drbudia

Это изумительный рассказ о надежде и вере.

Для пациентов, для врачей. Для всех.

Действие происходит в Московской больнице имени Юдина, бывшей семерке. Еще в Советском Союзе.

Такие случаи наверное бывали у всех реаниматологов. На фото автор Моторов Алексей.

Докторов, о которых рассказывает автор и многих их коллег хорошо знал.

Поступление

Скорая привезла ее поздним вечером в канун Нового Года. Это было не традиционное поступление с улицы, а перевод из другой больницы. Но переводы происходят днем, а тут прикатили на ночь глядя, да еще без предварительного согласования. Бригада пояснила, что там, в той больнице, где она лежала, нет нейрохирургии, а у нас есть. Поэтому решили везти сюда, ведь тут, кроме изолированной черепно-мозговой, ничего не нашли, вот нашим нейрохирургам и разбираться.

Все понятно. Пошли вторые сутки после госпитализации, она помирает, и тому стационару, куда она позавчера поступила, неохота вешать на себя летальность, показатели портить, вот ее и решили сбагрить пока не поздно. А когда смерть происходит в первые сутки, то вешают на скорую, и больнице за это не влетает.

То, что она помирает, было ясно уже при первом взгляде.

Лежала серая, с разбитым в кашу лицом, на каком-то грязном одеяле и дышала через раз. А когда в машине измерили давление, а там меньше восьмидесяти в систоле и брадикардия, сомнений и вовсе не осталось.

Как обычно, вяло поругали скорую. Что же вы в таком состоянии везете больную с другого конца города и ничего во время транспортировки не предпринимаете? Хоть бы для понта банку какую прокапали, вы ж не таксисты. А у них стандартный ответ наготове, будто все они одну методичку читают. Мы собирались, говорят, готовы были и капать, и колоть, но так торопились, так спешили, что не успели. Им ведь действительно — только бы довезти. Таксисты и есть.

Перед тем как умчаться в ночь на своей кибитке, они сообщили, что, по их данным, девушку случайно обнаружили ночью на дороге, по всему видно, что ее сбила машина, скорее всего грузовик, от удара она пролетела несколько метров, врезавшись головой в бордюр, а машина, конечно же, уехала, скорее всего не найдут, да и искать никто не будет, это ж ведь не кино.

Доктор Мазурок

Мы ее принимали с доктором Мазурком. Он был комсоргом нашего отделения и все время пытался сделать из меня человека. Подлавливал в укромном месте и начинал:

— Леха, — спрашивал он устало, — ты ведь комсомолец?

Я обреченно кивал, понимая, куда он клонит.

— А знаешь ли ты, — продолжал Мазурок, — кто может считаться комсомольцем?

— Каждый субъект, кто достиг половой зрелости, Юрий Владимирович! — пытался безуспешно острить я. — И уж особенно тот, кто в состоянии запомнить, сколько орденов у Ленинского комсомола.

Про ордена у комсомола — это был любимый вопрос во всех райкомах на собеседованиях при поступлении. И что орденов этих шесть, знали все, включая совсем уж безнадежных олигофренов.

— Нет, Леха! — вовсе не собираясь поддаваться на мои провокации, торжественно объявлял Юрий Владимирович. — Комсомольцем может считаться тот, кто признает устав ВЛКСМ и вовремя платит членские взносы!

После чего следовал традиционный вопрос:

— Ты взносы платить собираешься?

Собственно, ради этого все и устраивалось. Ну и под занавес, получив от меня заверения, что взносы мной будут уплачены в ближайшее время, повеселевший Мазурок обычно советовал:

— Да! Чем дурака валять, ты бы лучше физику учил, Леха!

Какой уж тут дурака валять при таком графике. А насчет физики, это правда. Я из-за этой проклятой физики к тому времени уже третий раз в институт пролетал.

Передачки

Вот с Мазурком мы и принимали эту девушку. Она толком уже не дышала, сразу на аппарат загремела. Как только ее эти деятели со скорой довезли без интубации — непонятно.

Мазурок тогда стал у нее и лечащим врачом. Юрий Владимирович являл собой редчайший пример комсорга, но при этом хорошего и грамотного доктора. В этом смысле Наташе — так ее звали, эту девушку, — повезло.

А в остальном дела там были совсем кислые. Тяжелейший ушиб мозга, кома. Ни сознания, ни дыхания, ни движения.

Нейрохирурги разводили руками, внутримозговых гематом там не оказалось, оперировать было нечего. Ее положили в первом блоке на шестую койку, вели консервативно, лечили, не халтурили, но без особых надежд. Хотя она была молодая, всего девятнадцать, мне тогдашнему ровесница, мы-то знали и видели, как и у молодых заканчиваются такие травмы. Если отек мозга не доконает, так кроме этого есть еще и пневмония, пролежни, сепсис.

Шло время. Она не умирала, но и не улучшалась. Лежала горячая, как печка. При тяжелых травмах мозга температура шпарит из-за повреждения центральных структур, и такую температуру ничем не сбить. А еще к ней приходила мама. Вернее, не совсем к ней. Тогда в реанимацию не пускали. Все контакты были в холле у дверей отделения. Поэтому она не видела свою дочь, а лишь четко являлась к часу дня, беседовала с Мазурком и приносила передачи. Каждый день. Неизменно приветливая и в ровном настроении. Это бывает далеко не всегда, чтобы родственники приходили каждый день. Да. Многие не знают, но пациентов в реанимации навещают ежедневно не так уж часто, как представляется. Некоторых совсем редко. А некоторых и вовсе никогда.

Я всегда безошибочно определял, как к тому или иному нашему больному относятся домашние, стоило мне открыть тумбочку, лишь по виду передач. Передачи, что приносила мама Наташи, были на загляденье. Все бутылочки и баночки разложены, упакованы, подписаны. Что давать на завтрак, что на обед, а что на ужин.

И там, в каждой передаче, всякий раз лежал маленький пакет. Точнее, бумажный кулек. К нему черной аптечной резинкой был прикреплен листочек. Половинка страницы из тетради в клетку. И несколько слов ровным красивым почерком.

«Уважаемые медики. Большое спасибо за заботу о моей дочери Наташе. Это вам к чаю»

За все эти долгие дни и недели текст не менялся.

