря о зависимости, не ограничиваются только этанолом, никотином и наркотиками. У Брюера в книге «Зависимый мозг» есть главы, просвещающие зависимость от технологий, от самих себя, от отвлекающих факторов, от мыслей – ученый утверждает, что зависимость, по сути, может развиваться в отношении чего угодно: как внешних объектов, так и субъективных, аморфных феноменов, таких, как мысли или «я сам».

Но такое описание сильно расширяет семантическое поле понятия «зависимость»: ведь «всплески» дофамина происходят при встрече с любыми сигналами среды, сулящими удовольствие. Это эволюционно возникший способ регуляции поведения человека и других животных, адаптивный механизм, учащий нас жить так, чтобы нам было хорошо. В каком-то смысле любая наша регулярная активность, нацеленная на встречи с привлекательными сигналами, может быть рассмотрена как зависимость.

Я не намерен демонизировать все формы зависимого поведения. Жадсон Брюер или кто-то другой может расценить мое отношение к книгам, бегу, некоторым сортам китайского чая как зависимость: эти и другие мои активности вызывают у меня предвкушение, приносят гарантированное удовольствие, а невозможность читать, бегать или пить чай вызывает некоторый дискомфорт. Но есть формы зависимости, которые явно вредят здоровью и жизни людей, причем люди это видят и осознают, но не могут ничего с собой поделать. Я хочу сконцентрироваться именно на таких – вредных, проблемных формах зависимого поведения.

3.

Возможно, суть зависимости именно в этом – в проблемах. Не в сильной потребности что-то делать, а в настолько сильной, что зависимые продолжают это делать, несмотря на очевидные нежелательные последствия. Очевидные для самих зависимых. Очевидные, но в то же время недостаточно убедительные.

Я вспоминаю пожилого пациента по фамилии… ну, пусть будет Сизый. Такой примерно у него был цвет лица при сильной одышке. И темно-синие, почти черные губы. Он страдал ХОБЛ – хронической обструктивной болезнью легких. ХОБЛ, согласно отчетам ВОЗ, входит в тройку лидирующих причин смерти. В 80-90% случаев ХОБЛ возникает из-за табакокурения. Сизого привозили на машине скорой помощи с тяжелой дыхательной недостаточностью. Мне удавалось стабилизировать его состояние, потом я разговаривал с ним о том, что с такой одышкой ему необходимо не только пользоваться ингаляторами, но и бросить курить. Он кивал, говорил «да, да» и уезжал домой. Потом его привозили снова. Один раз Сизого привезли в глубокой коме. Я израсходовал на него весь запас кислорода районной больницы. После трех дней интенсивной терапии бедолага пришел в себя. Я рассказал ему, с каким трудом была спасена его жизнь и как переживали его родственники. Сизый прослезился, поблагодарил. Я объяснил, что понимаю его тягу к табаку – я сам тогда то курил, то бросал, то срывался и курил снова. Я действительно понимал его зависимость. У меня не укладывалось в голове другое: неужели даже под страхом смерти человек будет выбирать курение. Он мне ответил:

– Сынок. Я курю с семи лет. Сейчас мне семьдесят семь. То есть семьдесят лет я курю. Всю жизнь, каждый день. Как я могу без этого? Как ты не можешь меня понять?

– Речь идет о смерти.

– Я не хочу умирать. Но и бросить курить я не готов. Я никогда не бросал курить и не буду бросать. Я хочу курить. Я прямо сейчас хочу курить. И я буду курить.

– Речь идет о смерти. Возможно, первая же сигарета убьет вас. Или вторая. Я не знаю. Решать вам.

Через полчаса Сизый улучил момент, когда медсестры были отвлечены, и вышел на лестничную площадку. Там кто-то курил. Он попросил сигарету. Сделал затяжку. Всего одну затяжку. И умер на месте.

Я много думал о старом, постоянно кашляющем и задыхающемся человеке с сизым от одышки лицом. Он понимал, о чем я говорю. Понимал это и без моих слов. Старик прекрасно осознавал, из-за чего ему так плохо. Но, видимо, жизнь без табака не укладывалась в его голове: такая жизнь его пугала, отталкивала, казалась несчастливой, ужасной, настраивала его против всех, кто говорил о бросании, и он предпочитал возвращаться в удушающе тяжелую, но зато привычную действительность.

4.

Если для Сизого курение было тем, без чего он не мог жить, то для моего деда курение было глупостью. Он так и говорил: «Я занимаюсь глупостью». Говорил это с досадой. Бросал, начинал, бросал опять, начинал снова. Я не помню, чтобы он хоть раз сказал: «Мне это нравится». Наоборот, он относился к курению как к глупой привычке, к курящим – как к глупым людям, себя и других курящих за это осуждал и – курил дальше.

В том же году, что и Сизый, мой дед попал в больницу в тяжелом состоянии. В ту самую районную больницу, где я заведовал терапевтическим отделением. Ему, как и Сизому, тогда было 77 лет. У деда сильно опухла и болела левая нога, опухла вся, до тазобедренного сустава. Я предположил, что у него тромбоз бедренной вены и стал искать хирурга. Хирург был в запое, везти деда в город было долго и опасно, и я, на свой страх и риск, решил провести тромболитическую терапию. При больших и застарелых тромбах гепарин может оказаться неэффективным; более того, есть опасность, что тромб оторвется и пойдет дальше. Но ситуация была критической, тромб и без этого мог оторваться, я не хотел терять время (и деда). Гепарин помог: за несколько часов нога стала возвращаться к своим нормальным размерам. Через неделю я деда выписал. Стоя на крыльце больницы, он достал пачку сигарет. «Почему, – спросил он, – это случилось со мной? Я ничего не понимаю, но, похоже, я был близок к смерти. Что со мной было? Из-за чего?» Меня в этот момент осенило и я ответил: «Это произошло из-за курения». Дед прямо там смял пачку сигарет, с гневом бросил в урну и сказал: «Что ж, тогда я больше не буду курить». Он перестал курить. Сейчас, когда я пишу эти строки, ему 88 лет, чувствует себя прекрасно, строит своими руками флигель возле дома, а про курение говорит, что это была большая глупость – курить шестьдесят лет, ежедневно разрушая здоровье.

