georgiyostroumov

Гарантия на часы, как выяснилось, составляет 15 дней со дня доставки (вероятно, и по этой причине цена не превышает 30 евро).

О безопасности.

К сожалению, в руководствах по эксплуатации отсутствует упоминание о том, что часы нельзя носить людям с имплантатами из-за того, что корпуса часов сильно намагничены. Измерения показали-индукция постоянного магнитного поля превышает 2000 мкТл, что более чем в 20 раз превышает индукцию магнитного поля Земли, правда это значительно меньше разрешенного значения для обычных людей (10000 мкТл), но не для людей с имплантатами. Если такие часы быстро перемещать рядом с человеком внутри тела будут возникать переменные токи и поля, что может отразиться на здоровье чувствительных к ЭМП людей. Быстрое движение этих часов рядом с измерительным прибором (TriField Meter) привело к тому, что прибор зафиксировал возникновение переменного магнитного поля с индукцией свыше 10 мкТл, тогда как ВОЗ считает уровни выше 0,3-0,4 мкТл уже небезопасными. Что касается индукции магнитного поля от электронной начинки часов, то она практически безопасна-не более 0,03 мкТл в различных режимах измерения, за исключением режима измерения состава тела. В этом режиме в тело человека из часов поступает переменный ток, обычно с частотой 50 кГц и амплитудой порядка 100-500 мкА. Как поведёт себя сверхчувствительный к ЭМП организм человека неясно, но даже обычные люди отмечают иногда покалывание в пальце. Чувствительным к ЭМП людям, наверно, лучше не использовать этот режим. Общие рекомендации по безопасности этого режима иногда содержат разнонаправленные утверждения. С одной стороны утверждается, что используемые уровни токов совершенно безопасны а человек может почувствовать наличие тока только если его уровень будет выше 1000 мкА, но с другой стороны беременным или при менструации измерение состава тела противопоказано. Неинвазивность основных режимов в часах достигается использованием маломощных сигналов диапазона видимого света и инфракрасного диапазона, проникающих под кожу. Вряд ли это может вызывать проблемы со здоровьем при измерении и длительном контроле, но просто так переворачивать часы и подолгу смотреть на световой сигнал не рекомендуется.

Нужно отменить, что смарт часы работают в паре с мобильным телефоном, на котором устанавливается соответствующее приложение (H Band), связь осуществляется посредством Bluetooth. Если человек плохо переносит воздействие радиочастотных сигналов, то Bluetooth на телефоне можно отключить и проводить измерения только с участием часов, наблюдая результаты на экране, а часы запомнят их. Особенно важно отключать Bluetooth на ночь, если на часах включён режим постоянного контроля ряда параметров, потому что снижается риск от воздействия ЭМП на здоровье и заметно сокращается расход энергии в часах и телефоне. Утром, включив Bluetooth, в течение минуты все данные о ночных измерениях могут быть переданы в приложение телефона для анализа и, при необходимости, получения рекомендаций и разъяснений.

О точности некоторых измерений.

Результаты измерений АД на часах сравнивались с результатами измерения АД тонометром с манжетой на плече в состоянии покоя. Часы показывали верхнее давление примерно на 5 мм рт. ст. ниже и нижнее давление на 5 мм рт. ст. выше, чем показывал тонометр. Неизвестно, чьи показания точнее, потому что измерение на эталонном ртутном тонометр не проводилось.

SpO2 и пульс на часах практически не отличались от соответствующих значений на пульсоксиметре.

Часы при комнатной температуре, отсутствии ветра и в состоянии покоя показывали значение температуры тела всего на 0,2°C ниже, чем измеренное под мышкой значение температуры тела с помощью ртутного термометра. Это неплохо, особенно если принять во внимание, что экспресс-термометр занизил значение ртутного термометра на 0,4°C. Но если человек выходит из дома, движется, потеет, подвергается воздействию ветра и/или низких температур, то показаниям температуры тела на смарт часах доверять нельзя (она будет очень сильно занижена).

Часы ET570 примерно на 0,2 ммоль/л завысили уровни липидов, а часы T90 примерно на такую же величину занизили уровень глюкозы, если действительными уровнями считать измеренные в лаборатории значения глюкозы в крови из вены (к сожалению, сравнение было разнесено во времени на несколько месяцев). Часы T90 у диабетиков показывают неприемлемо заниженные значения глюкозы, вероятно именно поэтому в рекламе и не говорят об этом режиме. Тем не менее эти часы даже диабетику возможно могут быть полезными, так как максимумы и минимумы глюкозы во времени часы все же показывают. Фактически, модель T90 является одной из первых попыток (пусть и не совсем удачной) неинвазивного измерения глюкозы с помощью смарт часов.

