reddomik

Боль в колене? Тяжело спускаться по лестнице, боли при приседаниях? «Да, наверняка, ты разорвал мениск, иди на операцию», - часто Вам могут сказать в ответ на первые вопросы знакомые, хоть как-то знакомые с травмами коленного сустава. Так что же такое мениски, почему они рвутся, часто ли это происходит и что с этим делать?

Мениски и их анатомия.

Мениски – это внутренняя структура коленного сустава, которая располагается между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, и которая дополняет сочленение между ними, потому что суставная поверхность бедренной кости почти полукруглая, а суставная поверхность большеберцовой кости почти плоская. Мениски дополняют суставные поверхности благодаря тому, что имеют полулунную форм и находятся на периферии коленного сустава. [1]

Кроме функции адаптации мениски выполняют так же следующие функции:

1. Распределение механических сил равномерно по всей суставной поверхности;

2. Стабилизация сустава;

3. Амортизация механических сил при ходьбе, прыжках и других нагрузках;

4. Проприоцептивная функция – мениск передает сигналы в мозг о положении коленного сустава в пространстве. [2]

Мениски принимают нагрузку при движениях, особенно при сгибании и вращении. Поэтому чаще всего мениски остро повреждаются при приседаниях, потому что при неправильной технике происходит одновременное сгибание в коленном суставе и вращение голени, так же мениска достаточно часто повреждаются при падениях на согнутую ногу, потому что происходит похожий паттерн движения. Так что такое разрыв мениска и какими разрывы бывают?

Разрывы менисков

Они делятся на разные типы в зависимости от фактора, лежащего в основе классификации. Чаще всего применяются такие факторы как: место и тип разрыва, насколько мениск разорван по толщине и близость разрыва к кровеносным сосудам (последняя классификация окажется важной позднее).

Классификация по месту и типу разрыва:

Классификация по толщине разрыва [3]:

Классификация по близости разрыва к кровеносным сосудам:

Также разрывы делятся на острые и дегенеративные: первые происходят при действии исключительных сил на здоровый мениск и мениск в целом более сохранный и здоровый, а вторые при воздействии нормальных нагрузок на измененный временем, микротравмами и другими состояниями мениск. [4]

Симптомы:

Симптомы делятся на субъективные и объективные.

Субъективные – то, что чувствует человек: боль, чаще в одной половине коленного сустава, боли при движениях, особенно при спуске по лестнице, чувство нестабильности в коленном суставе (колено может ощущаться неустойчивым, сгибаться при ходьбе, ощущаться как не свое).

Объективные – те признаки, которые выявляются на приеме врача. К ним относятся: локальное уменьшение объема мышц – гипотрофия, динамическая нестабильность при вращении и симптомы болезненности. По данным метаанализа [5] самыми чувствительными и специфичными оказались два симптома: боль в проекции суставной щели и тест МакМюррея. Оба проводятся на приеме у ортопеда. Также популярны тесты Байкова, тест осевой нагрузки. Вдобавок, на приеме ортопед смотрит состояние других структур, входящих в коленный сустав.

Мы диагноз поставили, а что делать дальше:

ЛЕЧЕНИЕ

Существует множество подходов к лечению разрыва мениска, но я расскажу о тех подходах, эффективность которых показал статистический анализ.

КРАТКО: свежий разрыв – шов, разрыв несвежий – 6 месяцев консервативной терапии, если она не помогает, то операция: лучше шов, но если не получается, то частичное удаление мениска.

В нынешней практике фокус находится на оперативном лечении. И существует несколько принципиальных способов лечения разрыва мениска: его полное удаление, частичное его удаление и шов мениска.

Полное удаление является калечащей операцией, приводит к выраженной нестабильности в коленном суставе и очень сильно увеличивает скорость развития артроза [6]. На данный момент применяется редко.

Частичное удаление может быть из малого доступа или артроскопическим. При данном методе удаляется минимальная часть мениска, которая уже плохо сочленяется с остальными частями мениска. Менее травматичная операция с большим количеством выгоды, но также увеличивающая скорость развития артроза, потому что при частичном удалении мениск начинает хуже выполнять свои функции. В разных исследованиях говорится об увеличении нагрузки на кости от 3 до 10 раз при частичном удалении мениска [7]. На долгом промежутке времени не имеет преимуществ перед консервативным лечением [8].

Шов мениска – лучшее вмешательство на данный момент, но имеет ряд ограничений. Разрыв должен быть ближе к сосудам, тогда шанс на состоятельность шва выше. Метод дорогостоящий и требующий специального оборудования, имеет подводные камни технического характера. Но даже у лиц старшего возраста показал большую эффективность. [9]. Но главный минус в том, что метод имеет ограниченную применимость – шов тем лучше, чем раньше он сделан, разрыв должен быть в определенной зоне, остальная часть мениска должна быть относительно здоровой.