5.

Для кого-то табак (или алкоголь, или наркотики) – это то, без чего он не может жить. Для кого-то это глупая навязчивость, от которой трудно отделаться. Для Жадсона Брюера, ученого, не скрывающего свою симпатию к буддизму, зависимостью может стать что угодно: никотин, новый гаджет, компьютерная игра, собственные мысли, собственная личность. Как насчет других ученых? Как понимают зависимость эксперты Всемирной организации здравоохранения?

Синдром зависимости – это комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление психоактивного вещества или класса психоактивных веществ начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для него. Таково официальное определение зависимости в Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

Что это за «комплекс явлений»? В первую очередь, это само желание употребить ПАВ: сильное, часто непреодолимое, ощущаемое как тяга. Будучи сильным и возникая со временем все чаще и чаще, это желание создает трудности в контролировании поведения, связанного с приемом ПАВ: человек начинает употреблять в ситуациях, в которых раньше не стал бы этого делать, начав – не может остановиться и употребляет в итоге больше, чем собирался. Попытки сократить или контролировать количество употребляемого ПАВ требуют значительных усилий или вовсе безуспешны. При воздержании зависимые испытывают абстинентное состояние – физиологический и психоэмоциональный дискомфорт той или иной интенсивности, имеющий для каждого ПАВ свои особенности; повторное употребление ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому возвращению симптомов зависимости, чем у лиц, не страдающих зависимостью. Со временем у зависимых повышается толерантность: им нужно большее количество ПАВ для достижения желаемого состояния (правда, у лиц с солидным стажем алкоголизации толерантность может снизиться из-за существенного ухудшения функций печени). Образ жизни зависимых претерпевает изменения: все больше времени уходит на поиск и употребление, остальные же удовольствия, интересы, жизненные задачи, планы, стремления постепенно отступают на второй план и даже сходят на нет. На все, что относится к употреблению, зависимый смотрит с горящими глазами: хочу! На все остальное – людей, работу, спорт, развитие – со скукой, апатией, неприязнью, раздражением. И даже если вредные последствия для самого зависимого очевидны – алкогольный панкреатит, тромбофлебит после инъекций уличного героина, травма в ДТП из-за нетрезвого вождения – его это не останавливает.

Сильное желание или чувство непреодолимой тяги, трудности контроля, абстинентное состояние, повышение толерантности, утрата альтернативных интересов и употребление несмотря на вредные последствия – шесть диагностических критериев для зависимости, определяемых ВОЗ. Если из шести хотя бы три критерия одновременно имели место в течение месяца или в течение нескольких периодов меньшей длительности за последние 12 месяцев, нарколог вправе расценить проблему пациента как синдром зависимости.

6.

У меня есть возможность прямо сейчас спросить у сотни трезвых аддиктов, чем для них была их зависимость. Что я и сделал, не вставая с места. Доступ ко всем чатам терапевтического онлайн-сообщества Sober One, о котором подробнее расскажу в других главах, позволяет мне на ходу задавать вопросы и получать ответы от очень разных людей. Вот и первый ответ:

«Моя зависимость была способом занять время и убежать от мерзкой реальности».

Автор этих слов трезв больше двух лет. Он пил водку в чудовищных количествах. После перехода в трезвость обнаружилось, что он страдает тяжелой депрессией, очень одинок и часто думает о никчемности жизни. Но сейчас он лечит депрессию так, как это принято делать в современном мире: с помощью препаратов и психотерапии.

Вот другие ответы:

«Всю мою жизнь меня сопровождали две вещи: неуверенность и избегание. Неуверенность в себе, своих силах, окружающих людях. Избегание сложных ситуаций, разговоров, решений. Вещества давали легкое решение обеих проблем. Много лет спустя я выяснил, что это была жестокая наебка. Все это время проблемы не решались, а маскировались. Как можно решить проблему, если твой modus operandi – избегание?»

«Зависимость была для меня социальными костыликами, приправа к скучному семейному торжеству или случайному сексу, но со временем стала фильтром для моей неидеальности, компаньоном в прогулке, пока зависимость, как отравляющий газ, полностью не заполнила пространство вокруг меня».

«Моя зависимость была способом убежать от себя самой. Когда ты пьян – тебе море по колено, всё пофиг, все пофиг. Это как океан иллюзий. Выбирай любую – там ты можешь быть красивым, смелым и общительным человеком, даже если в реальности ты страшный и туповатый хорек. Возвращение в реальную жизнь каждый раз давалось все тяжелее – там было страшно, стыдно, мерзко от себя самой. Трезвой нужно слушать свою совесть и отвечать за свои поступки».

«Когда я говорю о зависимости, я говорю о моей жизни, в которой решения принимаю не я, а что-то другое».

«Сейчас я могу сказать, что зависимость – это самый большой обман в жизни! Ты думаешь, что прячешься там от проблем и отдыхаешь! А по факту создаешь себе еще больше проблем».

«Села, вот, на скамейке, думала и так, и эдак, и все равно ответ один у меня: зависимость – это страх, это воплощение всех страхов. Сама зависимость не существует; это нечто, витающее в воздухе, это как отмазка, оправдание, нежелания жить. Помню только, что страхи мои появились с началом употребления алкоголя. Страх одиночества, страх неудач, страх лишнего веса и непривлекательности, страх сожаления об упущенном времени, страх доверять – много страхов. И главный страх – это увидеть все эти страхи и почувствовать себя ничтожной».