В отношении ЭКГ нужно понимать, что при обычном измерении с помощью часов ET570 используется только одно отведение-один канал (обычно между запястьем одной руки и пальцем другой руки), тогда как в медицинском учреждении для всестороннего анализа могут использоваться и 12 отведений. Иными словами, вряд ли стоит безоговорочно доверять свое сердце смарт часам.

Что касается точности измерений состава тела, то и здесь стоит критически отнестись к получаемым данным, потому что запускаемые в тело токи зондируют комплексное сопротивление различных тканей только верхней половины тела. А затем алгоритмы "достраивают" состав всего тела на основании баз данных людей преимущественно в возрасте 20-50 лет. В результате, например, пожилой человек может узнать, что у него якобы избыток жира, потому что часы почему-то использовали норму для молодых людей, но не заглянули в графу возраста.

Опыт использования часов.

Модель T90 использовалась прежде всего для круглосуточного мониторинга уровня глюкозы.

Особое внимание было уделено определению максимумов и минимумов глюкозы во времени. Различная пища, порядок приёма пищи и физическая активность могут влиять на максимумы, минимумы и скорость изменения уровней глюкозы конкретного человека. Например, в ряде случаев 10-15 минутная прогулка сразу после еды может у некоторых людей снижать максимум глюкозы и/или делать её подъем более плавным. А вот длительную прогулку или интенсивную тренировку целесообразно начинать, когда пик глюкозы пойдёт на спад, причём закончить тренировку лучше до времени достижения минимума глюкозы. Такой подход к тренировке может, например, снизить АД и пульс во время тренировки при той же физической активности. Это можно увидеть как в процессе тренировки на экране часов, так и после неё, анализируя всю запись процесса тренировки по времени в приложении телефона. Или, наоборот, можно увеличить физическую активность при тех же значениях АД и пульса. Свои максимальные значения АД и пульса желательно согласовать с врачом. Конечно, при значительном изменении образа жизни также стоит подробно проконсультироваться с врачом.

Модель часов ET570 использовалась более широко. В частности, она даёт возможность проводить более полное исследование сна, чем T90. Очень полезными могут оказаться данные о возможном наличии случаев апноэ, а также о возможном снижении уровня SpO2 (ниже 95 %). Более того, для некоторых людей включенная функция «пробуждение при низком уровне кислорода» может спасти человеку жизнь, так как интенсивная вибрация и световая индикация часов способны разбудить его. Но вот доверять рекомендациям приложения для нормы частоты дыхания во сне (18-26 раз/мин) не нужно, потому что для взрослого человека норма составляет 12-18 раз/мин.

Считается также, что измеренное за ночь среднее значение HRV, может служить неплохим маркером качества восстановления организма после дневных физических нагрузок. Так, например, если значение HRV будет этим утром примерно на 10 единиц больше, чем значение HRV утром предыдущего дня, то можно сегодня увеличить физическую активность и наоборот. Конечно, в первую очередь стоит прислушиваться к своему организму, потому что HRV может не заметить, например, полученное днем растяжение или вывих. Обычно значение HRV для взрослых составляет 20-150 мс, у спортсменов оно может быть выше 200 мс. Наряду с HRV, на той же вкладке приложения можно видеть значение параметра «Индекс здоровья сердца»,

который отражает структурное, органическое состояние сердца и сосудов. Он показывает, насколько вообще изношен ваш «мотор» и есть ли в нем хронические сбои. Этот параметр зависит, в том числе, от:

• ·  Среднего за ночь HRV: чем выше вариабельность, тем выше балл.

• Форму графика ночного HRV: искусственный интеллект (ИИ) оценивает, насколько плавная и стабильная линия получилась за ночь. Если на графике нет резких «провалов» до нуля или хаотичных скачков, ИИ начисляет дополнительные баллы.

• ·  Аномальные сокращения (экстрасистолы): программа проверяет, не было ли ночью опасных пауз или внезапных сбоев ритма.

Нормальным значением параметра «Индекс здоровья сердца» считается диапазон 60-100.

