Слепые пятна (4)⁠⁠

Заканчиваем знакомиться с книгой Марти Макари.
Все части выложены в серии.

Старые ошибки и новые идеи

Коротко для ЛЛ: Многие гиганты медицины с трудом пробивали себе дорогу к признанию. Сегодня ситуация не лучше. А всё потому, что царит культура повиновения. В таких условиях сохраняются и расширяются сомнительные практики вроде фторирования воды или легализации марихуаны. А вот перспективные вещи вроде разработки универсальной вакцины против гриппа - наоборот, не могут пробить себе дорогу. Чтобы улучшить ситуацию, нужно держаться корней научного метода.

История медицины может дать нам массу примеров самоуверенности докторов, и очень немного – смирения. Слишком трудно просто сказать «не знаю». Язва желудка – это у вас от нервов. Сколько поколений врачей так говорило, пока не нашёлся Барри Маршалл, который решил проверить гипотезу бактериального происхождения язвы. И знаете что – в 1983 году его статью не взяли в печать под предлогом, что слишком многие хотят печататься. Он не вошёл в число 56 счастливчиков. Но к девяностым закрывать глаза на факты стало невозможно, а в 2005 году Маршаллу присудили Нобелевскую премию за его открытие виновника гастритов, язв и рака желудка Helicobacter pylori.

Если окунуться глубже в прошлое, то можно вспомнить незабвенного Уильяма Гарвея, которого коллеги называли помешанным за его открытие принципа кровообращения. Или Джеймса Линда, чьё открытие лекарства от цинги ждало 40 лет, пока британский флот возьмёт его на вооружение. Или Эдварда Дженнера, чьи труды по вакцинации отвергло знаменитое Королевское общество. Но у последнего нашлось достаточно настойчивости, чтобы добиться таки признания. А вот Игнац Земмельвейс, который первым стал принуждать врачей мыть руки, умер непризнанным от побоев в психбольнице. Вы скажете – это было давно. Но у автора есть и более свежие примеры травли со стороны коллег и работодателей. Университет Пенсильвании гнобил Каталин Карико, которая разработала мРНК-технологию, в течение долгих лет. И лишь после присуждения ей Нобеля в 2023 году они публично признали её заслуги. Скромнее надо быть. А если ты инноватор – и сегодня будь готов, что твоим идеям окажутся не рады.

Корнем проблем является культура повиновения, установившаяся в американской медицине. Сидящие на денежных потоках старики предпочитают устоявшиеся подходы. Правительственные гранты часто дают не на прорывные, а на мелкие дополнительные исследования. Доктор Фестингер с его когнитивным диссонансом сказал бы, что это в природе человека: те, кто у власти, не любят оппозиционеров. Сегодня ведутся попытки ввести цензуру в медицине. На неё может нарваться врач, который не рекомендует маммограмму здоровой сорокалетней пациентке с низким риском. Битва за свободу слова также идёт и на правительственном уровне. В 2022 году Калифорния приняла закон, грозящий врачам, несогласным с рекомендациями Медицинского совета, отзывом лицензии.

Почему свобода слова в медицине так важна? Потому, что некачественных исследований, даже откровенного мошенничества, слишком много, и затыкание рта критикам устраняет важный противовес в научном сообществе. В 2023 году было отозвано свыше 10 тысяч журнальных статей – новый рекорд. На фоне обвинений в манипуляциях данными пришлось оставить свой пост президенту Стэнфорда. Подобное случилось и с деканом Корнелльского медицинского института. В 2002 году правительства потратили миллиарды за закупки противогриппного препарата тамифлю, впоследствии оказавшегося неэффективным. Тогда даже авторы оригинального исследования не были знакомы с отчётами пациентов. Согласно одному из современных исследований, отфотошопленные фотоснимки были обнаружены в одном научном труде из 25. На рецензентов полагаться надежды нет. Не их надо делать анонимными, а авторов делать неизвестными для самого рецензента. А так – сегодня вопрос публикации твоего труда сильно зависит от того, в хороших ли ты отношениях с редактором. У автора много знакомых, которые перестали подавать свои работы на конференции или в журналы. Им не нужны политические игры.