И такой еще ответ от 46-летнего человека, 28 из которых он алкоголизировался и наркотизировался, и вот, впервые трезв 8 месяцев подряд:

«Первые книги, которые я прочел, когда научился читать, – сборник русских народных сказок и собрание сочинений Герберта Уэллса: «Война миров», «Человек-невидимка», «Остров доктора Моро» и рассказы. Видимо, эти, прочитанные первыми, книги сильно повлияли на становление моего мировоззрения, поскольку любовь ко всему сказочному, невероятному и фантастическому я пронес через всю жизнь и продолжаю нести до сих пор. Думаю, моя зависимость выросла из этого детского желания попасть в волшебную страну. Я не знаю, был ли Льюис Кэрролл зависимым, но его метафора про дверь в волшебный сад, в которую, чтобы пройти, нужно было что-то съесть или выпить, как нельзя лучше подходила для моего случая. Так или иначе, в волшебный сад можно было только заглянуть одним глазком – либо ключ от двери оставался на столике, либо в дверь было невозможно пройти. Со временем даже и посмотреть-то перестало получаться, и вместо двери в волшебный сад я стал попадать в комнату, которая была заполнена руинами моей жизни, и каждая проходящая секунда воспринималась как лопата земли, брошенная на мою могилу. Но я все равно продолжал приходить в это место, а попав, все чаще и чаще спрашивал себя: «Господи! Ну зачем?» И не мог ответить. А потом говорил себе: все, я должен это прекратить! И вновь, как только представлялся случай, снова шел делать быль сказкой, вместо того чтобы сказку делать былью. И с каждым разом конец у этой сказки был все печальнее...»

7.

Почему зависимость у одних развивается, у других – нет? И что лежит в основе сильного желания, какое изменение и в какой именно структуре мозга? С чем связано абстинентное состояние? Почему аддикты продолжают навязчиво думать о заветном психоактивном веществе даже многие месяцы спустя, когда опьянение и синдром отмены остались далеко позади? И почему они срываются снова и снова?

Хотелось бы бодро заявить, что я-то во всем разобраться, что теперь-то знаю, что из себя представляет зависимость, и вот, сейчас все объясню. К сожалению, чем больше я изучаю зависимое поведение, тем больше возникает вопросов. Феномен аддикции трудно сводить к клиническому синдрому с четкими очертаниями. В каждом конкретном случае зависимость отражает биологические, психологические, личностные особенности человека, его субъективный жизненный опыт и черты того социокультурного контекста, в котором он живет и с которым взаимодействует. Все это смешивается в одном человеке, непомерно усложняя все то, что и так сложно.

Нейробиолог Марк Льюис, известный также как аддикт, победивший свою проблему, пишет: «Изменения мозга, формирующиеся при зависимости, затрагивают не только наше восприятие желаемого; они также лежат в основе того, как мы воспринимаем себя и других, как мы определяем и лепим свою личность». Думаю, он знает, о чем говорит. В то же время в безусловно сложном, человеческом, слишком человеческом феномене зависимости просматриваются одни и те же клинические признаки: тяга, уязвимость к стрессу, проблемы с когнитивным контролем. Будь то табак, алкоголь, марихуана, героин, кокаин, метамфетамин, о каком бы психоактивном веществе ни шла речь, если отношения человека с этим веществом аддиктивные, то речь всегда идет о сильном влечении, плохой переносимости стресса и ухудшении самоконтроля.

В пяти следующих главах я хочу рассказать, почему некоторые люди более уязвимы к возникновению зависимости, какова нейробиологическая суть синдрома зависимости, почему при зависимости так часто случаются срывы, как переживает человек год за годом свою зависимость и что он может сделать, чтобы выбраться из порочного круга зависимого поведения.

1.

Однажды я подошел к своему куратору:

– Научите меня кодировать.

Я боялся, что он откажет, ведь я просил нечто большее, чем научить навыку врачевания. Кодирование казалось «тайным знанием». О нем не было ни слова в доступных тогда пособиях по наркологии. Нет, я был не до такой степени наивен, чтобы полагать, будто кодирование – эзотерическая способность, которая позволяет наркологу проникать в страждущий мозг аддикта-бедолаги и чинить там то, что сломалось; сами алкоголики, разговаривая между собой, выражают как минимум амбивалентное отношению к чудо-процедуре, с доброй долей скепсиса. Я полагал (и был близок к истине), что кодирование – это гениальная техническая уловка, позволяющая наркологу внушить зависимым что-то такое, после чего они не хотят или не могут пить. Но техника оказалась примитивной и до омерзения циничной.

– Тут ничего особенного нет, – сказал мне куратор, – рассказываешь больному сказку и вводишь любой препарат.

– И все?

– В общем-то да. Сказка должна быть хорошей.

– А препарат?

– Принято вводить что-то такое, что вызывает крайне неприятные ощущения, но при этом невредно для здоровья. Сам Довженко использовал хлорэтил. Он орошал хлорэтилом зев больного. Открывал ему рот и прыскал эту гадость прямо в горло. В наше время это обычно магния сульфат или никотиновая кислота внутривенно. Или пирогенал.

– Получается, алкоголикам помогает сказка?

– Если она хорошо рассказана, то да.

– Неужели они в это верят?

– Ну, ведь верят же они, что, выпивая, будут себя лучше чувствовать? Верят. Несмотря на тяжелые последствия наутро и вполне очевидные потери в разных сферах жизни. Одно это уже говорит об очень сильной наивности зависимых.

– Но ведь сказка и препарат – это обман!