В кульке были конфеты. «Мишки», «Белочки». Немного, грамм двести. Как раз на нашу сестринскую бригаду.

Каждый день. Каждый день кулек с этой запиской. И на каждом дежурстве, к каждому вечернему чаепитию мы вытряхивали эти конфеты на блюдце. И я видел, как кто-нибудь из сестер нет-нет да и смахнет слезу.

А ведь те, кто работают в реанимации, они далеко не сентиментальные люди. И чтобы их проняло, это надо постараться. Но у нее, у мамы этой Наташи, получилось. И дело вовсе не в конфетах. Она сделала так, что ее дочь перестала быть для нас просто пациентом.

Наташа

Сами того не замечая, мы стали чаще к ней подходить. Чаще перестилать. Чаще крутить, вертеть, переворачивая с боку на бок. Устраивали ей мытье головы, даже в ванной купали, двое поддерживали на простыне, а так как она не дышала, еще кто-нибудь один проводил вентиляцию с помощью специального мешка. За несколько месяцев комы у нее не появилось ни единого пролежня, и это при полном отсутствии санитаров.

Все понимали, что шансов немного. И Мазурок каждый раз говорил матери, что вероятность положительного исхода невелика. Но та будто и не слышала, все так же являлась к часу дня для беседы, и кулек с запиской был в каждой передаче.

Когда к концу третьего месяца она пошевелила пальцем, то матери говорить не стали, боясь обнадежить. Может, это какие-то остаточные рефлексы или судорога.

Еще через неделю появились движения в правой кисти. Спустя три дня она стала приоткрывать глаза на окрик. А еще через неделю стала сопротивляться аппарату. Задышала сама.

Но порой выход из комы после такой травмы — это еще ничего не значит. Можно начать дышать, даже ходить, но остаться при этом растением. На всю отмеренную жизнь. Сколько мы выпустили таких. Лежат, уставившись в потолок невидящими глазами.

Я подтаскивал к ее койке стул, садился рядом, вкладывал руку в ладонь и приказывал:

— Пожми руку!

И чувствовал, как она своей теплой слабой кистью пытается сжать мои пальцы.

Чтобы исключить бессознательное, говорил:

— Пожми два раза!

Замирая, ждал. И она пожимала. Раз. И через секунду другой.

Сердце мое тут же ускоряло бег. Значит, не растение. Значит, есть надежда. Я не уходил сразу, сидел еще несколько минут и просто смотрел.

В день, когда ее решили отключить от аппарата, у ее койки собралось все отделение, даже буфетчица и сестра-хозяйка.

Мазурок сам вытащил ей трахеостомическую трубу и громко спросил:

— Как зовут тебя?

И она просипела:

— Наташа!

Кто-то из сотрудниц тут же заревел, размазывая слезы.

— Как дела у тебя, Наташа?

Та обвела всю нашу толпу мутным еще взглядом и вдруг произнесла:

— Я беременна.

Тут все дружно засмеялись, стали хлопать Мазурка по спине:

— Ну, Юрка, ну молодец, хорошо лечишь, времени зря не теряешь!

А тот смущенно махал рукой:

— Да ну вас, придурки!

А потом отправился в холл, где за дверями ждала ее мать. Сегодня для нее хорошие новости. Мы решили держать Наташу у себя подольше. Передержали лишних пару недель. Тех, кто так тяжело достался, не спешили переводить в отделение.

Медсестра

Было уже лето, я дежурил по второму блоку, когда со стороны холла раздался звонок. Раньше там у нас были двери из толстого стекла, к Олимпиаде на них даже нарисовали красивую эмблему «Москва-80», но стекла быстро разнесли каталками, оказалось, что они хоть и толстые, но бьются в мелкую крошку. Поэтому установили обычные деревянные двери, покрасили их белым и приладили звонок.

За дверью стояла мама Наташи.

— Ой, Леша! Как хорошо, что вы сегодня дежурите! — Она знала всех нас по именам, выучила за все те месяцы.

— Наташа сегодня хотела зайти, сказать спасибо. Нас в пятницу выписывают. Домой идем. Я сейчас только поднимусь за ней в отделение, мы минут через десять будем, ладно?

Почему-то я страшно разволновался. Просто места себе не находил. Наверное, потому что не видел Наташу с того дня, как ее отправили долечиваться в нейрохирургию. А еще потому, что наши больные очень редко приходят сказать спасибо. Мы почти никого их не видим после перевода. А когда случайно встречаемся в коридорах отделений, то не узнаем друг друга.

Я сбегал в гараж, судорожно перекурил и принялся ждать.

Закатное солнце сквозь окна било в глаза, и, когда они показались в дверях, у меня не получилось сразу разглядеть ее лицо, только силуэт, хотя тут же отметил, что она идет сама, легко и без поддержки.

Потом, когда рассмотрел, то в первое мгновение даже дыхание перехватило. Как-то из-за всего сразу. А девочкой она оказалась очень красивой, ладной, стройной. В розовых брючках и полосатой футболке.

Нет, я бы никогда ее не узнал. Когда она у нас лежала, отекшая, опухшая, с ободранным об асфальт лицом, там даже возраст трудно было разобрать.

Она первой протянула руку и пожала мне пальцы. Сильнее, чем тогда, при первых проблесках сознания. И так же, как тогда, у меня тут же заколотилось сердце и пересохло во рту, хотя это было обычное приветствие.

Я их усадил в кресла, а сам остался стоять. Разговор поначалу не клеился, выскакивали первые, какие-то неловкие слова, к тому же я стеснялся глаза на нее поднять. Ведь мы чего только с ней не делали за это время, а тут такая! Она вдруг спросила:

— Много со мной было возни?

И я почему-то соврал:

— Да нет, ерунда!

Чуть позже, когда мы уже расслабились, разговорились, я заставил ее развязать косынку и полюбовался шрамом от трахеостомы, неплохо мы с Мазурком сделали, а то бывает. Заметил, что плохо еще слушаются пальцы левой руки.

— Я, как только вижу своего инструктора по ЛФК, вернее, ее красные брюки в конце коридора, — с легкой улыбкой сообщила мне Наташа, — сразу пытаюсь удрать куда-нибудь, забиться, спрятаться, так больно эту руку разрабатывать.