Поскольку анатомия сердца за день практически не меняется, значение этого параметра обычно держится примерно на одном уровне и поэтому контролировать его целесообразно раз в неделю или раз в месяц. Но если по результатам контроля его значение упадет примерно более чем на 20 единиц и держится на новом уровне несколько дней – это серьезный сигнал. Это значит, что организму не хватает ресурсов даже на базовое поддержание ритма во сне. В такие дни нужно полностью отменить значительные физические нагрузки, дав телу восстановиться. Польза этого параметра, особенно для людей в возрасте, заключается в том, что стабильно высокое значение (например, 75) будет свидетельствовать об отсутствии мерцательной аритмии.

Есть в часах режим, который позволяет примерно за 30 секунд вывести на экран часов результаты измерений сразу пяти параметров (АД, пульс, SpO2, температуру и стресс) с кратким комментарием. Этот режим адекватно отражает состояние организма только в состоянии покоя, потому что при нагрузках многие параметры существенно изменяются.

Снимая ЭКГ, следует иметь в виду, что, если часы не выявили сердечные аномалии, то это не означает их отсутствие.

В приложении выводится свыше десятка сердечных аномалий и соответствующие проценты риска. Не пугайтесь и не становитесь ипохондриком. Эти проценты отражают не вероятность того, что вы заболеете в будущем, а математическую вероятность ИИ в том, что он видит на текущей записи прямо сейчас. Приложение для часов использует нейросеть, обученную на миллионах реальных медицинских кардиограмм. Когда вы прикладываете палец к датчику, ищутся совпадения по форме зубцов и расстоянию между ними. Таким образом, проценты показывают степень сходства вашей сегодняшней минутной записи с эталонными кардиограммами больных или здоровых людей. Например, какая-то патология имеет риск 5%.

Это значит, что нейросеть часов практически уверена, что этой патологии у вас нет. Маленький процент появляется из-за того, что на графике есть естественные неровности, а также из-за заложенной технической погрешности на случай помех и движений вашей руки во время замера, которые ИИ обязан формально оценить. Если процент риска большой и через недели появляется постоянно, тогда это повод обратиться к врачу.

Часы не способны оценить риски следующих состояний:

• ·  Предынфарктное состояние или инфаркт. Ишемические изменения (нехватку кислорода в мышце сердца) на часах увидеть практически невозможно.

• ·  Пороки клапанов или структурные изменения. Часы не знают толщину стенок вашего сердца и как работают его клапаны (для этого нужно другие приборы).

Но часы могут с высокой степенью достоверности определять:

• ·  Синусовый ритм. Точность распознавания здорового ритма у современных часов достигает 99%. Так что если по результатам ЭКГ в приложении будет написано: синусовый ритм сердца, эта ЭКГ не выявила аномалий, то этому можно верить.

• Фибрилляцию предсердий (мерцательную аритмию). Она – один из главных врагов в старшем возрасте. Часы распознают её хаотичный рисунок с точностью около 95-96%.

• ·  Экстрасистолы (пропуски или внеочередные удары). Если сердце на секунду «споткнулось», часы четко зафиксируют этот момент.

Чтобы результаты различных измерений с помощью смарт часов были максимально достоверными стоит предварительно изучить необходимые условия конкретного измерения и руководства по эксплуатации часов.

Часы предлагают широкий выбор видов физической активности, можно, например, установить режим "ходьба" и наблюдать число шагов, пройденный путь, потраченные калории и средний темп.

Обе модели часов эксплуатировались в температурном диапазоне 5-25°C, без погружения в воду. Задействовано было максимальное число режимов часов, в том числе 24/7. Для ведения разговоров в сети мобильной связи выбиралась максимальная громкость динамика часов, чтобы можно было отодвинуть часы подальше от головы с целью снижения воздействия радиосигналов от встроенного в часы передатчика Bluetooth.

Заключение.

Простота измерений смарт часами многих параметров может негативно отразиться на здоровье пользователя, так как способна вызвать зависимость, ипохондрию, повышение стресса и АД. Например, никому в голову не придёт проводить в медучреждении забор крови из вены клиента каждые пару минут, а на часах пожалуйста – смотри результаты на экране хоть 24/7. Для того, чтобы часы приносили пользу, а не новые проблемы со здоровьем, стоит критически относиться к полученным данным, не проводить постоянно серии дублирующих измерений и ограничивать время общения с экраном часов и приложением на телефоне.

