На досуге отвечаю на вопросы инфекционного профиля на сайте с медицинскими онлайн консультациями. Образование по профилю Лечебное дело, ординатура по инфекционным болезням.
Поводом для написания постов становятся наиболее частые вопросы, которые я вижу от пользователей сайта.
Основной вопрос, конечно же, когда бешеное животное начинает быть заразным. Вот укусила/поцарапала меня, например, собака, как понять, была ли она заразна, сколько мне за ней наблюдать и что должно произойти за время наблюдения. Пациенты часто жалуются, что "информации много и вся противоречивая".
Пример запроса: "Меня когда-то, может быть месяца три назад, укусила собака, я никуда не пошел, ничего делать не стал, а теперь думаю, могла ли она меня заразить бешенством. Вдруг у нее ещё инкубационный период, внешне ещё не болеет, но уже выделяет вирус. На днях видел её, бегает здоровая".
Ответ: она не могла вас заразить. Во-первых, не весь инкубационный период животное заразно, а только в самом его конце. Во-вторых, вот тут выскакивают эти самые 10 дней наблюдения и вот с чем они связаны.
Считается, что вирус у собак (а так же у кошек и хорьков) начинает выделяться со слюной в среднем за 3-5 дней, максимально за 7-10 дней ДО РАЗВИТИЯ У ЖИВОТНОГО СИМПТОМОВ БЕШЕНСТВА. То есть, если животное укусило раньше, чем за 10 дней до развития у него заболевания, то выделять вирус со слюной оно не могло и заразить, соответственно, тоже не могло. Вот и ждём 10 дней, смотрим, заболеет или нет. Есть некоторые статейки, в которых писалось и про более длительный период вирусовыделения со слюной (у собак), вплоть до 15 дней до начала болезни, однако эти исследования, видимо, оказались недостаточно убедительными.
То есть, что в итоге мы получаем у этого пациента. С момента контакта прошло 3 месяца, животное до сих пор не заболело и не умерло, соответственно на момент контакта вирус собака НЕ ВЫДЕЛЯЛА, так как начинает выделять максимум за 10 дней до признаков болезни. Риска бешенства нет.
А если, например, она меня укусила и заболела непонятно чем через месяц после этого случая. Тоже не подходит, прошло много времени. А если она меня укусила и через 5-7 дней у нее начались симптомы похожие на бешенство, то ДА, тут есть риск, так как собака уже могла выделять вирус со слюной.
Ещё вопрос: ну а вдруг у нее атипичное бешенство и она все эти месяцы ходила и выделяла вирус? Ответ: такая форма редко встречается и все равно собака в этом случае имеет симптомы и выглядит больной. И чаще встречаются именно типичные формы бешенства и животные в таких случаях погибают в течение нескольких дней. В среднем в течение 10 дней и отсюда эта самая путаница.
Можно встретить такие утверждения: Надо наблюдать за животным в течение 10 дней, и, если оно не умрет за это время, то риска заражения бешенством нет, так как животное всегда погибает в течение 10 дней.
НУ НЕЕЕЕЕТ. Не должно животное погибнуть за это время (но и это тоже, конечно, но НЕ ТОЛЬКО это). За время наблюдения в течение 10 дней животное не должно заболеть, убежать и, да, не должно погибнуть. Почему первые два момента упускаются из виду? Да х..то их знает 🤷
Откуда инфа.
СанПиН РФ 2021г.
Официальная инструкция к вакцине от бешенства КОКАВ
Обращаем внимание на столбик ДАННЫЕ О ЖИВОТНОМ. "Если в течение 10 суток наблюдения за животным оно остаётся здоровым..." А не просто не погибает
CDC yellow book.
Перевод: "Международные организации здравоохранения установили периоды наблюдения только для собак, кошек и хорьков. Для этих животных считается, что если животное остается здоровым в течение 10 дней после инцидента (укуса), то в момент воздействия (укуса) оно не было заразным в отношении бешенства."
Как в идеале должно выглядеть всё это безобразие.
Укусила/оцарапала непривитая собака, но есть возможность за ней понаблюдать →идете к травматологу и начинаете курс вакцинации КОКАВ → на 11 день собака жива, ЗДОРОВА и никуда не убежала - курс вакцинации может быть закончен на этом этапе.
То есть не просто наблюдаем животное и ждём, заболеет оно или нет, а начинается курс вакцинации и параллельно наблюдение.
Я не говорю о тех ситуациях, когда вакцины нет, когда могут предложить только наблюдение без вакцинации, когда принимаются индивидуальные решения, которые могут не соответствовать "правилам". Хотелось озвучить именно этот момент с наблюдением в течение 10 дней и на чем это основано.
🍬Пост носит ознакомительный характер. В случае укусов/царапин и ослюнения кожи и слизистых животными с неизвестным вакцинальным статусом необходимо обращаться в травмпункт по месту жительства. Не болейте 🐩🍬
Ситуация: я попил с кем-то из одной бутылки, покурил с кем-то вейп, поцеловался. Есть ли риск заражения ВИЧ инфекцией?
Если я скажу :" Риска нет, живите спокойно и не переживайте, отпустите ситуацию, так вирус не передается", то могут остаться сомнения. Откуда у нее такая информация? а она уверена на 100%? неужели не было случаев...и т.д. поэтому я решила подобрать некоторые источники информации и выложить здесь.
Источники информации.
СанПиН РФ от 2021г. - указано, что передача вируса возможна при половых контактах и при контактах раневой поверхности и слизистых с КРОВЬЮ. Слюна, как фактор передачи инфекции, в списке биологических жидкостей не указана.
2. Клинические рекомендации РФ от 2024г по ВИЧ инфекции - постконтактная профилактика не требуется при контактах со слюной НЕ ОКРАШЕННОЙ КРОВЬЮ.
3. ВОЗ, страница, посвященная ВИЧ и СПИД от 15 июля 2025 года - ВИЧ передается с физиологическими жидкостями инфицированных лиц, включая кровь, грудное молоко, семенную жидкость и вагинальные выделения. Передача инфекции не происходит при поцелуях, объятиях или совместном употреблении пищи. ВИЧ может также передаваться от матери ребенку.
4. Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) - страница под названием "How HIV spreads" от 25 ноября 2024г. - Очень редко передача вируса происходила, если у обоих партнеров были язвы или кровоточащие десны. При поцелуях с закрытым ртом передача ВИЧ невозможна. ВИЧ не передается только через слюну.