Мы еще немного поговорили. Под конец я настолько осмелел, что спросил:

— Слушай, а почему ты, когда очнулась, сказала, что беременна?

Тут они обе переглянулись и засмеялись.

— Неужели так сказала?

Я подтвердил.

— Мы живем напротив роддома. И я часто смотрю, как там под окнами орут новоиспеченные папаши, как приезжают наряженные машины, как забирают мам с детьми, — стала объяснять она. — И часто думала, настанет ли такой день, когда я буду лежать в этом роддоме и смотреть уже оттуда на окна нашей квартиры. И когда очнулась после какого-то странного тяжелого сна без снов и увидела вокруг людей в белых халатах, то, видимо, подумала, что пришел этот самый момент.

За все время разговора мать почти ничего не говорила. Не отрываясь, она смотрела на свою дочь и улыбалась. Уже надо было прощаться, я решил их проводить по лестнице до выхода на первый этаж. Пока мы преодолевали эти три десятка ступенек, я вдруг почувствовал, что не узнал что-то очень важное. И тут понял, что именно. В дверях придержал мать за руку и спросил:

— Вы кем работаете?

— Медсестрой! — ответила она. — Я всю жизнь медсестрой работаю. Раньше в больнице, сейчас в поликлинике.

Вот оно что. Она знала, от кого тут все зависит. Понимала цену лишней секунды внимания. И я сказал:

— Спасибо вам большое!

Она взглянула удивленно, ничего не ответила и поспешила за дочерью, та уже подходила к лифту. Розовые брючки и футболка в полоску.

Больше я их никогда не видел.

Утром я ехал домой, и впервые за долгое время настроение было просто отличным. Настолько, что даже подумал — может, не такая уж страшная ошибка, эта моя нынешняя работа. Да и в институт поступлю, мне бы только физику сдать. Все еще будет. Все не напрасно.

Книжка вышла с той самой фотографией. И теперь всякий раз, когда я смотрю на обложку, я думаю о той женщине, что много месяцев, день за днем, отвоевывала свою дочь у смерти. Шестая койка, где лежала Наташа, в кадр не вошла, но я знаю, что мне, тому, на фотографии, сидящему между кроватью и столом, достаточно подняться, сделать несколько шагов и коснуться ее рукой.

Москва, апрель 2019.

Это отрывок рассказа, который мне, особенно нравится, полная версия здесь - на портале такие дела (Шестая койка)

Фото

1. На заднем фоне аппарат ИВЛ РО-6, до сих пор используется, иногда

Фото 2 - доклад на утренней конференции, 1985

Не румяный гриб

в лесу,

А поганый грипп

в носу!

Сезон прививок против гриппа скоро заканчивается, но много знакомых продолжают спрашивать, какую вакцину сделать. Отвечаю честно, себе сделал Инфлювак, не нашёл бы инфлювака, сделал бы ультрикс.

Почему?

Ответ в прошлогодней статье моего приятеля доктора Алексея Яковлева(botalex). С этого времени в стране появился инфлювак, а в остальном прекрасная маркиза... Тот же детектив.

Примечание: С 2019 в РФ есть инфлювак

Статья

Думаю, многие из вас уже заметили, что в этом году в России нет западных вакцин против гриппа. Точнее, есть одна, французский Ваксигрип, да и та прошла все регистрационные формальности лишь в конце прошлой недели, тогда как грипп уже на пороге. Впрочем, то, что Ваксигрип есть, — скорее преувеличение, ибо на всю страну поступило лишь 200 000 доз.

Но существуют ведь и отечественные вакцины. Насколько они хороши, и что случилось с западными препаратами — постараюсь разъяснить в этом посте.

Итак, куда девались качественные западные вакцины? Здесь всё просто. Напомню, что производство таких иммунобиологических препаратов — дело весьма хлопотное: надо вырастить вирус на куриных эмбрионах, затем очистить препарат от лишних молекул и сохранить антигенные белки от порчи. Короче, много качественной вакцины не произведёшь. И всё же в прежние годы, хоть и не без дефицита, Инфлювак голландского производства и тот же Ваксигрип в Россию поступали миллионами доз. Но тут против нас сработали законодатели, которые, казалось бы, о наших интересах и пекутся: уже восемь лет предельная закупочная цена на вакцины из Нацкалендаря (включая и те, что по эпидпоказаниям) зафиксирована и нынче составляет 212 руб для Ваксигрипа и 209 руб для Инфлювака. Надо понимать, что выше этой зафиксированной цены производитель продать свой товар российскому дистрибьютору не может. И ежу понятно, что фармацевтическим гигантам Эбботту и Санофи Пастер поставлять свой товар за резко девальвировавшие 200 с копеечкой российских рублей стало просто невыгодно. Этим и только этим объясняются полное отсутствие у нас в этом году Инфлювака и существенно меньшая по сравнению с ожидаемой поставка Ваксигрипа.

Так что обращаем наши взоры на отечественные препараты. А с ними всё те же разброд и шатания, поддерживаемые отечественными лженаукой и коррупцией.

В России зарегистрировано несколько противогриппозных вакцин от разных производителей. По Национальному календарю и в декретированных контингентах по тендерам Минздрава за счёт средств ОМС в последние годы нас прививали отечественными вакцинами «Гриппол», «Гриппол плюс» и «СОВИГРИПП».

Не первый год в Москве мы наблюдаем масштабную акцию от Департамента: всех желающих бесплатно (т. е. за их налоги) уколоться «Грипполом плюс» производства НПО «Петровакс Фарм» гостеприимно ждут прививочные палатки, развёрнутые у входов в столичное метро.

Мобильная прививочная станция у входа в метро «Планерная» — сентябрь 2018.

Вакцина «Гриппол плюс» относится к субъединичным, т. е. ни живого ни убитого вируса она не содержит, при этом построенный Петроваксом совместно с производителем Инфлювака компанией Солвей Фарма (поглощённой позднее американским Эбботом) производственно-складской комплекс в подмосковном селе Покров фасует в преднаполненные шприцы в том числе и антигены голландского производства, и так по договору будет длиться ещё какое-то время. Однако эта вакцина идёт в коммерцию, а в «бесплатную» Петровакс заряжает антигены, произведённые СПбНИИВС ФМБА РФ (есть мнение, что вполне качественные). По большому счёту я рад, что отечественный производитель взялся за производство собственной лекарственной субстанции, а то наша более чем 95%-я импортозависимость в производстве эффективных лекарственных средств сильно удручает. Но на этом мой врачебный оптимизм заканчивается.