Использованное приложение несколько раз зависало, приходилось перезагружать телефон или разрывать связь по Bluetooth с часами, чтобы данные с часов появились в приложении. К сожалению, часы Т90 перестали работать после 45 дней эксплуатации, а часы ET570-после 20 дней, без видимых причин. Наверно, они не проходили проверку в таких "беспощадных" условиях.

Таким образом, обе модели часов оставили двойственное впечатление. С одной стороны, дешевые часы позволили провести неинвазивные измерения и мониторинг многих параметров состояния организма, а без часов это обошлось бы значительно дороже. С другой стороны, быстрый выход из строя часов и сбои в работе приложения заставляют задуматься о поиске пусть и более дорогих часов, но с долговременной гарантией.

Смарт часы не являются медицинскими приборами, но в ряде случаев они могут быть полезны для приближенного измерения и мониторинга некоторых важных параметров здоровья.

PS. Когда эта статья уже была готова, я получил новую модель часов, в которой совмещены все режимы часов T90 и ET570. Надеюсь, в дальнейшем сообщить о результатах тестирования.

Холестерин — это жироподобное вещество, жизненно необходимое для построения клеточных мембран и синтеза гормонов, витамина D и желчных кислот, которое организм производит сам (около 80%) и получает из пищи (около 20%). Он транспортируется кровью с помощью липопротеинов. Липопротеины — это комплексы белков и жиров (липидов), которые циркулируют в крови и переносят нерастворимые жиры, такие как холестерин и триглицериды, к клеткам организма. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) транспортируют холестерин из печени к клеткам, но избыток холестерина может оседать на стенках сосудов, образуя бляшки, поэтому этот холестерин называется «плохим» холестерином. Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) собирают избыток холестерина из тканей и возвращают его в печень для выведения и поэтому такой холестерин называют «хорошим» холестерином. Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) производятся печенью в основном для доставки триглицеридов (Tg) к периферическим тканям и могут быть наиболее агрессивны в отношении сосудов. Анализ липопротеинов (липидограмма) помогает оценить риск ССЗ, так как дисбаланс «плохих» (ЛПНП, ЛПОНП) и «хороших» (ЛПВП) форм холестерина является ключевым фактором развития атеросклероза, инфарктов и инсультов.

В статье используются следующие показатели липидограммы: хОХ — уровень (концентрация) общего холестерина (ОХ); хЛПНП — уровень (концентрация) холестерина, переносимого ЛПНП; хЛПВП — уровень (концентрация) холестерина, переносимого ЛПВП; тTg — уровень (концентрация) всех триглицеридов в плазме крови.

Предлагается сначала посмотреть на холестерин с точки зрения классической кардиологии, затем кратко проанализировать не входящие в рекомендации классической кардиологии данные и после этого, по возможности, объединить результаты, с целью минимизации различных (часто разнонаправленных) рисков для здоровья.

Итак, упрощенно говоря, в классической кардиологии целевой уровень холестерина привязан к категории риска. Существует много как национальных, так и международных методик оценки риска ССЗ. Наиболее часто для оценки 10-летнего риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт и пр.) в Европе и России используется шкалы SCORE2 (для условно здоровых людей возраста 40 – 69 лет) и SCORE2-OP для людей старше. Можно ввести свои данные в онлайн-калькулятор и получить значение риска. Но практическая польза для человека (пациента) начинается только тогда, когда врач определит его в соответствующую группу риска и проанализирует данные липидного профиля пациента, особенно это касается ЛПНП, потому что для каждой группы риска целевой хЛПНП разный:

• Очень высокий риск: <1,4 ммоль/л

• Высокий риск: <1,8 ммоль/л

• Умеренный риск: <2,6 ммоль/л

• Низкий риск: <3,0 ммоль/л.

Если у пациента хЛПНП ниже целевого уровня, то естественно никаких медикаментозных мер по снижению хЛПНП не проводится, а вот если хЛПНП будет выше целевого уровня, то врач может назначить препараты для снижения хЛПНП, например, статины. Если у пациента хЛПНП не менее 4,9 ммоль/л, то врач обязан назначить статины. Конечно же пациент получит советы по выбору диеты, контролю артериального давления, физической активности и т.п. Цель — максимально снизить риск (процент риска) ССЗ для пациента в данной группе риска. Иногда такой комплекс мероприятий может даже привести к тому, что пациент окажется в группе с более низким риском. Важно помнить, что около 75 – 80 % холестерина вырабатывается клетками печени, тонкого кишечника, кожи и надпочечников, и лишь 20 – 25 % поступает с пищей. Отсюда следует вывод, что при высоком хЛПНП его значительное снижение может быть достигнуто прежде всего с помощью медикаментозных средств (статинов), эффективно снижающих производство холестерина в самом организме.