После анализа полученных данных на нынешний момент принят следующий консенсус: при несвежих или дегенеративных разрывах мениска показано консервативное лечение разрыва мениска в течение 6 месяцев, при его неэффективности назначается оперативное лечение.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение делится на два этапа – снятие боли и воспаления и профилактику рецидивов.

К методам снятия воспаления относятся различные физиотерапевтические процедуры, например: высокоинтенсивный магнит и лазер, фонофорез, электрофорез, озокерит и другие. В опыте клиники наибольшую эффективность показала комбинация высокоинтенсивного лазера и магнита.

На втором этапе применяются другие метода, направленные на стабилизацию коленного сустава: плазмотерапия для заживления поврежденных структур, электромиостимуляция для улучшения состояния мышц и трофики структур сустава, физическая реабилитация для улучшения мышечного контроля.

В качестве демонстрации эффективности данного подхода предлагаю Вам отзыв нашей пациентки:

Список литературы:

1. Нижняя конечность, функциональная анатомия / А.И.Капанджи; предисловие профессора Тьерри Жюде; [перевод с французского Г.И. Абелевой и др.]. – Москва: Эксмо, 2020. – 352 с. – стр. 106-112

2. Fox, Alice J S et al. “The basic science of human knee menisci: structure, composition, and function.” Sports health vol. 4,4 (2012): 340-51. doi:10.1177/1941738111429419

3. Stoller D.W. et al. “The knee.” in: Stoller D.W. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine. Lippincott Williams & Wilkins, 1997: 305-732

4. G.I Drosos, J.L Pozo, “The causes and mechanisms of meniscal injuries in the sporting and non-sporting environment in an unselected population.” The Knee vol. 11,2 (2004): 143-149, ISSN 0968-0160, https://doi.org/10.1016/S0968-0160(03)00105-4.

5. Brent B. Meserve, Joshua A. Cleland and Thomas R. Boucher “A meta-analysis examining clinical test utilities for assessing meniscal injury.” Clin Rehabil 2008 22: 143 DOI:10.1177/0269215507080130

6. Xu, C., Zhao, J. “A meta-analysis comparing meniscal repair with meniscectomy in the treatment of meniscal tears: the more meniscus, the better outcome?”. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 23, 164–170 (2015). https://doi.org/10.1007/s00167-013-2528-6

7. Ihn, J.C., Kim, S.J. & Park, I.H. “In vitro study of contact area and pressure distribution in the human knee after partial and total meniscectomy.” International Orthopaedics 17, 214–218 (1993). https://doi.org/10.1007/BF00194181

8. Ro, Kyung-Han et al. “Clinical and Radiological Outcomes of Meniscal Repair Versus Partial Meniscectomy for Medial Meniscus Root Tears: A Systematic Review and Meta-analysis.” Orthopaedic journal of sports medicine vol. 8,11 2325967120962078. 11 Nov. 2020, doi:10.1177/2325967120962078

9. Lee, DY., Park, YJ., Kim, HJ. et al. “Arthroscopic meniscal surgery versus conservative management in patients aged 40 years and older: a meta-analysis.” Arch Orthop Trauma Surg 138, 1731–1739 (2018). https://doi.org/10.1007/s00402-018-2991-0

10. Lien-Iversen T, Morgan DB, Jensen C, et al “Does surgery reduce knee osteoarthritis, meniscal injury and subsequent complications compared with non-surgery after ACL rupture with at least 10 years follow-up? A systematic review and meta-analysis.” British Journal of Sports Medicine 2020;54:592-598.

11. Ramski, David E., et al. “Anterior Cruciate Ligament Tears in Children and Adolescents: A Meta-Analysis of Nonoperative Versus Operative Treatment.” The American Journal of Sports Medicine, vol. 42, no. 11, Nov. 2014, pp. 2769–2776, doi:10.1177/0363546513510889.

12. Lee, Seung Hoon MD; Lee, O-Sung MD; Kim, Sung Taeck MD; Lee, Yong Seuk MD, PhD “Revisiting Arthroscopic Partial Meniscectomy for Degenerative Tears in Knees With Mild or No Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.” Clinical Journal of Sport Medicine May 2020 - Volume 30 - Issue 3 - p 195-202 doi: 10.1097/JSM.0000000000000585

Доброго времени суток, дорогие читатели. Меня зовут Роман Домбровский, и я ортопед из Санкт-Петербурга.

Сегодня очередь более личной истории. Однажды у меня сильно заболела пятка, и три дня я передвигался вприпрыжку, не в состоянии наступить на больную ногу. Боли беспокоили по утрам и после долгого отдыха. Прошли они достаточно быстро, но след в моей памяти оставили.