Только через определенные биологические жидкости возможна передача ВИЧ.
Через что нельзя заразиться: слюна, пот, слезы, использование одной посуды, объятия, рукопожатия, глубокие поцелуи, через воздух, через использование одного туалета и через укусы насекомых
А были ли вообще случаи заражения ВИЧ через слюну?
На эту тему есть хорошая статья , Великобритания 2018г, где авторы задались таким вопросом, так как у полицейских стали все чаще появляться средства защиты от слюны по типу "капюшонов".
Не Великобритания, конечно, но суть понятна.
Разбирались задокументированные случаи с возможной передачей вируса через слюну и результаты следующие: Было изучено 742 аннотации, из которых после применения критериев включения и исключения были отобраны 32 статьи для полнотекстового анализа и 13 отчетов о случаях/сериях случаев. Не было зарегистрировано ни одного случая передачи ВИЧ при плевке, но было выявлено девять случаев передачи при укусе, большинство из которых произошли между членами семьи (шесть из девяти), в драках с серьезными ранениями (три из девяти) или когда неподготовленные люди, оказывающие первую помощь, засовывали пальцы в рот человеку, у которого случился припадок (два из девяти). Только четыре случая были классифицированы как с высокой вероятностью передачи вируса или подтвержденные.
Выводы: Риск передачи ВИЧ при плевке отсутствует, а риск при укусе незначителен. Постконтактная профилактика после укуса не показана, за исключением особых случаев.
Самый близкий к реальной передаче через слюну случай в Индии 2010г.: Отец получил укус от своего ВИЧ-положительного сына, в результате чего у него был вырван ноготь на большом пальце, обнажилось кровоточащее ногтевое ложе. На момент укуса отец не проходил обследование на ВИЧ, но через 4 недели у него развился менингоэнцефалит, и у него была диагностирована острая форма ВИЧ-инфекции. Сын никогда не получал антиретровирусную терапию, у него был вирусный статус 17 163 копии РНК ВИЧ-1 в плазме и 2405 копий в слюне. Других факторов риска передачи ВИЧ выявлено не было. Секвенирование выявило 91% гомологии между РНК ВИЧ преступника и донора.
Отдельно смотрела статью с этим случаем. Там указывалось, что у сына не было проблем с деснами, язвочек или чего-то подобного, что могло быть дать кровоточивость.
Что объединяет все описанные случаи? Среди них нет ни одного, где передача произошла бы при обычном поцелуе или при использовании общих предметов — таких как бутылки, сигареты или посуда. Во всех зафиксированных эпизодах присутствовал дополнительный фактор риска: либо у ВИЧ-положительного человека в слюне была примесь крови, либо у второго человека имелось повреждение с кровотечением. В ряде случаев сочетались оба этих условия.
Поэтому, учитывая все вышенаписанное, можно с достаточно большой степенью уверенности сказать, что покурив на двоих-троих один вейп, ВИЧ инфекцией заразиться нельзя.
(◠‿◕) Пост носит ознакомительный характер. В случае появления вопросов по профилактике ВИЧ инфекции необходимо обращаться к врачу на очный приём. Не болейте! 🐇(◠‿◕)
Инкубационный период ветряной оспы - в среднем 10-14 дней (по данным СанПиН от 2021г. 13-17 дней), максимум 21 день.
Период заразности - человек заразен начиная с конца инкубационного периода (за 1-2 дня до клинических проявлений, по некоторым данным даже за 3 дня до начала первых клинических проявлений) и вплоть до 5-7 дня после последних высыпаний т.е через 5-7 дней после появления последнего элемента сыпи человек начинает считаться не заразным. Чаще пишут до 5го дня, и согласно СанПиН изоляция больного будет продолжаться именно вплоть до 5 дня от последнего высыпания.
Риск заражения - ВО очень контагиозна, можно заразиться, даже просто находясь с больным человеком в одной комнате, близко не контактируя.
Повторные случаи ВО - да, редко, но можно переболеть ВО не один раз, а два (про более частые случаи не слышала и специально информацию не искала, но не исключаю у людей с иммунодефицитами). И в данном случае имеется в виду именно ветряная оспа, а не опоясывающий лишай, как одно из проявлений инфекции, вызванной VZV.
Когда повторное заболевание ВО возможно:
1) первый случай ВО на самом деле не был ветряной оспой;
2) переболели в раннем возрасте (до года);
3) первичный случай имел лёгкое течение и не сформировался достаточный иммунитет.
5. Устойчивость вируса ветряной оспы в окружающей среде и сразу ответ на вопрос "можно ли притащить вирус на себе, на одежде, домой и заразить домочадцев" - считается, что вирус неустойчив во внешней среде, быстро (за несколько минут, в национальном руководстве по инфекционным болезням указано 10-15 мин.) погибает при высыхании, под действием УФ, однако, по данным некоторых исследований может сохраняться на разных поверхностях в течение 1-2 суток. Но здесь не учитывается, сохраняет ли вирус свои возможности к заражению. Жить то он может, а заразить уже часто нет. В любом случае, контактный путь (через предметы) не рассматривается, как значимый, в рамках ВО. Поэтому, даже если вы что-то принесли на одежде, можно сказать, что риска заражения нет (если только вы сами не заболеете и не станете источником инфекции).
Тактика после контакта с больным ВО:
✺ Для начала стоит подумать, может быть вы ранее болели или даже проходили вакцинацию. Если так, то профилактика в таких случаях обычно не рекомендуется.
✺ Вы подумали, но абсолютно не уверены, что болели чем-то подобным в детстве, а данных по вакцинации нет или знаете, что точно не вакцинировались. Это не является обязательным, но может быть рекомендовано проведение исследования крови на наличие антител IgG к VZV. Анализ делается не так долго, в среднем в течение 3х дней. Точные сроки следует уточнять у лаборатории отдельно, они могут отличаться, а это важно, так как вакцинация эффективна в течение 72-96 часов после контакта.
В анализе смотрят только наличие/отсутствие IgG, их количество не имеет значения. Если антитела есть, то значит болели/вакцинированы и профилактика не рекомендуется.
*Беременным после контакта рекомендуется обследование на наличие антител даже в случае наличия анамнестических данных о перенесенной ВО (данные методических рекомендаций "Ветряная оспа у беременных" от 2025г).
