Лонгрид про эндометриоз⁠⁠

ЭНДОМЕТРИОЗ - многоликое заболевание и по сути это разрастание ткани похожей на эндометрий в миометрий (тогда это аденомиоз) или в органах малого таза (генитальный эндометрииз) или он может разрастить где угодно (экстрагенитальный эндометриоз)

Заболевание может проявлять себя никак или минимальными симптомами, а может быть массивное поражение не только органов малого таза, но и лёгких, кожи, печени, глаз и так далее и приводить к значительному ухудшению жизни.

⚧ Эндометриоз поражает не только женщин репродуктивного возраста, но и детей, женщин с отсутствием матки и даже мужчин (описано более 20 случаев)

🔴 Сначала давайте разберёмся как заподозрить эндометриоз, какие могут быть симптомы, а потом расскажу почему так происходит❓

Симптомы
🔹Хроническая тазовая боль
🔹Боль при менструации (дисменорея), которая выключает женщину из привычной жизни, невозможно в первые дни менструации идти на работу или в школу, неоднократные обращения в скорую помощь из-за дисменореи
🔹Боль во время или после полового акта (диспареуния), кровянистые выделения после ПА
🔹Боль при мочеиспускании и появлении крови в моче
🔹Гастроинтестинальные симптомы связанные с менструацией - боль в кишечнике, запоры или поносы, тенезмы, так же боль при дефекации, вздутие живота
🔹Обильные менструации (которые нарушают привычную жизнь), межменструальные кровотечения, кровомазание перед менструациями или мазня после менструации более 2х дней
🔹Наличие эндометриоза у матери или сестры
🔹Эндометриоз встречается значительно чаще при депрессии, тревоге, синдроме хронической усталости, мигрени

Чтобы поставить диагноз нам достаточно клинических проявлений и лапароскопия и гистология уже не такой уж и "золотой стандарт" диагностики.

🔴 Итак. Откуда он берётся - достоверно неизвестно. занавес

Существует несколько теорий🔥

1 теория...
Да зачем они вам, это ведь никак не поможет обычному пациенту разобраться в своей болезни, так как это всего лишь теории.
🤷‍♀️Никто вам достоверно не скажет, по какой из теорий эндометриоз развился у вас. Точно так же, как никто не скажет - что надо сделать, чтобы эндометриоза не случилось (есть пару хитростей, о них будет речь при разборе факторов риска, но это не даёт 100% гарантии)

🛋️Например, про ИППП известно, что презерватив и постоянный партнёр снижают риск ИППП до нуля, а как вести себя, чтобы 100% не было эндометриоза - неизвестно.

🔥Из факторов риска есть три фактора , на которые вы в состоянии повлиять - это
🤰🏻родить, что достоверно снижает риск развития эндометриоза, хотя это работает не у всех
🍔 если есть дефицит массы тела, то набрать вес
♀️при нарушении менструального цикла - важно вовремя обратиться к врачу, чтобы выяснить причину сбоя и её ликвидировать

На остальные факторы риска никто повлиять не может - это:
- ранний возраст менархе
- низкая масса тела при рождении
- задержка развития плода (то есть вас)
- врождённые аномалии развития половых органов (мюллеровы пороки развития)

🔴 Чтобы понимать, на сколько коварен эндометриоз, почему появляются все эти симптомы, как помочь себе и почему не стоит закрывать глаза на его проявления, нам все же важно знать патогенез этого заболевания ❓

💣 Эндометриоидные очаги по сравнению с нормальным эндометрием отличаются локальной продукцией эстрогенов и цитокинов (из-за их действия при эндометриозе возникает болевой синдром).
➕ дополнительно в этих очагах из-за высокой концентрации фермента ароматазы - эстрогенов становится много (ароматаза из андрогенов делает эстрогены)
➕ кроме того, эти очаги эндометриоза имеют повышенную рецептивность к половым гормонам - в них резко повышена восприимчивость к эстрогенам и сильно снижена восприимчивость к прогестерону.
💣По итогу, нормальный уровень эстрогенов эти очаги воспринимают как повышенный, а нормальный уровень прогестерона - как сниженный.
В совокупности, это машина вечной боли и крови.