Очень важный момент заключается в следующем. Кажется, что чем ниже хЛПНП тем лучше для пациента и действующие кардиологические рекомендации не дают никаких ограничений на хЛПНП снизу. Например, если при целевом хЛПНП <2,6 ммоль/л терапия статинами даст значение хЛПНП = 1,4 ммоль/л, то это якобы очень хорошо. А еще лучше, если бы в результате терапии получилось бы, например, хЛПНП = 1,0 ммоль/л. Не верьте этому! На самом деле, в ряде случаев, снижение хЛПНП значительно ниже целевых уровней может быть не только бесполезным, но и клинически вредным. Поэтому, в дополнение к целевым хЛПНП без отсечки снизу, считаю необходимым предложить физиологические целевые диапазоны хЛПНП по группам риска:

• Низкий риск (физиологический целевой диапазон хЛПНП 2,6 – 3,0 ммоль/л)

• Умеренный риск (физиологический целевой диапазон хЛПНП 1,8 – 2,6 ммоль/л)

• Высокий риск (физиологический целевой диапазон хЛПНП 1,4 – 1,8 ммоль/л)

• Очень высокий риск (физиологический целевой диапазон хЛПНП 1,1 – 1,4 ммоль/л)

О выборе самого нижнего предела. В кардиологии хЛПНП <1,1 ммоль/л обсуждается как возможный риск, особенно при длительном применении высоких доз статинов. Это возможно и допустимо в группе очень высокого риска (например, после инфаркта), но в такой зоне требуется наблюдение, так как долгосрочные эффекты крайне низкого хЛПНП до конца не изучены. Возможные риски (пока спорные): гормональные нарушения, нейродегенерация, кровоизлияния, однако в реальной практике у людей, достигших хЛПНП <1,1 ммоль/л, якобы не выявлено чётко подтвержденного вреда, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Стремление врача понятно — нужно спасти пациента с очень высоким риском ССЗ, например, от ишемического инсульта, с помощью очень высоких доз статинов. Но как можно пациенту из категории умеренного риска предлагать снижение хЛПНП до очень низких пределов, ведь тогда есть подтвержденный риск геморрагического инсульта?

В исследовании 2019 года (Lipid levels and the risk of hemorrhagic stroke among women. Pamela M. Rist, Julie E. Buring, Paul M Ridker, Carlos S. Kase,Tobias Kurth, Kathryn M. Rexrode. Neurology Apr 2019, 10.1212/WNL.0000000000007454; DOI:10.1212/WNL.0000000000007454) наблюдения за 27937 женщинами в возрасте 45 лет и старше показали, что у женщин (принимающих лекарства для снижения хЛПНП) с хЛПНП не более 0,79 ммоль/л риск геморрагического инсульта был 2,2 раза выше, чем у женщин с хЛПНП от 1,1 до 1,5 ммоль/л. Именно поэтому предлагается нижним пределом физиологического целевого хЛПНП выбрать 1,1 ммоль/л.

Для общего холестерина (ОХ), ЛПВП и Tg нет дифференциации по категориям риска, а в общем анализе крови референсные уровни ограничены лишь с одной стороны: хОХ — сверху (5,0 ммоль/л), хЛПВП — снизу (1,0 ммоль/л — мужчины и 1,2 ммоль/л — женщины) и тTg — сверху (1,7 ммоль/л). Интуитивно ясно, что не могут уровни липидов стремиться к нулю или к бесконечности, следовательно, нужно искать соответствующие ограничения и предлагать соответствующие физиологические референсные диапазоны. Другое дело, что поиск этих ограничений, как правило, ведет за пределы традиционной кардиологии, а по численным значениям ограничений есть разногласия.

Итак, с учетом кардиологических референсных уровней и известных результатов из-за пределов кардиологии можно имеющиеся данные объединить в физиологические референсные диапазоны.

тTg, физиологический референсный диапазон может быть: 0,9 – 1,7 ммоль/л.