Надо ли проверять наличие антител у ранее вакцинированных беременных женщин в данных методических рекомендациях не указано. Ни в СанПиН, ни в старых рекомендациях по ветряной оспе у взрослых от 2014 года, ни в Национальном руководстве по инфекционным болезням тоже нет такой информации, поэтому могу сделать вывод, что ранее вакцинированным беременным проверяться на наличие антител не требуется.
Данных о том, какой уровень антител считается защитным, пока нет. Вот, что пишет ВОЗ по этой теме:
"В целом вакцинация вызывает как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ, однако уровни антител и клеточного иммунитета обычно ниже, чем после естественной инфекции....Как и для многих вакцин, надёжный коррелят защиты для вируса ветряной оспы не установлен"
В США обращают внимание, что после вакцинации антитела могут не обнаруживаться тест системами, но это не значит, что защиты нет. Вот что они пишут:
"Коммерческие анализы можно использовать для оценки иммунитета, вызванного заболеванием, но им не хватает чувствительности для постоянного выявления иммунитета, вызванного вакцинацией (т.е. они могут давать ложноотрицательные результаты)"
Получается, что, если вы не вакцинированы, то сориентироваться о наличии/отсутствии иммунитета к ВО по наличию антител можно. Если результат положительный, независимо от количества антител, то это значит, что защита есть и никакие профилактические меры не требуются. Если антитела отрицательные, то можно рассмотреть назначение профилактики. Если вакцинированы, то, насколько стало понятно из вышенаписанного, в принципе анализы на антитела сдавать не требуется и профилактика в таких случаях обычно не рекомендуется.
✺ Вроде бы решили, что, например, не болели, не вакцинированы, анализ сдали и антител нет, и начинается этап собственно самой профилактики. Чем будем профилактироваться?
Для взрослых и детей ранее не болевших и не вакцинированных, не имеющих иммунодефицитных состояний (лейкоз, лимфомы, дискразии крови, ВИЧ-инфекция с клиническими проявлениями, применение иммунодепрессантов, включая высокодозную терапию кортикостероидами), может быть проведена экстренная профилактика с помощью вакцины против ветряной оспы в течение 72 часов после контакта, максимум 96 часов.
В США и по данным ВОЗ рассматривается срок вплоть до 5 дня после контакта. Но лучше всё-таки уложиться в период 72 часов.
Вакцины, которые могут быть использованы: Варилрикс, Варивакс, Окавакс. Последние две в настоящее время не поставляются в РФ. Есть шанс найти Варилрикс, но на местах ситуация может отличаться. Если вы выполнили экстренную профилактику (вакцинировались), то в дальнейшем, если не заболеете, вакцинацию желательно завершить. Для наилучшей защиты от ветряной оспы рекомендуется вводить 2 дозы вакцины с интервалом в несколько недель. Выполнение вакцинации проводится в соответствии с инструкцией по применению препарата.
Если окажется, что вы ранее болели ВО, но все равно провели вакцинацию - НИЧЕГО СТРАШНОГО В ЭТОМ НЕТ.
БЕРЕМЕННЫМ ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНА
✺ Допустим, вы не болели, не привиты, антитела отрицательные, но вы относитесь к группе, которой противопоказана вакцинация (беременные или пациенты с иммунодефицитами). На этот случай есть ещё один вариант профилактики - введение иммуноглобулина против ветряной оспы - Varicella-zoster immunoglobulin (VZIG). Однако в РФ его вряд ли найдете, его скорее нет, чем он есть. В России в таких случаях может быть использован иммуноглобулин нормальный человеческий. Вводится однократно, можно вводить вплоть до 10 дня от контакта.
✺ Есть ещё один вариант профилактики для беременных и пациентов с иммунодефицитами - это прием противогерпетических препаратов (Ацикловир 800мг 4р/д 7 дней, Валацикловир 1000мг 3р/д 7 дней) в инкубационный период незадолго до предполагаемого начала заболевания, обычно начиная с 7 по 14 день после контакта.
Не самый популярный вариант, мало какие страны его используют, потому что эффективность плохо доказана в том плане, что мало исследований, и те, которые есть, проведены не по всем правилам доказательной медицины, но в целом какой-то эффект присутствует.
Где используются противогерпетические препараты для профилактики ВО? Например в США, у ВИЧ инфицированных именно в качестве ВЫНУЖДЕННОЙ альтернативы, когда вакцинацию или иммуноглобулин нельзя по каким-то причинам.
Рекомендации по профилактике и лечению оппортунистических инфекций у взрослых и подростков с ВИЧ-инфекцией от 2026г
В Великобритании это вообще профилактика первой линии (на данный момент). Насколько я поняла из информации с местных сайтов здравоохранения, у них тоже периодически бывают проблемы с иммуноглобулином против ветряной оспы, поэтому, когда есть нормальные поставки, у них профилактика иммуноглобулином, когда нет поставок - противогерпетическими препаратами.
Рекомендации по постконтактной профилактике (ПКП) ветряной оспы или опоясывающего лишая
Я так поняла, что в РФ решили позаимствовать подход UK. В методических рекомендациях "ветряная оспа у беременных" от 2025 года в первую очередь рекомендуется прием противогерпетических препаратов, а на втором месте уже идёт использование иммуноглобулина нормального человеческого (взамен иммуноглобулина против ветряной оспы, которого в РФ нет).
Использование противогерпетических препаратов по задумке не должно обязательно защитить от развития заболевания, но должно смягчить течение и уменьшить риск осложнений.
А что делать, если вы не беременны и не входите в группу других противопоказаний, но вакцины нет, а профилактику провести хочется? В данной ситуации иммуноглобулин или противогерпетические препараты рутинно не рекомендуется, если у вас нет рисков тяжёлого течения болезни с осложнениями. Ждите, когда заболеете, и смиритесь с этим.