Игры эти становятся всё яростнее. Национальная академия медицины требует от кандидатов указать их позицию по отношению к изменению климата. В 2023 году президент одного из ведущих хирургических обществ осмелился подвергнуть сомнению политику позитивной дискриминации, за что был резко осуждён. Можно привести ещё много примеров культуры отмены. Медицине сегодня нужны открытые умы, которые бы задавали новые вопросы. Эффективнее ли лечить диабет системой питания, чем инсулином? Можно ли снизить давление снижением стресса и улучшением сна, а не таблетками? Может, стоит говорить о школьных завтраках, а не о жироотсосе с оземпиком?

Вопросы эти, быть может, новы, но сама история борьбы за свободу слова – нет. Ноам Хомский выразил суть проблемы уже в наши дни:

Если не верить в свободу слова тех, с которыми ты не согласен, то нельзя верить в свободу слова вообще.

Мы ознакомились с множеством примером прошлых заблуждений. Но медики – такие же люди, как и мы с вами. Они продолжают заблуждаться. В заключение автор перечислил некоторые актуальные спорные моменты. Начнём с практики фторирования воды. Если ознакомиться с материалами на эту тему, то современных свидетельств в пользу профилактики кариеса окажется совсем немного. А ведь фтор – агрессивный материал, который может навредить нашему микробиому. Что автору достоверно известно – это что когда кто-то высказывает мнение о полной безопасности фторированной воды, это именно что мнение, а не доказанный факт.

Следующим спорным моментом является безвредность марихуаны. Сегодняшняя трава – не та, что покуривали хиппи семидесятых. В ней на порядок больше тетрагидроканнабинола. Шведские учёные установили шестикратный риск шизофрении у употребляющих марихуану. Есть подозрения, что она снижает интеллект. И уж хорошо известно повышение риска инфаркта и инсульта на 25% и 42% соответственно. Ещё одним большим вопросом является потенциал марихуаны в качестве шлюзового наркотика, через который человек втягивается в употребления чего-нибудь покрепче. Очень многие отвечают «нет», но фактов в подтверждение своей точки зрения они приводят очень мало. И даже традиционный аргумент борьбы с картелями сомнителен: около 80% продаваемой в США травы выращивается нелегально в самих же США.

Следующий вопрос: следует ли сбивать температуру при жаре? А вот не факт. Есть исследования, предполагающие, что это продлевает течение болезни. Когда-то давно, ещё до эры антибиотиков, доктора наоборот, пытались провоцировать жар, чтобы организм боролся. Конечно, можно дать тайленол, если ребёнок плохо себя чувствует из-за жара. Но решение о приёме жаропонижающего должно быть индивидуальным, а не типовым. Многие педиатры опасаются связанного с высокой температурой паралича, но в этих редких случаях главную роль играет не сама температура, а скорость её роста.

Также скептичен наш автор в отношении новых множественных тестов на рак, например от фирмы Galleri. Слишком уж часто они дают ложные срабатывания. В 58% случаев позитивного результата дополнительные проверки не выявили ничего. И это притом, что сам тест не срабатывает с 70% типов рака. Автор верит в раннюю диагностику рака, но этот мультитест явно ещё сыроват для широкой публики. Увы, несмотря на оптимизм, у нас нет данных, чтобы говорить о серьёзном потенциале снижения смертей от рака в данном случае.

Но есть новинка, к которой Марти советует присмотреться: это универсальная вакцина против гриппа. Как известно, вирус гриппа состоит из нескольких частей, самыми известными из которых являются гемагглютинин H и нейраминидаза N. Имеющиеся вакцины ориентированы на H. А почему бы не взять за цель N? Ведь, оказывается, что иммунитет к ней лучше защищает. Новая вакцина уже прошла первую стадию испытаний, но дальше этого дело не идёт. Госагентства дают денег. Функционеры от медицины сфокусированы на мРНК-технологии, а на вакцине, сделанной по старинке, биг фарма жирный куш не заработает.

Ещё одна новинка – замещающая тестостероновая терапия для мужчин. Бесспорно, тестостерон – это не эстроген, так что это не аналог ЗГТ для мужчин. Но улучшение самочувствия, подъём либидо и снижение веса – серьёзные аргументы в наше время. Побочки, конечно, хватает. Интенсивное использование тормозит выработку гормона естественным путём, так что подсев на него, нужно потом будет принимать всю жизнь. Принимать его непросто, могут пойти проблемы со сном или даже наступить бесплодие. И всё же стоит хотя бы давать знать о существовании этой терапии тем, кому она способна помочь.