– А алкоголь – это не обман? Алкоголик живет в обмане. Он не переносит правды. С ним нельзя говорить так: «Послушай, быть нормальным значит отвечать за свои действия и бездействие, работать, заботиться о себе и близких, переносить житейские трудности и жизненные испытания, целеполагать и планировать, взрослеть, стареть и умирать». Он этого не выдержит. Он на это не согласен. Он предпочитает пить, чтобы избежать предельно ясного осознания, что жизнь от него требует направленных усилий. Ему проще впадать в алкогольное опьянение, чтобы не испытывать тяжесть жизни, обманывая себя, что все хорошо. Так почему бы нам его не обмануть ему же во благо? Почему бы не прибегать к абсолютно безвредной уловке, чтобы помочь ему побыть в трезвости? Хоть ненадолго, хоть на полгода или год? Ведь это тоже неплохо. Полгода, год, иногда и три, и даже больше лет они прекрасно живут на кодировании, работают, помогают родным – что в этом плохого?

Знаете, он меня убедил. На тот момент опытный нарколог, курировавший меня в интернатуре, убедил меня не только в том, что кодирование – это вынужденный обман, который, пусть и временно, помогает алкоголикам перейти в трезвость. Он убедил меня в другом, и я поверил, и ошибся, и находился в этой ошибке восемь лет: я поверил, что аддикция – неизлечимая болезнь. Лишь через восемь лет, благодаря постоянной практике и изучению новостей с научного фронта, мне удалось разобраться в феномене зависимости достаточно хорошо, чтобы со всей уверенностью заявить: из болота зависимости можно проложить путь в стабильную качественную трезвость, перебраться туда и находиться в ней хоть всю жизнь, проживая ее осмысленно, достойно и счастливо. Но – обо всем по порядку.

2.

Наркологи по-разному относятся к так называемому кодированию. Сам Александр Романович Довженко получил патент на этот способ «лечения» хронического алкоголизма в 1985 году. В патенте указано, что кодирование создает отрицательный условный рефлекс на алкоголь. Это отражает слишком наивное понимание патогенеза зависимости – один лишь условно-рефлекторный подход к терапии аддикций не может и не должен работать. Тем не менее, в первое время кодирование пользовалось огромной популярностью, а сам Довженко – почетом и доверием. Вероятно, тут имели место эффект новизны, низкий уровень осведомленности общества, высокая внушаемость алкоголиков (у Довженко была хорошо продуманная система отбора) и белые пятна в научном понимании феномена зависимости.

Но с годами участились сообщения о том, что кодирование не работает. Оно давало в лучшем случае временный эффект. Чаще всего закодированные воздерживались от употребления один год. Некоторые - дольше: два, три, пять. Однажды ко мне на первичную консультацию пришел городской чиновник: мужчина средних лет, невысокого роста, с застывшим выражением строгости на лишенном мимики лице. Он начал так:

– Буду говорить я. Мне не нужно лечение. Мне нужен ответ. В молодости я понял, что отношения с алкоголем мне вредят. У меня были амбиции. Я понял, что надо делать выбор. Приехал к Довженко. Заплатил деньги. Он меня закодировал на всю жизнь. С тех пор не пил двадцать пять лет. Ни капли. Все эти годы я говорил себе: «Я не пью, меня закодировал сам Довженко, вопрос закрыт». Я многого добился. У меня есть намного больше, чем мечтал в молодости. Но произошло вот что. Год назад, в Париже, в компании прекрасной дамы я выпил два глотка вина. Я сказал себе: «Двадцать пять лет трезвости – это ведь что-то значит». Оказалось, это не значит ровным счетом ничего. С того дня я пью каждый день. Я не могу остановиться. И у меня есть вопрос: почему?

Этот человек, сильный, строгий, властный, добившийся больших успехов, двадцать пять лет полагал, что трезвым его делает какое-то неведомое кодирование, а не он сам. И, судя по вопросу, он также полагал, что остановиться ему не дает что-то таинственное в нем самом.

Кодирование коммерчески выгодно наркологам. Мои коллеги называют порой самые нескромные цены на свои сказочные услуги. Оно выгодно и алкоголикам. Выгодно психологически: при срыве есть кого винить. Возможно, именно поэтому миф кодирования оказался столь живучим. Критике кодирования сопротивляются как наркологи, так и пациенты: и тем, и другим не хочется терять свою выгоду. На аргументы о неэффективности кодирования в ответ звучат высказывания о правильном и неправильном кодировании, что сам Довженко и его ученики кодировали правильно, а все остальные – шарлатаны.

Со временем появилось множество «способов лечения» алкоголизма, наркомании и других расстройств зависимого спектра, эксплуатирующих идею чудодейственного терапевтического вмешательства. Проф. Е. Крупицкий, автор удачного, пусть и немного витиеватого определения «сциентистски декорированный шаманизм», выделяет следующие виды наукообразного шарлатанства в российской наркологии: фармакологический (разнообразные препараты, вызывающие «вегетативную бурю»), инструментальный (например, магнитное поле) и психотерапевтический (суггестия, гипноз, 25-й кадр). Иногда можно встретить неплохие, на первый взгляд, тексты специалистов о том, что кодирование с применением фармпрепаратов – это все-таки психотерапия, и нет в ней ничего плохого или ненаучного. Мне встречался термин «предметно-опосредованная суггестотерапия» (ПОСТ), что означает: лечить зависимого с помощью внушения, используя для этого некий предмет. Однако ПОСТ не охватывает всю полноту проявлений синдрома зависимости (об этом чуть позже), не признана мировым научным сообществом, не имеет доказательств эффективности. ПОСТ нарушается принцип информированного согласия пациента на проведение процедуры – пациент не знает, какую именно роль выполняет «предмет» в предметно-опосредованной терапии, ведь такое знание лишило бы смысла саму терапию. ПОСТ неэтична: пациент получает дезинформацию о своей проблеме, о ее решении, а также ложное ожидание, что избавится от проблемы событийным образом.