Основатель и председатель совета директоров Петровакса д.х.н. А. В. Некрасов давно смекнул, как можно в разы удешевить себестоимость продукта, да ещё и выгодно пристроить собственный Полиоксидоний. Схема очень проста: содержание антигенов, отвечающих за формирование иммунитета к вирусу, в «Грипполе плюс» втрое меньше той, что соответствует стандартам ВОЗ, — 5 мкг вместо 15 мкг, а для якобы стимуляции иммунного ответа добавлен «иммуномодулятор» Полиоксидоний. Такая уникальная формула для вакцинации против сезонного гриппа нигде в мире не применяется, хотя, несомненно, не только российский производитель заинтересован в трёхкратном сокращении себестоимости продукта.

Как же в России стало возможным массовое применение вакцины, не соответствующей международным стандартам? А очень даже просто: Петровакс пользуется оговоркой из «Монографии Европейской фармакопеи для гриппозных инактивированных вакцин», закрепившейся во время истерии по поводу новоявленного «свиного» штамма: «The stated amount of haemagglutinin antigen for each strain present in the vaccine is 15 μg per dose, unless clinical evidence supports the use of a different amount». Оговорка эта была сделана на случай появления новых пандемических штаммов гриппа, чтобы хоть как-то защитить население, учитывая, что существующие технологии не позволяют быстро произвести достаточное количество антигена (об этом чётко говорится в новейшем руководстве в разделе Vaccine standardization).

«Петровакс» игнорирует мировую практику и пояснения насчёт пандемических штаммов и выпускает втрое разведённую вакцину для профилактики обычных сезонных штаммов (каковым, кстати, давно уже стал и «свиной» штамм). При этом производитель утверждает, что с вакцинами группы «Гриппол» были проведены доклинические и клинические сравнительные исследования, продемонстрировавшие, что доза вакцины с 5 мкг антигенов каждого штамма достаточна и обеспечивает эффективный специфический иммунный ответ у всех прививаемых в соответствии с критериями EU СНМР. Пост-регистрационные исследования по оценке профилактической эффективности, проведённые в разных регионах России, а также в Белоруссии и Казахстане, в том числе сравнительные исследования с другими инактивированными вакцинами, естественно, показали, что вакцина эффективна и имеет высокий профиль безопасности. Результаты исследований были опубликованы в профильных научных и научно-популярных журналах, часть статей выложена на сайте компании Петровакс. Вот только отечественных профессионалов и весь мир эти исследования по целому ряду причин не убеждают: во-первых, их мало и почти все они отечественные, а во-вторых — их нельзя назвать качественными (хотя бы по выборкам).

Имея многолетний опыт российского врача, лично я подобным клиническим исследованиям не доверяю. Со мной солидарен и основатель российского Общества специалистов доказательной медицины профессор В. В. Власов:

«Качественных сравнительных испытаний, доказывающих, что защита от заболевания гриппом с помощью вакцины, содержащей уменьшенное количество антигена и адъювант, не проведено, или, по крайней мере, не обнародовано. Действительно, в условиях значительной эпидемической угрозы решение производить вакцину со сниженным содержанием антигена и добавлением адъюванта, хотя и вынужденное, может признаваться разумным, но в иных условиях такое решение выглядит как способ удешевления производства, увеличения прибылей путём манипуляции с продуктом, не имеющей ясных последствий.»

Вообще, масштабы бедствия давно уже зашкаливают. Как на днях посетовал председатель Комиссии по борьбе с лженаукой при Российской академии наук академик Е. В. Александров, после слияния с Медицинской академией наук в составе РАН «завелось множество объектов нашего пристального внимания». Чего только стоит позорное для отечественной науки избрание в члены-корреспонденты Академии Олега Эпштейна, хозяина «Материа Медика» — кузницы отечественной гомеопатии! А ведь Комиссия совсем недавно опубликовала свой Меморандум о лженаучности гомеопатии, да и сама «Материа Медика» отхватила в этом году Антипремию «За самый вредный лженаучный проект» от Министерства образования и науки РФ. Думаете, лавочку прикрыли?.. При существующем положении дел лично я не удивлюсь появлению вакцин с гомеопатическим разведением антигена, то есть с его полным отсуствием в препарате. Это я к слову о патологическом коррупционном симбиозе отечественной фармации с государственными органами здравоохранения.

Теперь о Полиоксидонии. Как я уже сказал, для того, чтобы убедить потребителя в эффективности втрое разведённого укола, производитель добавляет в вакцину свой флагманский препарат Полиоксидоний — «иммуномодулятор», который якобы стимулирует иммунитет к выработке большего количества нужных противовирусных антител. Давайте разбираться.

Полиоксидоний был создан в Государственном научном центре Института иммунологии Минздрава РФ и запатентован в качестве средства против глистов в середине 90-х. В перечне создателей лекарственного средства значатся тот же А. В. Некрасов, а также нынешние академики-иммунологи и идеологи грипполов — Р. М. Хаитов и Петров Р. В. В наши дни в инструкции к Полиоксидонию на сайте Реестра лекарственных средств РФ значится уже несколько десятков показаний — от пресловутого дисбактериоза до туберкулеза (позабыты только те самые глисты), и такое расширение показаний характерно для всех отечественных фуфломицинов. Впрочем, сам производитель делает упор на клондайковых профилактике и лечении ОРВИ и гриппа.

Само по себе это «чудо-лекарство» — двукратный обладатель премии Russian Farma Awards 2016 и 2017 годов — пробралось даже в национальный Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (под названием азоксимера бромид), а значит, его обязаны иметь в наличии все аптеки страны. При этом на сайте американской Food and Drug Administration (FDA) нет сведений о каких-либо испытаниях этого препарата, то же самое с базой данных Всемирной организации здравоохранения. Ну и конечно, Полиоксидоний внесён в «Расстрельный список препаратов», составленный специалистами Общества доказательной медицины.