Это не все.
Эндометриоидный очаг обладает рядом "супер-способностей"

1. Избыточная пролиферация - "растворяет" окружающие его ткани, чтобы углубляться в них. Такое поведение эндометрия можно наблюдать только во время беременности (это ничего не значит, просто удивительно)
Это совершенно не означает, что перед беременностью надо удалить все очаги эндометриоза - нет никакой гарантии, что они не появятся вновь.
2. Ангиогенез - эндометриоидные гетеротопии всегда имеют собственные сосудистые сплетение разной степени выраженности, благодаря этому у них есть всегда и питание и кислород.
3. Неадекватная имунная реакция в очаге - цитокиновый баланс смещен в сторону Тh1-реакции, что стимулирует пролиферацию цитотоксических лимфоцитов (простыми словами, эта гетеротопия надолго и крепко остаётся в ткани и без лечения сама никуда не исчезнет, но лечить её надо в том случае, если есть симптомы)
4. Асептическое воспаление - на эндометриоидные гетеротопии приходят макрофаги, чтобы их уничтожить, но их сил не хватает, не смотря на то, что макрофагов приходит очень много. Там где есть макрофаги = есть воспаление, в данном случае оно будет без возбудителя, а значит асептическое, а воспаление ещё больше усиливает ангиогенез и болевой синдром.
Вот такой порочный (афигеть какой) круг.

🔴 Исходя из этого, лечение эндометриоза может быть медикаментозное и хирургическое. Начинают с 1 варианта.

‼️Лечение показано только женщинам, у которых есть симптомы эндометриоза. Если случайно на основании УЗИ поставили диагноз эндометриоз (аденомиоз), при этом у вас нет никаких жалоб - то и в лечении нет необходимости.
Если при этом есть репродуктивные планы, то приступайте к ним как можно скорее.
❗Кроме эндометриоидных кист (хотя и в их отношении все не так просто - если есть бесплодие обусловленое эндометриоидной кистой до 2 см, то с целью сохранения овариального резерва рекомендуют делать стимуляцию овуляции без удаления кисты) ‼️

💊Медикаментозное лечение основано на купирования боли с помощью НПВС и гормональная терапия - применение препаратов, которые будут снижать эстрогены и использование прогестагенов (чтобы эти очаги атрофировались и не вызывали симптомы, если кратко)

Лечение эндометриоза не существует.
Снова занавес.
Мы можем облегчить боль, уменьшить эндометриоидные поражения и улучшить качество жизни.
Рецидивы после хирургического вмешательства встречаются довольно часто, в то время как клинические данные, подтверждающие эффективность и безопасность многих лекарств, используемых в настоящее время при эндометриозе, ограничены.

ИТАК 🔻

Для терапии эндометриоза для пациенток НЕ планирующих беременность они применяются в непрерывном режиме.

1. Диеногест (Визанна) - прогестин 4 поколения, у этого препарата хорошая переносимость, что позволяет его применять длительно.
По применению диеногеста при эндометриозе есть исследования, которые доказывают его эффективность в купировании боли и улучшению качества жизни.

2. Ловоноргестрел внутриматочная спираль (Мирена) и Импланон - эффективный способ облегчения симптомов эндометриоза.

3. КОК содержащие диеногест (Силует, Жанин, Бонадэ) или гестоден (Линдинет, Логест, Фемоден, Фемис)

4. НПВС и другие обезболивающие препраты тоже в 1 линии терапии

🚩 Есть препараты 2 линии терапии, которые имеют побочных действий больше, чем пользы, но все индивидуально и при неэффективности вышеупомянутых и при тяжёлых инфильтративных формах эндометриоза могут быть использованы.

🔜К ним относятся медроксипрогестерона ацетата (депо-провера), антагонисты гонадотропин-релизинг гормона (синарел, золадекс, диферелин, жекапептил-депо, бусерелин и люкрин) и ингибиторы ароматазы (летрозол).

🔴 Хирургическое лечение используется при :

1. Неэффективности медикаментозного лечения
2. При выраженной локальной болезненности (например, при ретроцервикальном эндометриозе, когда болезненно ходить в туалет, боль при ПА, кровотечение)
3. Есть киста яичника более 4-5 см + боль и/или бесплодие
4. Может потребоваться удаление матки с придатками при тяжёлом течении болезни

БЕРЕМЕННОСТЬ и ЭНДОМЕТРИОЗ
Скорее всего вас интересуют, почему одним из проявлений эндометриоза является бесплодие.

🕳️На этот вопрос так же нет чёткого и однозначного ответа, вероятнее всего бесплодие связано с целым рядом факторов, которые происходят при эндометриозе все разом.