****Личное мнение, не рекомендация!**** Почему при отсутствии вакцины не рассматривается возможность профилактики противогерпетическими препаратами у отдельных пациентов (по аналогии с беременными), остаётся дискуссионным вопросом 🤷. Однако в действующих рекомендациях такой подход не предусмотрен, поэтому на практике врачи его не используют. За рубежом подобная стратегия также рутинно не применяется, вероятно, в том числе из-за лучшей доступности вакцинации 🤔
(ﾉ◕ヮ◕)ﾉ*.✧ Данный пост носит исключительно ознакомительный характер. Любые вопросы по профилактике ветряной оспы необходимо решать непосредственно с лечащим врачом. Не болейте 🐅(ﾉ◕ヮ◕)ﾉ*.✧
Ситуация: По каким-то причинам вы решили, что надо сдать анализ крови в состоянии полного здоровья и получаете результат:
Лимфоциты повышены...нейтррфилы понижены...И задаетесь вопросом: "А что, собственно, здесь происхооооодит? А кто это сдееелал?" 🧐
Идёте, например, к терапевту, а он вам говорит: "У тебя, наверное, какая-то хроническая вирусная инфекция... Видишь, лимфоциты повышены, а они повышаются при вирусных инфекциях." И начинаются поиски СКРЫТЫХ вирусных инфекций по типу герпесов (ЦМВ, ВЭБ, вирусы простого герпеса 6,7 типов). Человек тратит кучу денег, ну или сдает все по ДМС, если это входит в страховку. Находит всеми правдами и неправдами инфекциониста и получает ответ, что...
На самом деле никакой инфекции по такому анализу крови заподозрить нельзя и лимфоциты не повышены, а нейтрофилы не понижены. И вирусы ВЭБ и ЦМВ к этим изменениям никакого отношения не имеют, учитывая отсутствие жалоб.
Смотрим анализ ещё раз
Во многих анализах указаны АБСОЛЮТНЫЕ значения количества клеток крови. В данном случае отмечены стрелочками абсолютные значения лимфоцитов и нейтрофилов и они В НОРМЕ.
Проценты не отражают реальное количество клеток, а только их количество по отношению ко всему пулу лейкоцитов.
Лейкоциты - это куча, в которой намешаны лимфоциты, нейтрофилы, моноциты, эозинофилы и базофилы. То есть лейкоциты это 100%, а отношение количества лимфоцитов к лейкоцитам, нейтрофилов к лейкоцитам и т.д и даст нам этот %.
Если сложить все % по отдельным клеткам то получим 100%. Нейтрофилы 39 % + лимфоциты 47,7 % + базофилы 1,4 % + эозинофилы 1,8 % + моноциты 10,1 % = 100%. И все вместе это ЛЕЙКОЦИТЫ.
Если у нас нет абсолютных значений, то как их найти? Достаточно просто. Найдем, например абсолютное значение нейтрофилов, если бы у нас их не было написано. Лейкоцитов у нас 5,03 (это 100%) а нейтрофилов у нас 39%. 5,03×39 и делим на 100, получаем 1,9617. Соответствует тому что написано в анализе? Соответствует.
А зачем тогда вообще эти %, если они только сбивают с толку, спросите вы. Проценты полезны при реальных острых инфекционных заболеваниях, по ним быстрее ориентируются в сдвигах лейкоцитарной формулы (* лейкоцитарная формула - эта та самая мешанина из нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и т.д выраженная в % ). И иногда можно заметить сдвиг в формуле в сторону, например, нейтрофилов, при бактериальной инфекции, когда реальных изменений в количестве ещё не произошло. Но это все имеет значение только при наличии клиники заболевания. Когда человек здоров, по такому анализу крови ничего не заподозрить.
А если говорить про хронические вирусные инфекции, которые реально имеют значение для дальнейшей жизни человека, такие, как ВИЧ, гепатиты В, С, то при них вообще может не быть изменений. Можно сделать анализ крови и там будет норма по всем показателям и в процентном соотношении тоже, что не отменяет наличие этих вирусов в организме. По общему анализу крови годами может быть норма.
Бывали у меня на приеме в частной клинике (когда я ещё там работала) пациенты, которые начинали со слов: "у меня в течение 3х лет наблюдаются изменения в анализе крови..." То есть за 3 года никто не сказал человеку, что у него вообще-то никакой патологии нет. Немного грустно. Хотя, могли и говорить, но некоторые не верят 🤷
Вывод: повышение или снижение клеток крови в процентах при нормальных абсолютных значениях и отсутствии жалоб не является признаком заболевания и не требует поиска «скрытых инфекций». А на ВИЧ и гепатиты В, С можно просто периодически сдавать анализы. От гепатита В вообще можно привиться, если вы не были привиты ранее и не являетесь противником таких методов профилактики.
✨ Пост носит исключительно ознакомительный характер. При изменениях в анализе крови лучше обратиться к врачу на приём. Не болейте 🐯✨
Краткая информация о том, что это за звери, если кто не знает
ЦМВ и ВЭБ - это вирусы из семейства герпесов. Не вызывают типичные пузырьковые высыпания, которые характерны для герпесов 1,2 типа ("простуда" на губах и генитальный герпес) и герпеса 3 типа (вирус ветряной оспы). Чаще заражение протекает бессимптомно и в дальнейшем формируется хроническое носительство. Если всё-таки заражение происходит с развитием симптоматики, то чаще такая симптоматика называется "Инфекционный мононуклеоз" и для ВЭБ выглядит вот так:
Лихорадка+тонзиллит часто с налетами на миндалинах (он же ангина)+ характерные изменения в анализе крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононукелеары)+увеличение шейных лимфоузлов +/- признаки гепатита по биохимическому анализу крови+увеличение печени и селезёнки по УЗИ
А у ЦМВ чаще вот так
Лихорадка+тонзиллит (часто без налетов)+увеличение шейных лимфоузлов+ незначительные изменения в анализе крови (атипичные мононукелеары - часто, остальные изменения по типу увеличения лимфоцитов или моноцитов - реже, чем при ВЭБ) +/- признаки гепатита по данным биохимического анализа крови+увеличение печени и селезёнки по УЗИ
Вот такие вирусы. Повторюсь, чаще они попадают к нам в организм незаметно для нас, а когда иммунитет бунтует, то развивается инфекционный мононуклеоз. Инфекционный мононуклеоз бывает только один раз для каждого из вирусов. Если вы перенесли инфекционный мононуклеоз вызванный ВЭБ, то повторно с такой же симптоматикой уже не заболеете.
Но я хочу разобрать несколько вопросов, которые больше касаются только носительства вирусов.
Ситуация: "у меня нашли по анализу крови методом ИФА положительные IgG к ЦМВ/ВЭБ, я заразен для окружающих?" Или "мой ребенок переболел инфекционным мононуклеозом, когда ему можно пойти в детский сад/школу, чтобы никого не заразить?" И ещё один вопрос вдогонку "У меня такие высокие антитела к ВЭБ/ЦМВ, просто ЗАШКАЛИВАЮТ по сравнению с нормой, это не страшно?"