Необходимо заметить, что в качестве нижнего предела тTg предлагаются различные значения, зачастую необоснованные (от 0,1 до 0,6 ммоль/л). Более того, утверждается, что низкие тTg (<0,5 ммоль/л) не являются проблемой, особенно если это не связано с недоеданием, гипертиреозом или редкими генетическими синдромами. Но вот в вышеупомянутом исследовании было показано, что у женщин (принимающих лекарства для снижения хЛПНП) с тTg не более 0,84 ммоль/л риск геморрагического инсульта был 2 раза выше, чем у женщин с тTg не менее 1,7 ммоль/л. К сожалению, это было не совсем корректное сравнение, т.к. риск сравнивался с верхним пределом нормы и неясно при каких значениях тTg риск становится уже заметным. Автором предлагается в настоящее время по результатам исследования принять в качестве нижнего предела тTg уровень 0,9 ммоль/л с оговоркой, что дополнительные исследования могут указать на необходимость повышения этого предела. Стоит напомнить, что высокие тTg (выше 1,7 ммоль/л) могут указывать на риск атеросклероза, ССЗ (инфаркт, ишемический инсульт) и панкреатита. Интересно, а какой будет риск геморрагического инсульта у пациентов с одновременно очень низкими хЛПНП и тTg, не будет ли синергетического эффекта возрастания риска? Ответа пока нет.

хЛПВП, физиологический референсный диапазон может быть: 1,0 ммоль/л – 2,0 ммоль/л (мужчины), 1,2 ммоль/л – 2,2 ммоль/л (женщины).

Важно отметить, что стремиться к верхнему пределу хЛПВП для всех групп риска всегда желательно с помощью физиологичных средств (физическая активность, правильная диета, отказ от вредных привычек и др.). Но превышение верхних пределов может навредить здоровью, потому что защитные свойства ЛПВП теряются или даже вызывается воспаление. В некоторых исследованиях установлена связь чрезмерно высокого хЛПВП с повышенным риском инсульта, онкологии и даже смертности (особенно у мужчин и пожилых пациентов).

Для условно здоровых людей, не входящих в особые группы населения (см. далее), физиологический референсный диапазон хОХ может быть: 3,6 – 5,0 ммоль/л.

Верхний предел — это общая рекомендация кардиологии для условно здоровых людей. Почему 3,6 ммоль/л — нижний безопасный предел? Этот минимум чаще всего подчёркивают не в классической кардиологии, а в функциональной медицине, геронтологии и нутрициологии. Это не случайное число, а результат наблюдений и исследований. Уровень хОХ ниже 3,6 ммоль/л связан с:

• Повышенной смертностью от внезапной смерти, депрессии, инсульта

• Нарушениями в синтезе гормонов и витамина D

• Ухудшением восстановления клеток и мембран, особенно в тканях с активным делением (кишечник, кожа, печень)

• Повышенным риском онкологии при хронически низком холестерине (есть гипотеза, что клетки хуже восстанавливаются).

В отличие от референсных уровней кардиологии, для особых групп населения есть свои рекомендованные целевые диапазоны по хОХ:

• Дети (4,0 – 5,2 ммоль/л, активный рост, нужны мембраны и гормоны)

• Фертильные женщины (4,5 – 5,8 ммоль/л, синтез половых гормонов)

• Пожилые >60 (4,5 – 6,0 ммоль/л, поддержка нейронов, снижение риска деменции)

• Люди с хронической усталостью, неврологическими симптомами (4,5 – 5,5 ммоль/л, поддержка надпочечников, митохондрий, мембран)

• Пациенты с риском ИБС/атеросклероза (3,5 – 4,9 ммоль/л, контроль бляшек, с учётом ЛПНП/ЛПВП баланса)

Эти диапазоны, без противоречий с референсным кардиологическим уровнем (5,0 ммоль/л), могут быть объединены в соответствующие физиологические целевые диапазоны для особых групп населения.

Как нетрудно видеть, только пациенты с риском ИБС/атеросклероза почти вписываются в общую рекомендацию по хОХ (3,6 – 5,0 ммоль/л), а для других групп населения физиологические целевые диапазоны хОХ будут уже. Например, для людей с хронической усталостью и/или неврологическими симптомами, что характерно для людей с повышенной чувствительностью к воздействию ЭМП, физиологический целевой диапазон хОХ будет довольно узким 4,5 – 5,0 ммоль/л. На практике это может означать, что при необходимости снижения хЛПНП с помощью статинов, необходимо контролировать как хОХ, так и хЛПНП, тTg, а также хЛПВП. Вполне вероятно, что снижение хЛПНП до целевого значения может потребовать компенсационного повышения хЛПВП, что наиболее физиологично может быть достигнуто повышением физической активности, отказом от вредных привычек и правильным выбором диеты. Контроль уровня липидов может быть выполнен, например, с использованием приближенной формулы, связывающей хОХ с хЛПНП, хЛПВП и тTg:

хОХ ≈ хЛПНП + хЛПВП + тTg/2,2 (ммоль/л).