Производитель воспевает: Полиоксидоний, как «идеальный» вакцинный адъювант, работает в нескольких направлениях одновременно: депонирует антигены, обеспечивая презентацию, близкую к естественной, активирует гуморальный иммунный ответ. Стимулирующий эффект адъюванта на все звенья гуморального звена, участвующие в развитие иммунного ответа, всесторонне изучали специалисты-иммунологии ведущих профильных институтов России и ряда Европейских научных центров. Результаты опубликованы в отечественных и зарубежных научных журналах. Принципиально важным является тот факт, что Полиоксидоний зарегистрирован как самостоятельный препарат (иммуномодулятор, детоксикант, антиоксидант) и имеет более, чем 20-летний опыт применения в различных областях клинической практики, о чем также имеются публикации независимых исследователей.

При этом в главной международной базе данных по медицине PubMed размещено всего лишь 13 клинических испытаний Полиоксидония, причем все они на русском языке. На сайте препарата перечислены более 40 публикаций, однако подавляющее большинство из них не относится к рандомизированным двойным слепым контролируемым испытаниям.

Свежайшая научная статья — это обзор результатов двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований II и III фазы, вышедший в 2017 году в приложении к отечественному медицинскому журналу Consilium Medicum. Статья написана на основе двух исследований на 228 детях от 3 до 14 лет, при этом в первом исследовании в оценку результатов вошло 98 человек, а во втором — 107 (из этой подгруппы по разным причинам исключили 23 человека). Репрезентативной такую выборку никак не назовёшь... Исследователи подсчитывали, как быстро у пациентов нормализуется температура тела, измеряли множество других показателей с момента начала приема препарата. Сколько времени прошло с начала заболевания, в статье при этом не указано. В случае ОРВИ, которая часто проходит самостоятельно всего за несколько дней, это упущение является критичным для результатов. Ну и конечно, прямо в тексте статьи красуется большая рекламная врезка, посвященная Полиоксидонию, что само по себе ставит под сомнение объективность опубликованных данных.

В ответ на критику производитель решил дополнить фармакодинамику своего продукта: появилось утверждение о том, что Полиоксидоний собирает на себя прививочные антигены, имитируя тем самым для иммунной системы капсид живого вируса, что обусловливает хорошую эффективность «Гриппола плюс» при меньших концентрациях прививочных штаммов. Серьёзных доказательств тому, впрочем, снова нет, а сама по себе идея не нова — тот же Эбботт пытался «клеить» антиген на подобные молекулы, однако дальше испытаний invitro не пошло — в организме «композиция» разваливается.

Как бы ни были увлекательны истории про то, как молекула оперирует с другими молекулами, чтобы соединить их с третьими молекулами, они имеют смысл только и исключительно в том случае, если показано, что это «работает». Насколько мне известно, «Гриппол плюс» не сравнивался по клинической эффективности (защите от гриппа в реальных условиях сезонного подъёма заболеваемости рамках репрезентативного слепого РКИ) с вакцинами других производителей. Соответственно, эти «лабораторные» соображения имеют ограниченную ценность для потребителя, желающего защититься от гриппа.

Позволю себе напомнить, что уже много лет даже в период сезонного подъёма заболеваемости бОльшая часть заболевших гриппоподобным заболеванием болеет не гриппом. Т. е. их болезнь не вызвана вирусом гриппа. Вакцина защищает только от вируса гриппа. Поэтому у привитых заболеваемость гриппом может снижаться примерно наполовину, но при этом заболеваемость простудой (гриппоподобным ОРВИ) снижается лишь незначительно – на 5-20%. Точнее мы не знаем. И все разговоры о молекулах и их взаимодействии никак не уточняют этих приблизительных цифр, которые только и важны для человека.

Как я уже отметил, Полиоксидоний производится всё на том же ООО «НПО Петровакс Фарм», которое, как следует из доступной информации, частично принадлежит патентовладельцу грипполов А. В. Некрасову. Аркадий Некрасов учредил Петровакс вместе с Натальей Пучковой (им же принадлежат и все ранние публикации по грипполам типа такой) в 1996 году, а в 2013-ом они продали контрольный пакет акций группе «Интеррос» Владимира Потанина. В 2017 году годовая выручка предприятия превысила 9,6 млрд. рублей.

Производство коктейля из собственных компонентов — законная коммерческая стратегия фармкомпании. Однако, комбинированный препарат не является вполне безопасным, как это утверждает производитель, — об этом говорит история его применения в России (читаем, например, здесь, здесь и даже здесь). Коммерческий успех Полиоксидония и смесей с его использованием в России тоже не является доказательством эффективности и безопасности препарата, равно как и его длительное использование.

Ложным является и квазипатриотический пафос под знаменем уважения к соотечественникам — к россиянам, предпочитающим отечественную вакцину импортным; к врачам, рекомендующим грипполы на основании результатов проведённых исследований; к специалистам Минздрава РФ, выбравшим именно «Гриппол плюс» для Национального календаря.

В отношении Полиоксидония в составе «Гриппола плюс» меня смущает и отсутствие противопоказаний к вакцине, которые имеются у Полиоксидония самого по себе. Так в инструкциях к этому препарату в разделе противопоказания мы находим: беременность, период лактации, детский возраст до 12 лет... Однако в инструкции к вакцине эти противопоказания отсутствуют. Производитель утешает клиническими испытаниями на лабораторных животных, но...

Настораживает ещё вот что: если, как утверждает производитель, Полиоксидоний стимулирует иммунитет, благодаря чему можно обойтись и 5 мгк каждого из штаммов, возникает опасение: неспецифическая иммуностимуляция способна активировать выработку не только противогриппозных антител, но и аутоиммунных и иммуноаллергических процессов, отследить которые в лонгитюдных исследованиях и связать с приёмом подобных препаратов вряд ли возможно, тем более в России. А ведь заболевания с аутоиммунными и аллергическими компонентами — бич современной цивилизации. Доброкачественных исследований, доказывающих, что Полиоксидоний стимулирует «то, что надо» и не стимулирует «то, что не надо», насколько мне известно, не существует. Теоретически невозможно представить себе относительно простой «иммуномодулятор», который избирательно стимулирует лишь реакцию на тот антиген, который заявлен производителем.