3.

Итак, я узнал, что лечение зависимости сводится к кодированию, а кодирование – к хорошо рассказанной сказке. Это говорила наркологическая братия. Сами наркологи неохотно делились своим талантом рассказывать терапевтические сказки, в книгах по наркологии никаких сведений о кодировании не было, и я поначалу был озадачен и растерян. Но, немного подумав, я догадался, у кого можно расспросить о кодировании. Конечно же, у процедурной медсестры. И я с ней подружился. Тесно.

Каково же было мое изумление, когда я узнал, что никто из наркологов не тратит особых усилий: терапевтические сказки оказались банальными, шаблонными, и я искренне удивлялся: как они могут работать? «Я сейчас введу тебе этот препарат, он распространится по всем твоим органам и осядет в печени. В глубине печени он будет находиться долго. Тебя на какое время нужно кодировать?» – «На год». – «Я введу тебе годовую дозу. После введения препарата я дам тебе понюхать спирт. Ты лишь слегка понюхаешь его – этого достаточно, чтобы пошла реакция». Процедурная сестра вводила никотиновую кислоту, доктор подносил к ноздрям пребывающего в священном трепете алкоголика вату, смоченную спиртом, через минуту он чувствовал сильный жар в теле, сердцебиение, краснел как рак и, стуча от страха клешнями, уползал в свою палату с мыслями о том, что теперь именно так и будет, если он выпьет.

Поначалу я решил, что уж моя-то терапевтическая сказка не будет такой примитивной. Я плодил пространные истории о том, что делает препарат с организмом: с печенью, почками, костями, мышцами, сердцем. Но этого мне показалось мало. Я решил добавить увлекательные подробности о том, что происходит с сознанием человека, как он начинает меняться, как он постепенно отворачивается от алкоголя и собратьев-алкоголиков и так далее. Все это я приписывал чудесному препарату. Оставался один пункт: что это за препарат. Нет, я-то знал, что моим препаратом будет та самая никотиновая кислота, но как мне его назвать для пациентов? Алкостопил? Поканепропиламид? Остановисмут? Перебрав с десяток вариантов, я вдруг понял, что достаточно назвать его испанским, исландским, канадским или пусть даже сенегальским – важно, чтобы препарат был нездешний. Я назвал его французским. Французский препарат. Мне так понравилась идея французского препарата, что я подумал: зачем тогда мне сложная, внушающая доверие и трепет терапевтическая сказка? Достаточно распространить слух, что в больнице наконец-то появился «тот самый французский препарат». И я угадал. Весть о французском препарате быстро разошлась по всей клинике. Алкоголики все больше и больше хотели закодироваться именно у меня. Я был всего лишь робким врачом-интерном, но французский препарат меня сделал в больнице важным и востребованным.

И однажды случилось вот что. Я приехал на утреннюю планерку. Это был обычный день, сохранившийся в моих воспоминаниях под тегом «брянская осень»: стекают капли на стекле автобуса, желтые листья дрожат на тротуаре, гурьба цыган тащит тележку с опрокинутой будкой таксофона. Я приехал, поднялся в отделение, зашел в ординаторскую. Врачи уже сидели на своих местах. Я поспешно снял куртку, сел в углу. Во главе стола сидел начмед: коренастый человек с квадратной головой.

– Это у кого здесь, блядь, завёлся французский препарат?

Я растерялся. С одной стороны, я чувствовал себя виноватым. С другой, я ведь делал то же самое, что и другие наркологи, с той лишь разницей, что в моей терапевтической сказке, такой же банальной, скучной и шаблонной, как у других, присутствовало слово «французский». Но тут за меня заступился мой куратор:

– А что не так? Мы все кодируем, это в порядке вещей. Молодой доктор для пущей убедительности назвал свой «препарат» французским, это положительно сказывается на суггестивной силе процедуры. Что с этим не так?

– Так я не против, – ответил начмед. – Просто мне сегодня с утра один депутат позвонил с наездом, что, мол, у тебя там есть французский препарат и ты, блядь, молчишь, а мне, вот, родственника надо закодировать.

Это была победа побед. Я вознесся на вершину своего профессионального триумфа. Ну, так я чувствовал. Тогда я и не подозревал, что все мы – и я, и остальные мои коллеги – просто-напросто копошимся в псевдонаучном болоте и понятия не имеем, как на самом деле обстоят дела.

«Как мне помочь пьющему близкому – папе, маме, сыну, дочке, другу, соседу (своему варианту человека) – бросить пить?» Вопрос, который приходится слишком часто слышать наркологу и испытывать определенный по этому поводу дискомфорт. Часто – ну, потому что сами смотрите на пирамиду пьющих: в среднем 5% населения от 15 лет и старше алкозависимы, а 20% употребляют много и/или часто и с очень высокой вероятностью когда-нибудь станут зависимыми (ну, может и не станут, ладно). В России, кстати, 6% (была такая инфа в прошлом году, не сохранил), но это, скорее, статистическая погрешность. В общем, каждый четвертый бухает с очевидными проблемами для себя и своих близких. А почему этот вопрос вызывает дискомфорт? А потому что, с одной стороны, зависимые не обязаны делать то, чего не хотят / не могут / не намерены / не готовы – нравится нам это или нет. Пора принять это однозначно и безоговорочно: без собственной мотивации бросить алкоголь, никотин, психостимуляторы, марихуану и другие психоактивные вещества никто этого делать не будет. С другой стороны, есть сильное сочувствие к родственникам и друзьям зависимых: во-первых, они часто считают, что сами виноваты (не удовлетворяли нормальные потребности чада, например, и чадо выросло с сильным чувством одиночества, брошенности, ненужности и нашло спасение в алкоголе); во-вторых, они чувствуют себя беспомощными в многолетней борьбе с зависимым и его зависимостью (бесконечные капельницы, кодировки, обещания, срывы, новые капельницы); в-третьих, они как бы тоже люди и хотели бы прожить свою жизнь осмысленно и счастливо, а не вот это вот. В общем, да будет пост, на который как минимум можно будет потом давать ссылку. А, это. Мы с коллегами ведем Telegram-канал, где строчим полезные посты о зависимости и психическом (не)благополучии в целом. Я и свой собственный канал недавно завел, вдруг это кому-то надо.