Начну, пожалуй, с последнего вопроса.
Итак, для начала, что значит наличие антител (IgG) к ЦМВ/ВЭБ. Это значит, что вирус попал в организм когда-то, чаще в детстве или подростковом возрасте (с развитием мононуклеоза или нет, неважно), и к нему выработались наши собственные защитные белки (антитела, IgG), но полностью убрать вирус из организма они нам не помогают, так исторически сложилось, поэтому вирусы будут жить с нами до конца жизни. Пока это факт. Лечение не разработали. Поэтому наличие антител говорит нам о том, что вирус в организме присутствует, по-другому это можно обозвать носительством, хроническим носительством, хроническим течением, сути это не меняет и отражается это в анализах (ИФА ) наличием положительных IgG. Говорить, что IgG выше нормы, не совсем верно. Норма - это НОЛЬ, отсутствие антител или значение, которое меньше или входит в диапазон, указанный в столбике "норма" в анализе. Нормального количества антител к ЦМВ и ВЭБ не существует. Все что выше "нормы" в бланке анализа - это просто ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ результат и говорит он о том, что вирус у нас есть. Этот результат не может зашкаливать. Просто организм столько выработал, и хоть количество антител и может казаться ЗАШКАЛИВАЮЩИМ, количество никак не коррелирует с активностью вируса. Как пример, количество антител к гепатиту В после вакцинации. Можно встретить цифру "15", "100", а можно "2000". Просто организм постарался. Это не говорит о чем-то патологическом. Поэтому лечить повышенные антитела не имеет смысла.
На третий вопрос ответ получен. А что с первыми двумя.
Для начала стоит сказать о путях заражения.
Передаются ЦМВ и ВЭБ в основном через через слюну при поцелуях, использовании одной посуды, столовых принадлежностей, половым путём (больше относится к ЦМВ, чем к ВЭБ). А после заселения к нам начинают потихоньку выделяться через слизистые (ротоглотке, половые пути, моча). Даже, когда вы ничем не болеете, можно сдать мочу, урогенитальные мазки, анализы слюны и найти там ДНК этих товарищей.
А если у носителя периодически в слюне или отделяемом половых путей тусуются вирусы, то что это значит? Правильно! Такой человек может быть ЗАРАЗЕН! Но это не значит, что надо тыкать в него пальцем и обходить стороной, потому что вы тоже можете быть носителем, и ваши родители, и дети, и половина детей в детском саду, и коллеги по работе, и многие другие. А если у них вирусов этих нет, то с высокой вероятностью появятся и, если не от вас, то от кого-то другого.
Цифры серопрзитивности (носительства) по ЦМВ и ВЭБ среди людей во всем мире крутятся вокруг 90%. Где-то больше, где-то меньше. Но стоит отметить, что носительство ЦМВ встречается всё-таки пореже. Среди жителей Европы оценивается где-то в 60-70%, местами в 80%. Короче, его меньше.
А когда заразны практически все, то есть ли смысл бояться быть заразным? В основном ответ "НЕТ". Можно целоваться, жениться, выходить замуж, беременеть, даже если у вас есть эти вирусы, но для беременных есть некоторые рекомендации. Про них ниже будет небольшая сноска ****
И ответ на вопрос про детей, перенесших инфекционный мононуклеоз
так как заразны практически все, то риск заражения вашим ребенком кого-либо не учитывается. Его же кто-то заразил, и, если это был ребёнок из его же группы в детском саду/школе, никто этого выяснять не будет. И то, что ребёнок перенес первичное заражение ВЭБ/ЦМВ в виде инфекционного мононуклеоза, не значит, что тот, кого он может заразить, тоже переболеет именно с признаками мононуклеоза. Заражение происходит чаще всего бессимптомно, а инфекционный мононуклеоз это личная, индивидуальная реакция иммунной системы. Предугадать, у кого как будет проходить первичное инфицирование, невозможно. Поэтому, выходить в сад обычно разрешается после клинического выздоровления, т.е, когда ребёнок чувствует себя хорошо.
****Беременным, у которых нет ЦМВ носительства, стоит соблюдать правила личной гигиены, избегать контакта со слюной других людей (поцелуи и др.) и в особенности детей до 2х лет. Так как может быть риск первичного заражения. Первичное инфицирование ЦМВ во время беременности опасно для плода. Каких-то ограничений в отношении контактов с мужем, если он носитель ЦМВ, не предусматривается.
☆Информация в посте носит исключительно ознакомительный характер. Для получения точных рекомендаций по вопросам, связанным с инфицированием ЦМВ и ВЭБ необходимо обратиться к врачу на очный приём. Не болейте 😺☆
В данном посте хотелось бы рассмотреть только один вариант синдрома мигрирующей личинки. Да, Larva migrans это не одно заболевание, бывают разные варианты в зависимости от вида гельминта, чьи личинки попадают в организм человека.
Ситуация: вы приехали, например, из Тайланда и нашли у себя, например, на стопе красную извилистую, змеевидную, зудящую дорожку, которая со временем может расти и становится ещё извилистее.
Что-то такое
Или такое
Это состояние называется кожной мигрирующей личинкой (Larva migrans) и вызывается личинками собачьей или кошачьей анкилостомы. Они живут в песочке на пляжах популярных туристических направлений. Развиваются из яиц, которые попали в этот песочек вместе с экскрементами животных, соответственно кошек и собак.
Следует заранее сказать, что есть и человеческие анкилостомы и они тоже личинками могут попадать в организм человека через кожу, ОДНАКО, они не вызовут именно такие характерные извилистые ходы, НО поселятся в кишечнике, где разовьются во взрослую особь. Напротив, анкилостомы животных БУДУТ вызывать такие типичные змеевидные кожные проявления, НО дальше им проникнуть слишком затруднительно, потому что их ферменты не заточены под "растворение" человеческой дермы. Ваша кожа - это с большей вероятностью последнее, что они увидят в своей жизни, потому что они совершили ошибку, выбрав не того носителя. Нужно было дожидаться кошку или собаку. Ну, поторопились, с кем не бывает. Но данная ошибка фатальна для их дальнейшего пути развития. В коже они не будут размножаться, потому что они личинки, а не взрослые особи. Кстати, это именно то, чем чаще всего и пугают блогеры в своих видео про данный гельминтоз. "Если вовремя не начать лечение, то червей станет больше!!! Аааа!" Не станет.