К чему наш автор относится скептически – так это к заявлениям министра здравоохранения о том, что хирургия или блокаторы полового созревания снижают риск самоубийств у транс-детей. Это не доказано. У ребёнка действительно могут быть медицинские показания, которые оправдывают подобное лечение. Но когда аномалий нет, вопрос о выборе пола становится весьма спорным. И если европейцы не стесняются открыто дебатировать и запрещать те же блокаторы, как это сделала Британия в 2024 году, то в Америке врачи боятся раскрыть рот. Когда доктор Лиза Литтман установила, что трансгендеры чаще встречаются в кластерах, связанных, например, с социальными сетями, а не размазаны равномерно по популяции, то получила массу проблем с публикацией. Критикам не удалось заставить её отозвать статью, но сменить формулировки ей всё-таки пришлось. Более того, Литтман не продлили контракт. Подобным образом обращаются и с другими учёными, плывущими против течения. Родители, от которых требуют согласия на операцию и терапию, заслуживают хотя бы упоминания того, что мы на самом деле не знаем, снизит ли это риск самоубийства у их ребёнка.

Также неоднозначна практика подрезания уздечки верхней губы у младенца на основании того, что ему легче будет сосать. Легче-то оно легче, но и больнее тоже, и где лежит суммарный баланс – мы не знаем. Нужно приличное клиническое исследование на этот счёт. А это деньги. Которых никто не даст.

Есть скептицизм и в отношении новомодных GLP-1 лекарств типа оземпика. Да, они снижают жир, но мышечную массу снижают тоже. А мышечная масса – предиктор долголетия. Вот почему многие врачи, которые выписывают оземпик, отправляют пациента в спортзал.

Медицинский патернализм серьёзно подорвал доверие к профессии у публики в течение последних десятилетий. «Мы знаем, что делаем, потому что это очевидно» – несерьёзный аргумент, который автор называет парашютным. Никому не придёт в голову проверять полезность парашюта, тем более, что проверка рискованна. Но способов убедиться в истинности бывает много. Не обязательно с парашютом сбрасывать человека, например. Мы вдосталь наелись парашютных аргументов в прошлую пандемию и знаем, что в мире хватает очевидных вещей, которые на самом деле таковыми не являются. Десятилетиями применяли сердечные стенты, пока не обнаружилось, что они не продлевают жизнь пациента, если не применяются непосредственно во время инфаркта.

Нужно почаще задавать вопросы. Эксперты рассказывали нам десятилетиями, что опиоиды не вызывают зависимость, советовали избегать арахис, демонизировали жиры. А кое-кто скажет, что и экспериментировали с коронавирусом летучих мышей без должного на то основания. Задать же им критический вопрос становится опасным для задающего. Но задать вопрос – это не проблема. Это решение.

Сохраним научный метод в медицине! Не будем бояться сказать «я не знаю»! Дадим пациенту знать, основана ли рекомендация на данных! И не будем «отменять» несогласных! Наоборот, инакомыслие следует поощрять!

Главная заповедь врача – не навреди. В условиях, когда информации не хватает, безопаснее иногда подождать до появления надёжных свидетельств. Думаю, подобными соображениями продиктована и консервативность медработников. Наш автор привёл целый список вещей, по поводу которых идут споры в медицинском сообществе. Но принять решение в наши дни – это в первую очередь выделить деньги. А там где деньги – там всегда и интересы, и политика, которые не всегда сонаправлены с благом пациента. К сожалению, с этим приходится жить, и я лично не вижу шансов, что-то реально изменить в этой ситуации. Не удивляет, что, выступая за свободу слова, наш автор не делает реальных предложений на этот счёт. Да и у плюрализма есть свои негативные стороны. Во имя его придётся дать трибуну и антипрививочникам тоже.

Одним словом, в успех демократии в американской медицине мне что-то не верится. Что лучше вынести для себя из этой книжки – это то, что врач может ошибиться, в то время, как за твоё здоровье отвечаешь в первую очередь ты сам. Поэтому врачам нужно, хоть и доверять, но это не должно быть слепое доверие. Сомневаешься – спроси у другого врача. Быть может, он лучше поможет тебе.