Насчет тех, кто отказался бороться, воевать за благо зависимого ближнего, отвернулся от него и вычеркнул его из сердца: нисколечко вас не осуждаю, все ок. Вы свой выбор сделали, и еще не факт, что это плохой выбор (чаще всего очень даже хороший). Этот пост не для вас, вам здесь будет скучно. Этот пост для тех, кто пока хочет, может и готов поддержать своих зависимых близких.

Что не так делают родственники и друзья зависимых? Нет, в первую очередь они – молодцы. Искренне! Я, например, не уверен, что у меня хватило бы терпения и упорства длительно поддерживать кого-то из близких, если бы он страдал алко- или наркозависимостью. А теперь: что не так они делают? Что в их коммуникативных стратегиях эффективно и толкает к поведенческим изменениям, а что – не толкает или, наоборот, погружает обратно, в аддиктивное болото? Чаще всего коммуникация прямо или косвенно сводится к утверждению «ты виноват, что пьешь» или «ты виноват, что не бросаешь». Даже если это не звучит прямо, зависимый часто склонен ваши утверждения понимать именно так. В лучшем случае это приводит к временному воздержанию – с дальнейшим срывом и новым кругом ада. Получается, чувство вины – плохой мотиватор?

В США был проведен такой эксперимент. По решению суда пьющих водителей, по чьей вине умерли люди, привели на мемориал жертвам ДТП. Там они могли наблюдать за плачущими мамами, папами, детьми этих жертв. Попробуйте представить, какое тяжелое чувство вины они испытывали в этот момент. Предполагалось, что это послужит волшебным пенделем, чтобы пьющие водители бросили пить. Вроде логично и должно работать, да? А вот и нет. Это так не работает. Водители не бросили, а некоторые стали пить еще больше.

Ок, любые фразы, которые содержат или подразумевают обвинение, не только не работают, но и толкают к новому употреблению. Даже больше: любые фразы, в которых нет и не подразумевается обвинение, сам зависимый может интерпретировать как обвинение, испытать чувство вины или любой другой негативный аффект (раздражение, грусть, тревогу, обиду и так далее) – и уйти в синь. Тогда как быть? Как построить диалог?

Хочу оговориться, что нет универсально работающих схем, каждый случай уникален, нужно учитывать много деталей и все такое. Ниже я попробую структурированно изложить лишь основную идею поведенческих изменений и наметить подходы, учитывающие конкретные стадии изменений.

Что это за стадии?

Две трети из тех, кто бросает пить, срываются в первый же год трезвости (российская статистика дает 78%, что, в общем-то, сопоставимо). Проблема сложная, что уж говорить. Но что помогает тем, кому, все же, удается удержаться в трезвости? Что они делают? О том, как люди избавляются от вредных привычек и зависимостей, ок. 40 лет назад задумался Джеймс Прохазка, ныне профессор Университета Род-Айленда. Он получил государственный грант для изучения поведенческих изменений. Сначала ученый взял 1000 человек с табачной зависимостью, потом – людей с алкопроблемами, потом уже и с другими, не связанными с ПАВ проблемными привычками. На сегодняшний день Прохазка и его команда изучили поведенческие изменения у 150 000 человек. Солидная выборка, вообще-то. Ученые обнаружили, что поведенческие изменения происходят не бинарно (пьет / бросил), а стадийно. Стадий поведенческих изменений выделено и детально описано 5:

1. Предразмышление (precontemplation): на этой стадии люди не считают, что у них есть какие-то проблемы с алкоголем или другими ПАВ. Ну, или не считают эти проблемы сколь-нибудь значимыми. Если вы видите и уверены в этом, это еще не значит, что они тоже видят. Нет, они не обманывают: они и правда не видят проблем и не готовы что-то изменить в своей жизни.

2. Размышление (contemplation): на этой стадии негативные последствия проблемного поведения очевидны. Пьющие видят не только плюсы алкоупотребления, но и минусы. Часто они понимают, что минусы перевешивают, но ведь и плюсы для них достаточно веские. Идет напряженная внутренняя работа, зависимые как бы постепенно готовятся к решительным жизненным изменениям. Эта стадия субъективно мучительная и может длиться очень долго – годы. Но рано или поздно часть людей переходит на следующую стадию (а часть застревает на этой стадии до конца жизни, так и не преодолев амбивалентность).

3. Подготовка (preparation): на этой стадии решение принято, назад дороги нет, люди начинают активно готовить себя к изменениям. Убирают бухло из дома, сообщают собутыльникам о своем намерении, читают тематические книги, консультируются у нарколога или психотерапевта, клянутся близким и все такое.

4. Действие (action). Это стадия эпических изменений: личностных, жизненных и всяких. Люди переживают острую абстиненцию и ранний абстинентный период, с той или иной успешностью внедряют в свою жизнь полезные привычки, учатся жить в соответствии со своими некогда утраченными ценностями. Прохазка считает, что эта стадия в среднем длится 6 месяцев.

5. Сохранение (maintenance). После Действия идет стадия поддержания достигнутых изменений и принятия мер по профилактике срыва. Может казаться, что это лайтовая стадия. Ну, потому что тяга почти или полностью сошла на нет, и лишь иногда, в триггерных ситуациях, может давать о себе знать. Но Прохазка напоминает, что из всех стадий эта самая важная: в конце концов, вы отбросили то, что вам мешало, чтобы оказаться здесь и заняться своей жизнью, так что за дело.