На практике в лаборатории обычно измеряются: хОХ, хЛПВП и тTg, а хЛПНП получается в результате расчета по данной формуле. Эта формула для расчета хЛПНП не применима при: тTg> 4,5 ммоль/л, диабете, метаболическом синдроме, ремнант-липопротеинах. Тогда лишь хОХ остаётся более или менее надёжным параметром оценки риска ССЗ.

Формула позволяет также показать причину, почему чрезмерное снижение хЛПНП может быть вредным. Предварительно нужно указать на возможное появление негативных симптомов и нарушений работы печени, при приеме больших доз статинов (когда пациент стремится к максимальному снижению хЛПНП). Не менее важной причиной является возможный вред для здоровья, который становится понятным из рассмотрения вариантов липидного профиля пациента, с привлечением этой формулы. Например, для людей с хронической усталостью и/или неврологическими симптомами минимальный хЛПНП = 1,7 ммоль/л (мужчины) и 1,5 ммоль/л (женщины) будет реализовываться при минимальном хОХ = 4,5 ммоль/л; максимальном хЛПВП = 2,0 ммоль/л (мужчины), 2,2 ммоль/л (женщины) и максимальном тTg = 1,7 ммоль/л. Это значит, например, для мужчины из категории умеренного риска, что попытка снижения хЛПНП ниже уровня 1,7 ммоль/л приведет к неизбежному снижению минимального хОХ и/или к повышению максимальных хЛПВП и тTg, что может быть вредным для здоровья. Иными словами, зачем ему снижать хЛПНП ниже требуемых значений из диапазона 1,8 – 2,6 ммоль/л, если это может вызвать не только побочные явления, но и вред для здоровья?

Интересно, что для липидного профиля мужчины с минимальными хЛПВП = 1,0 ммоль/л и тTg = 0,9 ммоль/л минимальный хЛПНП будет равен 3,1 ммоль/л, а это уже выше референсного уровня (3,0 ммоль/л). Иными словами, у пациента с такими значениями хЛПВП и тTg уже есть повышенный риск для здоровья, а необходимость снижения хЛПНП потребует повышения, например, хЛПВП. Итак, для этой группы людей минимальные хЛПНП будут находиться в диапазоне 1,5 – 3,1 ммоль/л.

Для пациентов с риском ИБС/атеросклероза (группа очень высокого риска ССЗ) минимальный хЛПНП, согласно формуле, будет равен 0,5 ммоль/л. Для этой группы людей снижение хЛПНП до такого (или даже более низкого) уровня часто является оправданным, особенно если речь идет о спасении пациента от ишемического инфаркта или инсульта.

Для условно здоровых людей (исключая приведенные выше группы населения), нижний предел хЛПНП получается равным 0,6 ммоль/л, а вот в этом случае стремление к достижению этого предела ни в коем случае нельзя считать оправданным, потому что риск геморрагического инсульта возрастет многократно. Чтобы риск такого инсульта не возрастал, как уже было отмечено выше, нужно нижним пределом целевого хЛПНП выбрать 1,1 ммоль/л.

Известен главный клинический парадокс, а именно: половина инфарктов происходит при хЛПНП <3,0 ммоль/л, т.е. при фактически нормальном уровне «плохого» холестерина. Это происходит потому, что часто использовалась и сейчас используется только устаревшая модель атеросклероза 1990-х годов, согласно которой главным виновником был назначен холестерин и поэтому риски ССЗ получались заниженными особенно для следующих ситуаций: метаболический синдром, диабет, абдоминальное ожирение и нормальный вес при высоких тTg.