В России разрешен и иногда находится в Перечне жизненно необходимых целый ряд препаратов, эффективность и/или безопасность которых не доказаны в доброкачественных клинических испытаниях. Для того, чтобы Полиоксидоний не был единственным примером, назову некоторые другие: Актовегин, Афлубин, Ингавирин, Имунофан, Кагоцел, Арбидол, Кортексин, Церебролизин, Глицин. Сам факт того, что эти препараты десятилетиями используются только в России (зарубежные из этого списка используются ещё в нескольких странах, но, как правило, не признаются в странах с качественной системой контроля над фармацевтическим рынком — Великобритании, Канаде, США, Австралии, Японии) говорит всякому непредвзятому потребителю: оснований доверять нет. Если бы у Полиоксидония были полезные эффекты значительного размера, их можно было бы показать в доброкачественных исследованиях, и после этого препарат обязательно был бы признан в мире.

в 2017 НПО Петровакс Фарм и агентство Possible Group запустили кинематографическую рекламную кампанию «Полиоксидония» Для продвижения бренда креативщики решили снять настоящий трейлер фильма-катастрофы. Больные похожи на зомби, а эпидемия гриппа превращается в драматичный апокалипсис.

В 2016 году Следственный комитет обратил внимание на тот факт, что на гостендеры по противогриппозным вакцинам приходит один Петровакс, то есть конкуренции нет, а значит, изначальная цена не снижается в ходе аукциона. Кроме того, Минздрав делает обычно огромные по объёму закупки — а при таких объёмах цена по логике должна снижаться, это ведь закон рынка. Закупки порой, как отмечали аудиторы Счётной палаты, даже превышали потребность страны. Порешали так, что к конкурсу могут быть допущены и другие производители, но при условии соблюдения полного цикла производства на родине. Петровакс тогда сразу же отпал, поскольку работал на голландских антигенах. Отлученный от кормушки производитель частино перешел на отечественный антиген, но...

Так или иначе, теперь на рынке госзакупок активно АО «НПО «Микроген», давно взявшее на вооружение тактику Петровакса по разведению противогриппозных антигенов, и многострадальный отечественный фармрынок наводнила ещё одна втрое разбодяженная вакцина СОВИГРИПП. Минздрав закупает её с приличной наценкой через посредника-монополиста «Нацимбио» — дочку основанной президентом В. В. Путиным и управляемой С. В. Чемезовым госкорпорации «Ростех». Именно компании «Нацимбио» и принадлежит Микроген, а кроме него ещё один производитель СОВИГРИППа — ООО «ФОРТ». Третьим производителем препарата является опять же ФГУП СПбНИИВС ФМБА России.

В качестве иммуностимулирующего адъюванта в СОВИГРИПП добавляется некий СОВИДОН™ (сополимер N-винилпирролидона и 2-метил-5-винилпиридина). Производитель свой товар давно уже дюже расхваливает, добились они и разрешения прививать СОВИГРИППОМ (без мертиолята) детей от 6 мес. Однако всё вышесказанное по поводу пониженной концентрации антигенов и добавления адъювантов-иммуномодуляторов в препарат полностью относится и к этой вакцине.

Так или иначе, к тактике с применением «иммуномодуляторов» в других странах не прибегают и весь цивилизованный мир прививается вакциной, содержащей по 15 мкг каждого прививочного штамма, хотя оно и втридорога. Этот золотой стандарт на практике устанавливает минимально достаточную концентрацию антигена с учётом неоднородности прививаемой популяции (по массе тела, по текущему состоянию иммунитета и т. п.), а также далеко не всегда идеальной техники постановки укола.

Но к счастью не всё так прискорбно. На отечественном фармынке появился новый сильный игрок — вакцина «Ультрикс» производства тех же ФГУП СПбНИИВС ФМБА РФ и ООО «ФОРТ». Это не субъединичная, а сплит (расщеплённая) вакцина (как и дефицитный французский Ваксигрип), что тоже неплохо, но главное — с антигенным составом здесь всё в полном порядке: каждого гемагглютинина по 15 мг. А раз содержание антигена соотвествует стандартам ВОЗ, то и никаких «иммунномодуляторов» добалять не нужно. Хорошие коммерческие клиники и страховые компании уже накинулись на Ультрикс, тем более что Ваксигрипа поступило очень мало. С этого сезона препарат без консерванта разрешён к применению и детям от 6 месяцев.

Будьте здоровы!

Источник: https://vk.com/doctorbudia

“Выбери себе область хирургии, которую никого не интересует, и стань в ней звездой!” - таков был его совет молодым хирургам. Этому девизу следовал и он сам.

Потрясающие рассказ моего коллеги Vadim Gushchin. О врачах, о врачебной жизни.

Глубокой ночью на оживлённой трассе вблизи Вашингтона столкнулись два автомобиля. Один из водителей вышел из машины, вероятно чтобы оценить размер повреждений, и тут же попал в ещё одну аварию. 74х летний хирург скончался до приезда скорой помощи.

Марион Джордан. Его мне всегда хотелось назвать по имени отчеству, будто передо мной не стопроцентный американец с самого юга США, чью жующую распевную речь трудно было понять в деталях, но которая была ясна по существу, а говорит со мной нестоличный хирург из российской глубинки, привыкший полагаться лишь на свою голову, свои руки и подручные средства.

Его прибаутки и поговорки лились непрерывным потоком, оформляясь в стройный дидактический материал для резидентов или научный доклад с трибуны хирургического конгресса (он бы президентом Американского Общества Ожоговых Хирургов).

“Выбери себе область хирургии, которую никого не интересует, и стань в ней звездой!” - таков был его совет молодым хирургам. Этому девизу следовал и он сам.

Доктор Джордан всю жизнь проработал в одной клинике - Вашингтонском Госпитальном Центре. Этот большой госпиталь находится всего в 2х милях от Белого Дома и Капитолия, однако он расположен в не самом благополучном районе столицы США. На обходах мы-резиденты часто переходили от высокопоставленного дипломата иностранной державы в одной палате к инвалиду из ближайшего дома ветеранов в другой, от бездомного бродяги-наркомана к члену Верховного Суда. По пятницам и субботам приёмное отделение травмы переполнялось ранеными с перестрелок и поножовщины, а вертолёты исправно доставляли искалеченных в автомобильных авариях людей с окружной дороги и обожженных. В 70-80е годы, в самый рассвет сердечно-сосудистой хирургии д-р Джордан занялся хирургией травмы и ожогами, не самой непривлекательной ни в в денежном ни в в научном исчислении специальностью . Однако, благодаря его простому и настойчивому выбору, в госпитале открылось известное теперь на весь мир ожоговое отделение.