Где можно подцепить данную заразу?
США (Юго-Западные и Юго-Восточные побережья, Мексика, страны Карибского бассейна, Бразилия, Индия, Африка, Вьетнам, Тайланд, Индонезия, Австралия)
Тут Австралия не отмечена, но там тоже бывают случаи заболевания
Инкубационный период?
Можно найти разные цифры, от 1-5 дней до 2 недель и в крайних случаях до 2х месяцев. Но в среднем до 2х недель.
Размер личинок?
До 1 мм
Со временем их становится больше?
Нет
Где чаще располагается очаг поражения?
Стопы, ягодицы, спина, а так везде, зависит от того какой частью тела вы соприкасались с песком на пляже.
Это хроническая болезнь, у меня теперь они всю жизнь будут, если лечение не поможет?
Нет, личинки сами погибнут в течение нескольких недель или месяцев даже без лечения
Чем лечить?
Албендазол 400мг 1р/д 3-5 дней, для надёжности иногда продлевают до 7 дней. ПРОДАЕТСЯ В РФ. Эффективность примерно сопоставима с ивермектином.
Ивермектин - 200мкг/кг однократно, но чаще фигурирует доза 12мг однократно, это доза для человека весом 60кг, но, естественно, возможны дозы и в 15мг, и в 18мг. В основном все крутится вокруг 12 мг, хотя понятно, что не все люди весят 60кг. Информации по более высоким дозам не нашла. Можно детям при весе >15 кг. Эффективность оценивается в 80-100%. НЕ ПРОДАЕТСЯ В РФ для применения у людей, есть ветеринарные препараты, но их использование сопряжено с риском неизвестных побочных реакций.
Мазь 15% с тиабендазолом наносить 2-3 раза в день 10-15 дней. Может использоваться при ограниченных поражениях. НЕ ПРОДАЕТСЯ В РФ для применения у людей.
Применение гормональных мазей от зуда может быть неэффективным, но не исключается индивидуально хороший ответ на их применение. В общем, попробовать можно, но на эффект не сильно рассчитываем.
Криотерапия и хирургическое лечение не рекомендуется ввиду слишком мелких размеров личинки и проблем с определением их точной локализации. Можно расковырять и ничего не найти.
Мебендазол не рекомендуется
Бывают ли случаи неэффективности терапии?
Да, бывают, как и рецидивы. Описываются неудачи терапии и случаи рецидивов, как на приеме албендазола, так и на приеме ивермектина. Например, есть австралийская статья про случай рецидивов кожной larva migrans у одного пациента после использования ивермектина. Авторы предполагают, что это связано с частым использованием ивермектина в ветеринарной практике, поэтому гельминты становятся менее чувствительны к данному препарату. Так же есть статьи, где обсуждалось впадание личинок во что-то вроде анабиоза с дальнейшим пробуждением и рецидивами larva migrans через несколько месяцев после проведенного лечения. НО это скорее исключение из правил, в основном лечение помогает.
Как понять, что лечение неэффективно и требуется повтор терапии?
Не нашла четких критериев, встречаются данные о том, что лучше может стать уже через 2-3 дня лечения, но если не станет, это не всегда значит, что лечение неэффективно. На что можно обратить внимание при решении вопроса о повторных курсах: 1) если сохраняется рост хода и зуд, появляются новые ходы спустя некоторое время после лечения, ориентировочно более 3х дней. Стоит отметить, что, если ход продолжает расти в течение 3 дней, то это ещё может быть отсроченная реакция организма на продвижение личинки. Обычно личинка идёт впереди этой красной извилистой полосы, а уже отек и покраснение кожи развивается с некоторой задержкой уже после прохода личинки по этому месту. 2) Возобновление роста ходов, появление новых ходов после значительного улучшения.
С чем иногда путают?
С дирофиляриозом. Чаще можно встретить упоминания о глазной форме дирофиляриоза, когда может быть видно очертания гельминта под кожей нижнего/верхнего века, ощущение шевеления и даже видимое движение. Тут лечение только хирургическое.
Как-то так
Профилактика
Химиопрофилактики, т.е профилактики с помощью лекарств не разработано. В остальном...Ну носить тапочки, не валяться на песке, а использовать шезлонг.
Зачем лечить, если само пройдет?
Нарушение качества жизни из-за зуда, риски бактериальных осложнений при массивной инвазии, поражения в области половых органов, могут развиваться аллергические реакции не только в месте внедрения личинки.
* Пост носит информационный характер. Самолечением заниматься не стоит. В случае подозрения на описываемую здесь патологию следует обратиться к врачу на очный приём. Не болейте 😺
Случаются в жизни не радостные моменты, когда находишь на себе присосавшегося клеща. Топаешь в больницу, клеща снимают, на анализы его отправляют и получаешь на руки результат «в клеще обнаружена ДНК borrelia burgdorferi». И с мыслями «Вот я и заболел» идешь к врачу за рекомендациями.
Для начала хочу сказать, что обнаружение в клеще ДНК боррелий не равно тому, что вы заболели или 100% заболеете. Болеет в настоящее время клещ, не вы.
Но вот вы у врача и вашему вниманию варианты рекомендаций: Принимайте Доксициклин 10 дней, принимайте Доксициклин 5 дней, примите Доксициклин однократно 200мг, принимайте Азитромицин/Амоксиклав, ничего не принимайте и идите уже отсюда.
Кто прав?
Предлагаю рассмотреть схемы профилактики по странам: Россия, Европа (Великобритания, Германия), США.
РФ, клинические рекомендации по профилактике Боррелиоза, октябрь 2025г.