Данное состояние называется плантарный фасцит. Это интенсивные боли в стопе, чаще в пятке, а при длительном течении это состояние может привести к пяточной шпоре. Сейчас расскажу, что это такое, почему это происходит и что с этим делать.

По низу стопы от пятки к головкам плюсневых костей и основным фалангам идет толстая широкая жила, которая называется подошвенной, или плантарной, фасцией. Эта фасция отмечает за пассивную стабилизацию продольного свода – той ямки на стопе, в которую в кроссовке упирается супинатор. Стабилизация фасцией похожа на тетиву лука.

Свод держится за счет разницы в длине дуги продольного свода и длины фасции (фасция короче и поэтому выгибает продольный свод). Это очень упрощенная модель, не учитывающая другие связки стопы, мышцы, а также наличия в стопе суставов и костей разного размера и формы, но для понимания происхождения плантарного фасцита/пяточной шпоры эта модель достаточна.

Почему возникает данное заболевание?

При ходьбе нагрузка на стопу меняется динамически: мы встаем на внешнюю сторону пятки, потом на внутреннюю, затем перекатываемся ближе к мизинцу, потом встаем на большой палец и затем отталкваемя пальцами, чтобы сделать следующий шаг. График распределения нагрузки схематично представлен на графике.

По время шага плантарная фасция испытывает продольное растяжение (лук пытается выпрямиться), что может привести ее к разрывам в точках крепления. В здоровой стопе разрывы не происходят благодаря динамической стабилизации стопы мышцами. НО, если у человека есть проблемы с мышцами стопы из-за плоскостопия, долгой ходьбы, многочисленных перегрузок или неврологических нарушений, то плантарная фасция может частично разорваться.

Разрывы могут случиться в разных участках плантарной фасции, поэтому боли при фасците могут быть в разных участках стопы, но чаще всего в области пятки.

Пока стопа отдыхает без нагрузки в месте разрыва или разрывов начинают формироваться нежные рубцы, которые легко рвутся при интенсивной нагрузке. Поэтому мы и испытываем боли после ночного отдыха или после того, как долго посидим, а потом резко встанем.

А почему формируется подошвенная шпора? Фасция все время тянет за свою точку крепления к кости, точнее она тянет надкостницу, покрывающую данную кость. При раздражении надкостница начинает стимулировать образование костной ткани, и мы получаем картину гребешка, или шпоры, на рентгенографии.

Иногда шпора выглядит как что-то издали напоминающее кость, иногда шпора перестраивается в истинную кость, но для понимания процесса это не критично. Иногда шпора бывает настолько массивной, что может даже произойти ее перелом.

Теперь мы немного разобрались с тем, как возникает плантарный фасцит, т.е. воспаление подошвенной фасции, а за ней и пяточная шпора. Но что с лечением?

Я бы разбил лечение на условные три направления: первое направление - купирование воспаления и боли, второе – разгрузка подошвенной фасции, третье – профилактика рецидивов. Часто все три направления происходят одновременно, но для понимания сути лечения проще их разделить.

СНЯТИЕ БОЛИ

Есть много методов лечения пяточной шпоры, но я в своей практике использую, в основном, три:

1. Ударно-волновая терапия – мой предпочтительный метод. Это терапия механическим воздействием для улучшения структуры рубца и уменьшения воспаления. Сочетается с другими методами физической терапии для более быстрого купирования воспаления.

2. Блокада с глюкокортикостероидами – touch-and-go метод. Укол в пятку (то еще удовольствие, весьма болезненная процедура). Применяю, если человеку нужно срочно снять боль, он не может ходить на физиопроцедуры, уезжает куда-то или очень не любит ждать. Много делать нельзя, потому что при многократном введении приводит к дегенерации фасции, а иногда и кости, которая может «раствориться» из-за этого.

3. Рентгенотерапия – если два вышеназванных метода не работают. Интенсивное облучение воспаленных тканей рентгеновским излучением (мне рассказывали, что один раз даже гамма-нож использовали) приводит к купированию воспаления и быстрому образованию рубца. По-моему, главный эффект метода в выключении нервных окончаний из-за облучения.

РАЗГРУЗКА ПЛАНТАРНОЙ ФАСЦИИ

Тут все просто – это ортопедические стельки и страсбургский носок (будете гуглить слово «страсбургский», носок сразу после собора, пирога и суда).

Стельки разгружают своды стопы и фасцию вместе с ними за счет создания дополнительной опоры.

А страсбургский носок

Не дает фасции сильно укоротиться за время сна и тем самым делает вставание на ногу после пробуждения менее болезненным.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ

Это упражнения. Например, «гусеничка», или сбор пальцев в кулачок; тяга стопы вовнутрь; упражнения на равновесие. Упражнений для мобилизации мышц стопы много, это тема для отдельной статьи, в будущем обязательно про них напишу больше.

Берегите себя и свои ноги.