Кардиология за последние 10 – 15 лет фактически сменила модель: Старая: чем больше холестерина — тем хуже. Новая: чем больше ApoB-частиц — тем больше столкновений со стенкой (тем хуже) и поэтому предлагается уменьшать не уровень холестерина, а поток ApoB-частиц через эндотелий. Атеросклероз вызывает не столько холестерин как вещество, сколько попадание ApoB-частиц в стенку артерии. ApoB-частицы — это содержащие белок аполипопротеин B (ApoB) частицы и только они способны проникать в стенки сосудов. К ним относятся: ЛПНП, ЛПОНП, IDL и Lp(a). Каждая такая ApoB-частица содержит одну молекулу ApoB. Каждая ApoB-частица соответствует попытке образования бляшки, а уровень ApoB может быть счётчиком попыток. Например, есть два человека с одинаковым и даже нормальным уровнем «плохого» холестерина (хЛПНП). Но у одного человека будет мало больших ЛПНП-частиц (ApoB-частиц) с высоким уровнем холестерина в каждой частице, а у другого человека с диабетом будет много маленьких ЛПНП-частиц (ApoB-частиц) с низким уровнем холестерина в каждой частице. В результате у диабетика, согласно новой модели атеросклероза, реальный риск ССЗ будет выше (а согласно старой модели риск, якобы будет одинаковым), что объясняет главный клинический парадокс. В рамках новой модели получается также, что там, где много ApoB-частиц, там действительно можно говорить о «плохом» холестерине, а вот если мало ApoB-частиц, то говорить о «плохом» холестерине как-то неуместно (наоборот, он выглядит «хорошим») тем более, что определенное количество холестерина жизненно необходимо человеку.

Процесс начала образования бляшки выглядит следующим образом: ApoB-частица проникает через эндотелий, застревает в протеогликанах и окисляется. Её съедает макрофаг и образуется бляшка. Там, где начала образовываться бляшка, там поврежден эндотелий и именно туда устремляются ApoB-частицы, увеличивая размер бляшки. Стабильная бляшка может проявляться стенокардией, если же бляшка нестабильна, то может произойти ее разрыв с последующим образованием тромба и возможным ишемическим инфарктом. Предсказывает инфаркт не уровень холестерина (хотя созревшая бляшка примерно на 50% состоит из вредных модификаций холестерина), а число проникновений ApoB-частиц через эндотелий за годы.

Сегодня атеросклероз делят на два независимых потока риска: 1. Количество ApoB-частиц (метаболический путь). 2. Lp(a) (генетический путь). Эти риски складываются. Очень опасными считаются Lp(a)-частицы, потому что они способны одновременно создавать бляшку, воспаление и тромб. Наличие Lp(a)-частиц задается геном LPA с рождения, поэтому один анализ в жизни почти всегда достаточен.

В лаборатории при проведении ApoB-теста обычно измеряется уровень (концентрация) белка аполипопротеина (ApoB), а так как масса молекулы белка ApoB известна, можно вычислить и количество ApoB-частиц (точнее концентрацию частиц). Физиологически безопасный диапазон уровней ApoB составляет примерно 50 – 80 мг/дл.

Что касается ЛПВП, то в старой модели ЛПНП приносят холестерин, а ЛПВП уносят холестерин и поэтому ЛПВП была отведена центральная роль в защите от атеросклероза. В новой модели ApoB-частицы постоянно повреждают стенку сосуда, а ЛПВП лишь пытаются компенсировать ущерб (убрать холестерин из бляшки). Если уровень ApoB высокий, то ЛПВП не успевают компенсировать ущерб (каким бы высоким не был параметр хЛПВП) и бляшка растёт. Но если уровень ApoB низкий, то ЛПВП успевают скомпенсировать ущерб, и бляшка может даже регрессировать. ЛПВП бывают двух типов: функциональный (как результат достаточной физической нагрузки, спорта и низкого ApoB) и дисфункциональный (как результат употребления алкоголя, вредных привычек и/или инсулинорезистентности). Функциональный ЛПВП обеспечивает быстрый и эффективный обратный транспорт холестерина (частицы ЛПВП забирают избыток холестерина из тканей и, что особенно важно, из бляшек и быстро доставляют его в печень), в этом смысле «хороший» холестерин безусловно продолжает быть «хорошим». Тогда как частицы дисфункционального ЛПВП плохо обеспечивают обратный транспорт холестерина (частицы этого ЛПВП тоже загружаются холестерином, но он медленно доставляется в печень и часто частицы ЛПВП с холестерином остаются вообще неразгруженными, значит, плохо удаляется ненужный холестерин), в этом смысле якобы «хороший» холестерин уже больше не заслуживает названия «хороший».

Остается надеяться, что новая модель кардиологии скорейшим образом найдет широкое применение в практическом здравоохранении, где будут учитываться также и результаты исследований из других областей медицины. Информация носит, в основном, ознакомительный характер, а использование ее результатов для лечения и/или профилактики обязательно требует консультации врача.