Почему психотерапия - не лечение⁠⁠

Часто сталкиваюсь тут, на пикабу, с идеей, что психотерапия обязательно должна быть медицинской услугой, что вести её имеет право только врач, и вообще всё, что не от медицины - всё бесполезное.

Что ж, хорошо, давайте согласимся с этим, и посмотрим, что будет. Если психотерапия - это лечение, что из этого следует?

Следствие номер раз:

В обычной медицине проводится диагностика, ставится диагноз и назначается лечение. От психотерапии мы, в таком случае, ожидаем чего-то похожего.

Но на практике сразу возникает сложность. Этиология, то есть природа психических расстройств, изучена очень плохо. Мы не можем выделить какую-то однозначную причину, и точно сказать, что с человеком не так. Не можем назначить анализы, которые бы отличили одно заболевание от другого.

Еще один неудобный факт: в отношении психических расстройств существует очень большая коморбидность, т.е. они редко встречаются отдельно друг от друга, и всегда почему-то идут комплектом.

Все это делает диагностику психических расстройств не похожей на диагностику обычных телесных заболеваний, и ставит под вопрос правомерность такого подхода.

Следствие номер два:

В обычной медицине существует представление о болезни, как о нарушенной норме. Когда присутствует болезнь, можно обнаружить какую-то поломку, дефект, переизбыток или недостаток чего-то. А когда болезнь отсутствует, мы считаем, что человек здоров.

Что будет, если мы перенесем те же правила на психику? Для начала, станет не понятно, что именно считать болезнью? С этиологией психических расстройств всё очень сложно, помните? Настолько сложно, что к ним применяется термин "расстройство", а не "заболевание".

Конечно, у психических расстройств и привычных нам болезней есть много общего. Человек в депрессии теряет качество жизни, трудоспособность, страдает, и даже рискует преждевременно умереть. В этом смысле депрессия похожа на телесное заболевание. Но депрессивный опыт есть практически у любого человека, и провести границу между нормой и патологией очень сложно.

Следствие номер три:

Если мы, не смотря на все сложности, разобрались с диагностикой, и поставили человеку диагноз, например депрессию, теперь нам нужно определить, как его лечить!

В обычной медицине мы бы взяли какое-нибудь лекарство или лечебную процедуру, эффективность которой научно доказана в исследованиях, и применили бы её к пациенту.

Попробуем перенести тот же подход на психотерапию, и потерпим фиаско по всем фронтам.

Во-первых: депрессия Васи, депрессия Коли и депрессия Светы - три разные депрессии, потому что Вася, Коля и Света - три разные личности, каждый со своим детством, со своей биографией, и со своим индивидуальным характером. В психотерапии мы работаем как раз с личностью, и нам придется всё это учесть.

Во-вторых: психотерапия - услуга, сильно привязанная к личности того, кто её предоставляет. Если вы даете человеку лекарство, вы можете быть уверены, что, скажем, парацетамол под торговым наименованием А, и парацетамол из другой аптеки под названием Б, это в общем один и тот же парацетамол, который подействует одинаково.

А с психотерапией так не работает, даже в пределах одной школы, терапия от терапевта А, и терапия от терапевта Б - разные терапии.

Получается, что у нас огромная вариабельность с обеих сторон, и со стороны пациента, и со стороны "лекарства", которая исключает возможность делать какие-то точные назначения заранее, и вынуждает разбираться с каждым случаем очень индивидуализированно. Фактически, чтобы помочь человеку, нужно проводить отдельное исследование специально под него.

Следствие номер четыре:

Предположим, что мы каким-то образом смогли определить для конкретного Васи "лечение", и готовы его проводить.

В обычной медицине, когда мы назначаем лекарство, оно действует на какую-то мишень, патологический процесс, и пытается его исправить или компенсировать. Если мы переносим то же правило на психотерапию, опять сталкиваемся с проблемой.

Когда к нам придет Вася с депрессией, нам придется выбрать какие-то мишени, и начать с ними бороться. Бороться со сниженным настроением, апатией, ощущением бессмысленности, негативными мыслями - это все равно, что тушить костёр бензином.

Реальная психотерапевтическая помощь в таком случае заключается отнюдь не в борьбе и уничтожении депрессии, а в нахождении способов справляться с тяжелыми эмоциями, в поиске утраченных частей себя, в повышении осознанности, в научении новым способам мышления и поведения. В конечном счете изменения происходят не через борьбу, а через принятие, осознавание и научение.

Следствие номер пять:

Предположим, что мы все-таки нашли какое-то приемлемое "лечение", и начали его.

В обычной медицине мы ждем от пациента внимания к себе, исполнительности, терпения, и доверия к доктору. В этом случае лечение должно принести максимальные результаты.

Что будет если мы перенесем ту же модель на психотерапию? Опять проблемы.

Вася будет прилежно ходить в терапию, выполнять всё, что ему говорят, будет стоически терпеть любые неприятности, связанные с процессом "лечения", и ждать чуда исцеления, которое в общем-то никогда не произойдет, потому что у психотерапевта, в отличие от врача, нет каких-то способов разобраться с депрессией Васи за Васю.

Психотерапия требует высокой активности клиента, вовлеченности его в процесс, и работы между сессиями. В психотерапии клиент может и должен иногда конфронтировать с терапевтом, и не обязан доверять априори.

Если человек будет ходить в терапию так, как ходил бы на лечебную процедуру, ничего не получится.

Вывод:

Я думаю, если просуммировать всё вышесказанное, станет понятно, почему я не согласен с медицинским взглядом на психотерапию. Я бы сказал, что более правильной метафорой будет не медицинская, а спортивная. Психотерапевт как тренер: общается на равных, но в своей области обладает компетенциями, работу за вас не сделает, но может помочь, поддержать и с ним дела пойдут быстрее.

p.s.

Сразу предупреждая возможное неправильное понимание. Когда я говорю о психотерапии, я имею ввиду преимущественно разговорную терапию, словами через рот, КБТ там всякие, психоанализы, психодраму - вот это всё. Разговорная психотерапия - отдельная профессия, которую может освоить как психолог, так и врач.