7 нед.

Каждый из резидентов в общей хирургии работал 3 месяца в ожоговом отделении. Под отеческим одобрением Мариона мы учились всему, что связано с лечением ожогового пациента. В первые дни после поступления больных мы боролись с ожоговым шоком, писАли назначения по искусственной вентиляции лёгких, рассчитывали специальное питание, проводили гемодиализ у тяжёлых пациентов. Хирургическая часть лечения таких пациентов неброская, без блеска современной аппаратуры и технических приёмов. Она требует дотошности, времени и внимания к деталям. Доктор Джордан своим примером пояснял, что хирург вовлечён во всё, что касается благополучия ожогового пациента - от пересадки кожи до смены простыней и нижнего белья, особенно при глубоких ожогах. В операционной он обычно подавал нам инструменты и словами руководил движением наших рук. По прошествии почти двадцати лет я без труда вспоминаю его советы, закрывая большие кожные раны при лечении меланомы. Когда пациента, истекающего кровью, без пульса мчали на каталке в операционную, Марион брал за руку, сдерживал наш шаг, и не спеша расспрашивал, что мы собираемся делать. Хирург, по его мнению, своим спокойствием и рассудительностью может спасти жизнь пациенту в жизнь в экстренной ситуации. Его насмешливый совет “кровь капает сверху вниз” слышится мне всякий раз, когда приходится останавливать кровотечение глубоко в ране, и интуитивно глаза начинают искать кровящий сосуд в самой глубине, где кровь скапливается, игнорируя остальные участки операционного поля.

Кроме науки об ожогах, я узнал от д-р Джордана, что такое быть хирургом за пределами больницы. Ожоговые пациенты часто теряют всё за несколько минут: от семьи, имущества и профессии до смысла жизни. Хирургическая бригада, выхаживающая пациента, в таких случаях замещает людям весь мир, хотя бы на первое время. Марион руководил возвращением людей к жизни так же, как руководил он молодыми хирургами, на заднем плане: затеивал благотворительные сборы на новый дом, находил программы для переучивания на новую профессию, собирал политические силы на поиск решений по пожарной безопасности домов и машин. Особые отношение у него были с пожарными.

Они считали доктора Джордана своим ангелом. На самых страшных пожарах у этих отважных людей была ещё одна линия защиты в дополнение к жароустойчивым бушлатам и шлемам - если что, за ними всегда стоял их хирургический ангел, готовый вернуть их в строй.

А ещё Марион был бесподобен на торжественных обедах. Я запомнил его в раздевалке загородного гольф-клуба, где у нас проходили ежегодные выпускные празднества. Вот он у раковины вычищает угольную грязь из-под ногтей (он приехал прямо со стройки - помогал в починке полусгоревшего дома), надевает белоснежную сорочку и модно повязывает галстук-бабочку. Следующий кадр - д-р Джордан произносит тост, а в нём - совершенно развязанную шутку, граничащую с солдафонством, но исполненную с искренностью подростка. Через секунду весь зал, включая строгих ревнителей приличий, взрывается заразительным хохотом и обожанием.

В газетной статье о трагической смерти д-ра Джордана значились его достижения в области медицины ожогов, личная благодарность президента Буша за спасение жертв атаки на Пентагон 9/11. Особо пронзительно описывалось, как утром следующего дня одна за другой завывали сирены пожарных расчётов. У пожарных был “bad day”, у них не стало ангела. #врачебнаяжизнь

Отсюда - https://www.instagram.com/p/B2JEs_5I56W/

Ради пациента. Ради безопасности. Ради того случая, который никогда не должен произойти.

Автор поста хирург-ортопед Андрей лна

Моя молитва. Вернее, не моя.

А наша общая, хирургическая, молитва.

Ну, не совсем молитва, конечно. Однако, это то, чего вы не видите и не слышите практически никогда и, скорее всего, даже и не догадываетесь об этом. Но, знать это очень даже не вредно. Да.

Правильно это называется “Time out in operating theatre”.

Итак, когда всё или практически всё готово к операции, в операционной на фоне обычного рабочего делового гвалта наступает тишина. И звучат следующие слова:

- Я, Елена, операционная сестра-координатор, информирую всех о том, что к операции подготовлен пациент (Ф.И.О.). С пациентом проведена двухступенчатая идентификация, браслет со штрих-кодом имеется. Предоперационный эпикриз подписан, информированное добровольное согласие на операцию и анестезию пациентом дано, соответствующие подписи имеются. Задание на проведение хирургического вмешательства сформировано, чек-лист составлен, оперируемая конечность – правая рука (например).

- Я, Волна Андрей, травматолог-ортопед, буду выполнять хирургическое вмешательство пациенту (Ф.И.О.) с диагнозом… Запланирована и будет проведена операция (название). Сторона операции – правая. Ориентировочная продолжительность вмешательства 1,5 – 2 часа, применение жгута не планируется, ожидаемая кровопотеря – очень небольшая – до 100 мл. Ассистировать мне будут – доктор (Ф.И.О.), рентген-ассистенция на С-дуге – доктор (Ф.И.О.) (доктора представляются).

- Я, Валентина, операционная сестра, готова к проведению операции (название). Весь необходимый инструментарий в соответствии с полученным заданием подготовлен и стерилен, силовое оборудование готово, линейка имплантатов в наличии, необходимый шовный материал и дренажные системы имеются, коагуляция и аспиратор в порядке.

- Я, Фёдоров Сергей, врач-анестезиолог, начал проведение (вид анестезии) пациенту (Ф.И.О.). Всё оборудование работает нормально, необходимые параметры мною мониторируются, можно начинать вмешательство.