Качество шакальное, надеюсь можно увеличить 😅
В прошлых рекомендациях неизвестного года (не был указан почему-то) доксициклин назначался по 100мг 1 раз в день 5 дней (сейчас 2р/д), не было рекомендации по продлению курса до 10 дней в случае, если пациент обратился позже, чем через 5 дней после укуса, но такие рекомендации были в достаточно большом обучающем модуле по боррелиозу от 2014 года, видимо их снова решили вернуть, хотя, для меня они выглядят сомнительно 🤷
На чем же основаны данные рекомендации. Сразу скажу, масштабных исследований, выходящих на международный уровень, не было. Из самого раннего, что мне удалось найти, это Э.И. Коренберг «Профилактика боррелиоза у лиц, укушенных зараженными клещами» 1996г. В этом исследовании клещи проверялись на наличие боррелий, группа доксициклина (100мг 2р/д 3-5 дней) 261 человек, заболело 3 человека, контрольная группа, которая ничего не принимала, 97 человек, заболели 12 человек, результат: снижение заболеваемости в 11 раз. Так же есть отдельные сообщения из областей о том, как у них снижалось общее количество болеющих за год на фоне профилактики доксициклином и насколько мал процент заболевших после профилактики. В общем, можно заметить, что тренд на обследование клещей был аж с 1996 года, как и назначение антибиотикопрофилактики.
RKI «Национальный институт общественного здоровья Германии (Институт Роберта Коха)» и UKHSA «Агентство безопасности здравоохранения Великобритании»
Пишет нам Великобритания
Пишет нам институт Роберта Коха в Германии
Это скрины с соответствующих сайтов из разделов по профилактике боррелиоза. Если кратко, то ни в Великобритании, ни в Германии не рекомендуется профилактика после укусов клещей. Это относится и к другим европейским странам (Франция, Италия, Чехия). Это не значат, что в этих странах ее совсем не проводят, возможно есть индивидуальные случаи, но в стандартные рекомендации она не входит. Кто рекомендует профилактику? Нидерланды.
Есть ли исследования у европейцев по эффективности профилактики доксициклином? Есть. Проводили Нидерланды в 2021 году. Собрали 1689 укушенных, клещей на наличие боррелий не проверяли, 1041 принимали Доксициклин однократно, заболело 10 человек, 648 не принимало, заболело 19 человек. Снижение риска заболевания на фоне однократного приема 200мг доксициклина на 67%.
Почему не проверяют клещей? Я думаю, уже прочитали, то, что написано на скриншоте с сайта Института Коха в Германии: есть боррелия – не факт, что передастся человеку, нет боррелии – а не факт, что ее реально нет. Да и вообще-то это дорого.
Почему не проводят профилактику? Объясняют обычно так: слишком многих надо профилактировать, чтобы реально помочь одному человеку, риск заражения в целом очень низкий, делать всем клещам ПЦР, чтобы найти зараженного клеща – дорого и получится слишком много ненужных анализов для нахождения одного потенциально заразного. Все это нерационально. Поэтому мы не будем делать ничего. Логично? Ну, возможно.
Но по поводу ПЦР все-таки хотелось бы отметить, что чувствительность у метода достаточно высокая, то есть, если реально есть боррелия, то он может ее найти в 70-98% случаев. А если клещ сидел на человеке более трех суток, то риск заражения стремится к 100%. Поэтому, если объединить два подхода, то можно найти человека, которому профилактика реально может понадобиться. Ну а если ПЦР ложно отрицательная, то что? Ну так вы в принципе не рекомендуете профилактику и это для вас, как бы, не проблема, что кого-то вы пропустили. Здесь все в итоге упирается в деньги и рациональность. К тому же, европейские специалисты пишут, что боррелиоз легко диагностировать на ранней стадии, на которой заболевание хорошо поддается лечению антибиотиками, поэтому не стоит переживать, все под контролем. Однако в то же время можно найти следующие статьи на PubMed: «Увеличение распространения боррелиоза в Европе» от 2022г.: «Еще один факт, о котором стоит упомянуть, заключается в том, что в диагностике этого заболевания все еще существуют значительные пробелы, учитывая его разнообразное и необычное проявление. Диагностика осложняется отсутствием надежных методов выявления острой инфекции, трудностями в дифференциации перенесенного и текущего заболевания, а также невозможностью отслеживать реакцию на лечение». А в другой статье (Дания, 2022г) жалуются, что врачи первичного звена не могут распознать нейроборрелиоз, что приводит к задержкам диагностики на 24 дня, а это в свою очередь приводит к сохранению остаточных жалоб после лечения и ухудшает качество жизни переболевших. То есть, можно этого избежать, если вовремя диагностировать. В общем, если поискать, то можно найти статьи про сложности диагностики и рост заболеваемости в Европе. Может быть, все-таки всё не так просто с боррелиозом?
С сайта того же института Роберта Коха
США. Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA), Американская академия неврологии (AAN) от 2020-2021гг.
Информация с сайта IDSA
Все чётко. Но откуда взялось это «200мг однократно». Все основано на единственном исследовании 2001 года, где взяли 482 укушенных, разделили на две группы практически поровну, одним давали доксициклин, а вторым сахарок. Проявление болезни в виде мигрирующей эритемы (МЭ) и в виде сероконверсии (выявление IgG и IgM с помощью ИФА и Иммунного блоттинга) оценивали через 3 и 6 недель после укуса. В группе доксициклина 1 заболевший, в группе сахарка 8. Снижение риска инфицирования на 86%. Однако у данного исследования есть свои спорные моменты, которые четко описаны в одной канадской статье от 2019 года. Самые основные из них: малый срок наблюдения (проявления болезни могут быть и через 6 недель), широкий доверительный интервал от 25 до 98% (то есть, при воспроизведении данного исследования результаты могут быть где-то в этом промежутке, большая неопределенность), из группы доксициклина в процессе наблюдения было отсеяно где-то 26 человек (не тот клещ, не то время присасывания, а кто-то просто не дошел до последнего контрольного исследования) и, если бы хоть у кого-то появились признаки заболевания, то результат исследования значительно поменялся бы. Еще +1 или 2 заболевших среди выбывших из группы доксициклина и снижение риска было бы уже не на 86, а на 60-75% (кстати, стало бы похоже на результат Нидерландов). Однако, несмотря на все это, в Канаде тоже используется профилактика с помощью 200мг доксициклина однократно.
Имеет ли данный подход к профилактике право на жизнь. Имеет. Снижение риска даже на 60-75%, мне кажется, хороший результат.
Можно ли такой подход использовать в РФ?
У нас есть официальные рекомендации и по идее мы должны их придерживаться, но многие врачи рекомендуют однократный прием 200мг доксициклина или ориентируются по времени присасывания или говорят, что ПЦР клеща делать не нужно. Лично мое мне, что есть парочка НО, которые не дают полностью перенести опыт США на РФ.