1. Из-за нарушения анатомии органов малого таза вследствие спаечного процесса, который происходит из-за эндометриоза (при эндометриозе может происходить овуляция, но из-за нарушения проходимости труб, изменения анатомии матки, образования спайк - ооцит не может встретиться со сперматозоидом)
2. Из-за токсического действия эндометриоидных очагов на фолликулы, (из-за чего возможно не будет происходить овуляции), на сперматозоиды, на эмбриона, на перистальтику маточных труб, на эндометрий (увеличение объёма перитонеальной жидкости, повышение концентрация простагландинов, воспалительных цитокинов)

☝🏼Все вышеперечисленное в совокупности приводит к тудностям с зачатием.

🚩Бесплодие при эндометриозе сильно зависит от стадии заболевания.
При 1-2 стадии можно забеременеть самостоятельно либо после лечебной лапароскопии, при 3-4 стадии встаёт вопрос о целесообразности операции ‐ если сделать операцию, убрать очаги, то сильно страдает запас фолликулов и редко при 3-4 стадии удаётся восстановить анатомию пораженных органов, поэтому чаще делается либо:
- внутриматочная инсеминация со стимуляцией овуляции
- ЭКО

‼️Если женщина с эндометриозом хочет беременеть - то она должна пробовать беременеть и не тратить время на медикаментозное лечение! (чтобы якобы "угомонить: эндометриоз)

🛋️После операции необходимо сразу приступить (через 1-2 месяца после заживления швов и восстановления после операции) к зачатию - регулярные половые акты через каждые 2-3 дня в течение 6-12 месяцев, если не удаётся - тогда целесообразно делать ВРТ/ЭКО и не тратить драгоценные фолликулы.

🚩Ввиду такого всеобщего фонового воспалительного процесса при эндометриозе могут быть проблемы с имплантацией эмбриона в стенку матку.

❓Если есть эндометриоидна киста.
1. Мы можем попробовать дать гормон, дабы уменьшить размеры кисты, чтобы уменьшить боль, но киста никуда не девается.
2. Если киста менее 3-4 см и бессимптомная - это не требует хирургического и медикаментозного лечения, нужно пробовать беременеть
3. Если киста более 3-4 см, то она скорее всего будет препятствовать овуляции, соответственно её необходимо удалить, ❗НО перед операцией необходимо оценить фолликулярный резерв и при необходимости заморозить ооциты, потому что после операции этот резерв сильно снижается.
4. Ни в одной гайде и клинических рекомендациях не говорится о том, что считать большой кистой, которой обязательно надо удалять. Важна симптомность и репродуктивные планы.

🐣Не стоит отчаиваться.
При эндометриозе вероятность наступления беременности 50%!
Стакан наполовину полон ❣️

+во время беременности эндометриоз утихает, но после беременности может вернутся вновь...

ЭНДОМЕТРИОЗ И РАК

〽️В крупном эпидемиологическом исследовании общая частота возникновения рака яичников у пациентки с диагнозом эндометриоз составила 0,3–0,8%, что в 2-3 раза выше, чем в контроле, НО при этом общепопуляционный риск развития рака, связанного с эндометриозом, остается низким.

Риск злокачественной трансформации эндометриоза увеличивается по мере приближения менопаузы, то есть:
🔹В перименопаузе риск 1%
🔹В постменопаузе от 1% до 2,5%

☝🏼ЭНДОМЕТРИОЗ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРЕДРАКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ‼️

❗Повышенные уровни биомаркера СА-125 не являются специфичными, так как могут указывать на наличие различных гинекологических патологий, таких как эндометриоз, рак яичников или воспаление.
В некоторых случаях уровни сывороточного биомаркера HE4 могут быть использованы для отличия эндометриоза от рака яичников и эндометрия.

💣Надежный диагностический сывороточный биомаркер стал бы крупным достижением в клинической диагностике эндометриоза и рака.

🚩Нет убедительных данных, что удаление эндометриоидных очагов снижает риск развития рака, а вот применение КОК снижает риск развития рака яичников, на 30–50 %, чем у тех, кто никогда их не применял, и чем дольше женщина использует этот метод контрацепции, тем выше защита.

Эндометриоз может поразить любой орган.
Описаны случаи поражения глаз, легких, желчного пузяря, не так удивительно поражение мочевого пузяря и кожи.