- Я, Оксана, анестезистка. Всё анестезиологическое оборудование мною проверено и работает штатно. Системы мониторирования состояния пациента проверены и подключены. Все данные в реальном времени видимы на мониторах. Все необходимые медикаменты подготовлены и в операционной имеются.

- Меня зовут Юлия, я медицинская сестра, сегодня помогаю всем вам, всей нашей бригаде в операционной.

В первый раз я услышал о такой процедуре лет 10-12 назад от своего друга, замечательного американского травматолога Steven Schelkun из Сан-Диего. Стив рассказал мне о том, что такая процедура «Тайм-аута» с целью обезопасить пациента при проведении планового хирургического вмешательства и для предотвращения ситуации “wrong site/side surgery, wrong patient, wrong procedure (операция не на той стороне, не в той анатомической области, не тому пациенту или проведение не той операции, что была запланирована)” уже внедрена в системе госпиталей Kaiser в Калифорнии. При проведении плановых вмешательств, повторюсь. Честно говоря, как-то сначала это всё вызвало у меня ухмылку только. Ну, скепсис определённый. Как, думаю, прямо сейчас у значительной части моих друзей и как у громадного большинства моих коллег-хирургов, мне кажется.

Однако… Вспомнил свою хирургическую совсем ещё молодость. Дежурим втроём: двое заведующих отделениями (травматологии и ортопедии) и ваш покорный слуга – молодой травматолог. Тут звонят со скорой – массовую травму везём, говорят. Оказалось, автобус с рабочими одного из предприятий вылетел с трассы и перевернулся. При этом ребята с какой-то гулянки ехали (пардон, термина «корпоратив» тогда ещё не существовало, при Союзе-то).

Человек 10-12 тяжело пострадавших, помнится было. Мои старшие товарищи распределили силы так (между прочим, очень правильно распределили): самый опытный из нас остался на диагностике и сортировке. Писал на бумаге диагнозы (и электронных браслетов, и штрих-кодов тогда ещё не было), распределял пациентов между операционными и манипуляционной. Другой опытный травматолог-ортопед пошёл вместе с общими хирургами в операционную (повреждения внутренних органов, кровотечения, обработка открытых переломов и так далее).

Я же, как наименее опытный и совсем молодой, остался на манипуляциях – наложении гипсовых повязок, обработке небольших ран, скелетном вытяжении, вправлении вывихов и так далее. Шум, гам, пьяные выкрики пациентов (с вечеринки ведь). Ага, очередной пострадавший, пьяный, правая нога на шине Беллера, на листочке – «перелом правого бедра» заведующим отделением написано. Провёл я спицу через кость и смонтировал вытяжение для правого бедра, да. Не будешь же крепитацию отломков проверять. Заведующий ведь и посмотрел, и снимки сделал. Н-да. Оказалось только, санитарочки эти «никчемные» бумажки с одной каталки на другую переложили. И пьяный «в дугу» пациент с изолированным переломом лонной кости (не требует вытяжения) с этим вытяжением в отделение и уехал. А с переломом бедра – безо всякого вытяжения… Хорошо, что всё закончилось хорошо… Предварительно (перед травмой) принятый алкоголь в больших дозах – отличное противошоковое средство!

Другой случай, которому я лично стал свидетелем, был не таким уж «весёлым» по последствиям. Начало нулевых. Я в клинике в совсем уже западноевропейской стране. И операция – плановая. И пациенты в операционную приезжают с листами и заданием на операцию. И даже штрих-коды (ух, как это мне понравилось!) к листочку приклеены. Всё считывается, на экран выводится, все с пациентом разговаривают, улыбаются ему… На одном этаже – в операционной должны поставить эндопротез коленного сустава. На другом этаже – сделать из проколов артроскопию коленного сустава.

Всё. Спинальная анестезия выполнена, молодой пациент (лет что-то около сорока) дремлет под седацией. Смотрю – уже и доступ стандартный большой срединный для эндопротезирования коллеги выполнили. И снимок висит – симпатичная такая коленка, совсем без признаков артроза… Тут и профессор заходит. Улыбается, в хорошем настроении, над коллегами подтрунивает… ну, всё, как водится. Посмотрел он на снимок. Заглянул за шторку к анестезиологам. Посмотрел на пациента. Посмотрел на снимок. Перестал шутить… Сказал что-то быстро. И не то, что побледнел, позеленел тот парень, первый ассистент, что доступ сделал…

Короче говоря, этажом ниже сделали семидесятипятилетнему дедушке артроскопию вместо протеза. Протез потом, через неделю, поставили…

Как они вышли из ситуации – это уже тема другого разговора, конечно. Гораздо важнее для нас – понять, почему так случилось. Оказывается, просто кто-то, кто клеил стикеры со штрих-кодами, перепутал листочки. И все разговаривали с пациентами. И все улыбались. Только никто не сказал: Хельмут, мы подготовили Вас к эндопротезированию коленного сустава. И удивился бы «Хельмут». И сказал: да какой я Хельмут??? Я – Ганс!!!

Если вы думаете, что я выдумал эти истории – ошибаетесь. Не выдумал. И таких историй в мире – ТЫСЯЧИ ежегодно. И в самых развитых в медицинском плане странах, в том числе. Именно поэтому сначала американцы, затем и другие страны ввели вот такие «тайм-ауты». А в 2010 году это уже стало официальной рекомендацией ВОЗ. Да. Совершенно необязательно, что у каждого хирурга без соблюдения правил «тайм-аута» будет такой случай. Статистика говорит – нет. Далеко не у каждого. Но, в целом таких случаев много. Очень много. И не дай б-г! Одного такого случая хватит. И хирургу (прощай, карьера врача. А, вполне возможно, и свобода). И пациенту. И, тем более, – пациенту!

Вот поэтому, ради безопасности пациента, в соответствии с внутренним регламентом, соответствии с рекомендациями ВОЗ, перед каждой операцией и в минутной наступившей тишине, у нас в больнице слышны слова:

- Я, Алексей Живов, уролог, готов к проведению операции пациенту…

- Я, Вячеслав Егоров, хирург-онколог, готов к проведению…

- Я, Михаил Выборный, хирург, готов…

- Я, Андрей Волна…

- Я…

Ради пациента. Ради безопасности. Ради того случая, который никогда не должен произойти.

Источник - https://www.instagram.com/dr_budia/