Срыв, к сожалению, возможен как на стадии Действия, так и на стадии Сохранения, причем даже через 10, 20 лет. Правда, есть такое наблюдение: чем дольше срок непрерывной трезвости, тем меньше вероятность срыва. Если из бросивших пить в первый год срывается 80%, то из тех, кто непрерывно трезв 5 лет, срывается только 15%. Срыв отбрасывает зависимых назад, в Подготовку или Размышление, а порой и в самое начало – в Предразмышление.

Самое замечательное открытие, которое сделали Прохазка и его друзья, – то, что бросить удается не волевым или умным или еще каким-то специальным людям, а тем, кто на конкретной стадии совершает конкретные действия. Но пусть это останется темой отдельного поста, а я вернусь к тому, как мы можем реально помочь пьющему ближнему своему.

Если бы у меня был пьющий друг, за которого я очень волнуюсь и которому искренне хочу помочь, я бы сначала попробовал определить, на какой стадии он находится. Если он в Предразмышлении – с ним разговор практически обречен на провал. Но если он в Размышлении, я знаю, что нужно сделать: помочь ему преодолеть амбивалентность. На стадии Подготовки я просто скажу, что он большой молодец и я его поддерживаю. На стадии Действия найду время для этой самой поддержки. На стадии Сохранения речь идет уже не столько о зависимости и трезвости, а о жизни и жизненных ценностях. Теперь – более подробно о том, как коммуницировать с зависимым на стадиях Предразмышления и Размышления.

Предразмышление

Ваш пьющий ближний в самом начале алкопроблем. Вы уже это видите, а он – нет. Остановитесь и попробуйте это понять: он на самом деле не видит каких-то проблем, а не прикидывается дураком. Возможно, вы вспомните какой-то свой личный опыт, когда поначалу не понимали, что находитесь в проблеме, но потом постепенно осознали это. Так вот: он в самом начале. Говорить ему «перед тобой стоит зайчик» не работает, потому что он не видит зайчика, его ответ: «нет, не стоит».

Что на этой стадии не работает:

1. Обвинения. Пьющий ближний с вами не согласен или считает, что вы преувеличиваете, потому что «нет зайчика».

2. Постановка диагноза. Не стоит говорить «ты алкаш», потому что для него «нет, не алкаш».

3. Просьбы. Ну, просите, конечно, но «нет зайчика», он вас не понимает и, в общем-то, смотрит на вас и вашу просьбу с досадой.

4. Добровольно-принудительное спасательство. «Вы меня зае*али», – думает пьющий ближний, но не говорит об этом вслух, потому что очень воспитанный. Ну, или говорит, потому что и правда зае*али. Ибо нет никакого зайчика.

Что работает? Все, что поможет ему перейти на стадию Размышления. Я перечислю варианты, напоминая еще раз, что нет готовых универсальных рецептов, в каждом случае сработает что-то одно. Важно помнить: на стадии Предразмышления и Размышления люди не бросают. Вы не сможете сделать что-то такое, чтобы он бросил. Но вы можете – не сразу, конечно, а очень-очень постепенно – толкнуть его в Размышление.

1. Фактчекинг. Перечисляйте факты и спросите, что он думает. Максимально воздерживайтесь от оценок. Называйте факт: «Ты попал в больницу с острым панкреатитом после того, как выпил литр виски; что ты об этом думаешь?» Или: «Ты в пьяном состоянии упал и получил ЧМТ, что ты об этом думаешь?» Или: «Твою 4-летняя дочь попросила тебе больше не пить, что ты об этом думаешь?» Важно, чтобы вы не осуждали, не учили жизни, не читали морали. Только факты. Чем больше фактов окружающие люди будут озвучивать, тем лучше.

2. Обратите внимание: после того, как вы называете факт, следует задать так называемый открытый вопрос: «Что ты думаешь?» Не «ты должен бросить пить», а «что ты думаешь». Сам вопрос откроет перед ним то смысловое пространство, в котором начинается Размышление. (Ворнинг: если он вас пошлет, значит, вы или кто-то другой перед этим вели с ним некорректный диалог, и он просто защищается, это нормально.)

3. Озвучьте, что вы чувствуете, какова ваша истинная позиция и какие у вас есть намерения. Слова «я беспокоюсь», «это твое дело, но я не одобряю такую манеру употребления», «прошу звонить мне только если ты трезв, с пьяными мне неприятно разговаривать», «я волнуюсь о тебе, и поэтому не намерен дать тебе денег на алкоголь» тоже могут толкнуть на размышления.

Размышление

Амбивалентность – это состояние, которое возникает на стадии Размышления и является ключевым для поведенческих изменений. Под амбивалентностью подразумевают двойственное отношение к чему-либо (например, к алкоголю). Когда-то психиатр Эйген Блейлер, придумавший термин амбивалентность, считал ее одним из основных признаков шизофрении. Спокойно, сейчас так не считают. У любого человека может быть два противоположных отношения к чему-то одному: алкоголь можно любить и не любить одновременно (любить за что-то одно и не любить за другое), жену (или мужа) – тоже, страну (или город) – точно так же. Человек – сложная когнитивная зверюшка, а как же.

С одной стороны, с возникновения амбивалентности начинается путь поведенческих изменений. С другой стороны, если бы не амбивалентность, бросить пить (курить, юзать) удавалась бы намного большему количеству зависимых, чем мы наблюдаем. (Звучит амбивалентно, не так ли?) Да-да, именно амбивалентность – двойственное отношение к алкоголю – а не тяга, слабоволие или что вы там считаете. «Меня как будто двое, – говорят мне пациенты, – одна моя часть прекрасно понимает, в какое говно я превращаю свою жизнь, но есть и другая часть, которая предпочитает немедленно выпить». Причем у второй части свои аргументы: сильные, привлекательные, убедительные. Вот и получается, что люди, даже видя, что год за годом ситуация все хуже и хуже, не могут решительно взяться за себя. Потому что побеждает то одна часть, то другая.