В США есть эндемичные по боррелиозу районы с зараженностью клещей в пределах 30% и гиперэндемичные районы, в которых зараженность клещей может доходить до 50-80%, но эти районы известны. Россия эндемична практически вся, грубо говоря, там, где есть лес, район эндемичен и зараженность клещей тоже может быть от 30 до 50%, а где-то может и больше, а где-то меньше. Поэтому подход с эндемичными зонами не очень подходит. Присасывание более 36 часов. В целом можно использовать, однако есть один момент – клещи у нас разные. В США черноногий, а у нас лесной и таежный (в Европе в основном только лесной). Скорость передачи боррелий может зависеть от того, в какой форме боррелиозная инфекция протекает у клеща. Бывают генерализованные формы, когда боррелии везде и в слюнных железах тоже, тогда передача может происходить быстрее. В обычном состоянии боррелии находятся только в кишечнике и попадают в слюнные железы и далее к человеку не сразу, а как раз через 2-3 суток. По некоторым очень ограниченным данным генерализованные формы чаще встречаются у таежных клещей. Этот момент требует исследований, но их нет, к сожалению. Поэтому серьезно опираться на данную информацию нельзя, но задуматься стоит. И чтобы применять подход, как в США, надо провести подобное исследование в РФ, со здешними клещами, так сказать.
Так какой же подход правильный?
У всех свои плюсы и минусы. Давать АБ всем подряд не вариант – формирование устойчивых форм бактерий, побочные эффекты препарата, вплоть до клостридиального колита.Поэтому нужно найти какое-то усредненное между риском и пользой решение. В итоге Европа просто не дает никакие АБ, приходите, когда заболеете, Россия сортирует таких пациентов с помощью ПЦР, а США сортирует по виду клеща, времени присасывания и эндемичности района.
По поводу длительности профилактики 1 день – 5 дней. Что лучше, что хуже? 1 день – меньше побочек с доказанным снижением риска от 67% до 86%. 5 дней – больше побочек, насколько происходит снижение риска масштабными исследованиями не доказано, но уж точно эффективность не меньше указанной при однократном приеме, в целом в российской медицинской литературе можно встретить цифру в 99% эффективности.
Лично я пользуюсь рекомендациями РФ. Если их когда-нибудь поменяют на 200мг доксициклина однократно, значит буду рекомендовать 200мг однократно, но пока работаем с тем, что есть)
* Данным постом никого не пыталась в чем-то убедить или переубедить, просто поделилась подходами к профилактике и своими мыслями на тему.
Уже начался сезон клещей и начали поступать первые вопросы про профилактику, диагностику, но и до вопросов про лечение скоро дойдет.
В связи с этим хотелось бы предупредить о паре ошибок в диагностике, с которыми я периодически сталкивалась.
Ситуация: вас укусил* клещ, вы его, предположим, выкинули, ну , кто-то может быть сдал на анализ и получил отрицательный результат: ДНК боррелий и РНК вируса клещевого энцефалита не обнаружено, и счастливые забываете про этот укус. Через 2-3 недельки, а у кого-то раньше, а у кого-то позже, на месте укуса появляется красное пятно (розоватое, слегка фиолетовое может быть) и растет, и растет... Ну все люди грамотные, как мне кажется, практически все слышали про боррелиоз/болезнь Лайма/мигрирующую эритему, поэтому идете к врачу. Врач говорит сдать анализ крови на боррелиоз методом ИФА на IgM, IgG. Вы сдаёте, получаете отрицательный результат и врач говорит : " это не боррелиоз, пшёл вон к дерматологу, лечи свою аллергию". Далее будет дерматолог и безуспешно лечение антигистаминными и гормональными мазями. Но, естественно, ничего не помогает, пятно растет, но где-то через 1,5-2 месяца исчезает. А дальше? А дальше по-разному может быть, ведь только что мы увидели, как человека с боррелиозом оставили без лечения. Может иммунитет справится и ничего не будет, а может начнется этап диссеминации и этого человека в итоге мы найдем у невролога или кардиолога, может у офтальмолога, ревматолога, дерматолога.
В чём ошибка? Врач скажет "я направил на анализ, он отрицательный, я тут ни при чем".
Достоверным клинический диагноз может считаться лишь при наличии мигрирующей эритемы, при этой форме ЛБ не требует серологического подтверждения [25, 42, 43].
Но на самом деле в описанном выше случае анализ НЕ НУЖЕН БЫЛ ВООБЩЕ. Да, именно так. Это данные иклинических рекомендаций. Когда мы имеем укус* клеща и далее типичную эритему (красное пятно, которое растет в динамике), то диагноз ставится только на основании этих данных и назначается лечение без всяких анализов.
Анализ ИФА может оставаться отрицательный на стадии мигрирующий эритемы и антитела иногда появляются гораздо позже самой эритемы.
Но есть ещё один момент. Можно сдать ИФА и получить положительные IgG. Их могут трактовать, как "вы ранее перенесли боррелиоз, сейчас IgM нет, значит это не острая инфекция". Это тоже не совсем правильно. Потому что, во-первых, мы не ориентируемся на анализы, если есть факт присасывания клеща и типичная эритема, а во-вторых, даже IgG в некоторых случаях можно считать признаком острой инфекции, но это уже совсем другая история вопросы лабораторной диагностики. С ней не все так просто.
Вопрос: так, секундочку, подождите...это как сдали клеща на анализ, там все отрицательно, а потом вдруг боррелиоз 🧐 клещ же чистый. Ответ: да, так бывает, и приходили пациенты с типичной мигрирующей эритемой после отрицательных анализов клещей. ПЦР не даёт 100% гарантию, к сожалению. Это не только мое наблюдение, так действительно бывает.
Вопрос: Так зачем вообще сдавать клеща на анализ? Ответ: Это делается для того, чтобы хоть как-то отсортировать пациентов, которым нужна и не нужна антибиотикопрофилактика, так как назначать антибиотики всем поголовно не является верным решением с точки зрения медицинской логики.
Претензия: вот в США и вообще в мире нигде не сдают клеща на анализ и профилактика отличается, почему бы нам просто не перенять их опыт. Ответ: это слишком обширная тема, в планах написать отдельный пост про профилактику и разницу с другими странами и попытаться разобраться с чем это может быть связано.
В общем, не всегда стоит ориентироваться на анализы и остерегайтесь клещей.
*Укус клеща - правильно присасывание, но мне проще и быстрее писать укус 🤷