Что на этой стадии не работает? Любая коммуникация, при которой усиливается та «часть», которая стоит на сохранении статус-кво. Что работает? Все то, что усиливает желание начать поведенческие изменения. Перечислю примеры неэффективной коммуникации.

Пример 1:

– Ты должен бросить пить, – говорите вы.

– Это мое дело, займись своими делами.

Какую часть вы у собеседника усилили? Правильно: ту, что за сохранение статус-кво.

Пример 2:

– Из-за тебя мы уже два года в долгах. Прекрати пить, иди работать.

– Угу, – звучит виноватый ответ, плавно перетекающий в поиск заначки, обещающей унять чувство вины.

Пример 3:

– Братан, бросай пить, я знаю людей, которые бросили, им хорошо!

– Но… что я буду делать в Новый год? Или в день рождения? И что я буду делать в пятницу вечером?

Чувствуете? Во всех трех случаях чаша амбивалентности сместилась в сторону сохранения статус-кво. Ваши слова верны, но неэффективны. Более того: вы ненароком участвуете в сохранении проблемы, а не в ее решении.

Теперь давайте посмотрим, как можно помочь людям преодолеть амбивалентность и готовиться к серьезным поведенческим изменениям. Напомню: речь идет о людях, у которых такое желание уже есть, но оно не приводит к деятельным шагам, так как сосуществует с противоположным желанием внутри одной головы. По идее мы им действительно поможем, если каким-то образом усилим их собственные мотивы.

Что для этого нужно делать:

1. Опознавать и подкреплять любые высказывания о поведенческих изменениях.

Опознавать – ну, это просто. Психолингвист Пол Амрайн разработал типологию изменяющих высказываний. Если коротко, то эти высказывания содержат слова хочу, могу, потому что, надо, нужно, должен, готов, намерен, планирую. Подкреплять – ну, то есть подтвердить, одобрить, кивнуть. Пример:

– Я все-таки хочу бросить с марта.

– Поддерживаю. Пусть у тебя все получится.

2. Уметь вызывать такие высказывания.

Это чуть сложнее, но, все же, есть разные способы помочь человеку услышать ту часть своей амбивалентности, которая занимает сторону поведенческих изменений. Здесь важно помнить, что мы не пытаемся одолжить человеку нашу собственную мотивацию – это бы ничем не отличалось от банальной манипуляции и ни к чему хорошему не привело бы. Мы лишь ведем диалог таким образом, чтобы человек извлек из себя свои собственные соображения о поведенческих изменениях. Пример:

– Я бы пошел кодироваться, но ведь это обман. Все это в голове.

– Почему ты думаешь о кодировании?

– Ну, потому что надоело пить.

– Почему именно кодироваться?

– Сам не смогу.

– Ты устал пить, но боишься, что сам не сможешь бросить?

– Это не так просто.

– Это не так просто, но ты ищешь варианты.

– Да. Сдаваться нельзя.

Здесь собеседник сфокусировался на той части высказывания (я бы пошел кодироваться), которая содержит идею поведенческих изменений. В итоге беседа привела к признанию в бессилии – хорошее начало для тех, кто действительно намерен бросить.

3. Уметь реагировать на сохраняющие высказывания.

На стадии Размышления звучат как изменяющие, так и сохраняющие высказывания (ИВ и СВ). Такова амбивалентность: я и хочу пить, и хочу бросить, я и люблю выпить, и беспокоюсь о явных потерях. Во мне звучат то одни соображения, то противоположные.

Когда звучат высказывания в пользу сохранения статус-кво, то наилучшая реакция – щас будет неожиданно – это отразить (повторить) услышанное. Не пытайтесь в ответ на «пиво – это часть моего личного стиля» возразить словами вроде «но как же семья и дети!» Вы немедленно услышите что-то вроде «я, блять, работаю по 12 часов день и имею право вечером отдыхать от стресса» – поздравляю, вы сместили чашу амбивалентности в сторону СВ. Намного лучше просто отразить (повторить) то, что услышали (можно повторять не дословно, а отзеркалить суть сказанного):

– Пиво – это часть моего личного стиля.

– Да, ты привык к этому стилю.

– Но я пью в два раза больше, чем раньше. С этим нужно что-то сделать.

Очень полезно подчеркивать автономию человека. Пример:

– Пиво – это часть моего личного стиля.

– Таков твой выбор.

– Но от этого одни проблемы.

Я перечитал и понял, что ни этот, ни любой другой пост не могут служить эффективной и универсальной инструкцией для ведения переговоров с зависимыми. Но моя цель была в том, чтобы обозначить наиболее важные моменты: 1) коммуникацию следует вести с учетом стадии поведенческих изменений; 2) на стадии Предразмышления практически ничего не работает, но можно попытаться помочь зависимому перейти на стадию Размышления; 3) на стадии Размышления лучше всего работает все то, что помогает сместить чашу амбивалентности в сторону поведенческих изменений.

В комментах по мере сил буду отвечать на вопросы.

Желаю свободы – внешней и внутренней – вам и вашим близким!

(Есть ощущение, что нужно объяснить название поста.

Рабочее название у него было «Возлюби зависимого ближнего своего». Но такое морализаторское название вызвало тошноту у автора, и возникла идея временно добавить в скобках частицу «не», пока не придумается что-то более созвучное с постом. Например, что-то амбивалентное. Поразмыслив, автор решил оставить то название, что получилось – ведь получилось вполне амбивалентно:)