Пост 22. Головная боль⁠⁠

Ко мне через день самообращаются пациенты на УЗИ сосудов головы и шеи с жалобами на головные боли.
Один раз ко мне пришла возрастная женщина, которую направил ко мне терапевт из поликлиники на УЗИ сосудов головы. Почему только головы? Потому что сосуды шеи уже посмотрели в поликлинике, по результатом осмотра крупных бляшек нет.
Абсурдность этого назначения сподвигла меня на этот пост, так что давайте разбираться.

Головная боль — один из самых распространённых симптомов на Земле.

По данным метаанализа 357 исследований, болит голова у 52% населения мира.

Нередко, особенно тревожные люди, головную боль объясняют двумя причинами:

— что-то случилось с сосудами;
— в голове растёт опухоль.

Обе причины существуют. Однако повторяющаяся головная боль при нормальном неврологическом осмотре гораздо чаще оказывается мигренью или головной болью напряжения.
Если бы каждая головная боль означала опухоль мозга, человечество давно состояло бы преимущественно из нейрохирургов и их пациентов.

Как вообще может болеть голова?

Само вещество мозга практически не чувствует боли.

Зато болят:

— мозговые оболочки;
— черепные нервы;
— кожа и надкостница;
— мышцы головы и шеи;
— глаза, уши, зубы и околоносовые пазухи;
— височно-нижнечелюстные суставы;
— позвоночник.

Поэтому головная боль не означает, что повреждён сам мозг.

Согласно Международной классификации головных болей, все они делятся на две большие группы:

1. Первичные — боль является самостоятельным заболеванием. Сюда относятся мигрень, головная боль напряжения и кластерная головная боль.

2. Вторичные — боль вызвана другой проблемой: перенапряжением мышц шеи, инфекцией, травмой, заболеванием шеи и сосудов, опухолью, отравлением, чужой глупостью и так далее.

Первичные головные боли.
1. Мигрень (очень условно: 14% от всех головных болей)

Это самостоятельное неврологическое заболевание.

Во время приступа меняется работа целой сети, включающей кору, гипоталамус, ствол мозга, тройничный нерв и центральные пути обработки боли.

Боль часто бывает:

— односторонней;
— пульсирующей;
— умеренной или сильной;
— усиливающейся при движении.

Возможны тошнота, рвота, непереносимость света, звуков и запахов.

Но есть проблема: мигрень может быть двусторонней, давящей и даже начинаться с боли или скованности в шее.

У части пациентов возникает аура: мерцающие линии, выпадение участка поля зрения, постепенно распространяющееся онемение или временное нарушение речи.

Приступы могут провоцировать недосыпание, пропуск еды, алкоголь, стресс, гормональные изменения и нарушение привычного режима. Но провокатор — не причина заболевания.

Если приступ начался после бессонной ночи, диагноз называется не «недосыпание», а мигрень, которую недосыпание спровоцировало.

Как лечат мигрень

Для прекращения приступа применяют обычные обезболивающие, противовоспалительные препараты, триптаны или более новые препараты — гепанты. При частых приступах назначают профилактическое лечение: некоторые противоэпилептические и сердечно-сосудистые препараты, средства против CGRP, а при хронической мигрени — в том числе ботулинический токсин. Современные рекомендации допускают CGRP-направленную терапию как один из вариантов первой линии профилактики.

Почему мигрень лечится скажем так... плохо?

Потому что у неё нет одного источника, который можно удалить, вправить или окончательно подавить. Это врождённая или приобретённая особенность работы нервной системы, а разные пациенты по-разному отвечают на одни и те же лекарства.

Кроме того, лечение приступа не предотвращает следующий приступ.

В рекомендациях профилактику часто считают эффективной уже при уменьшении числа дней с мигренью хотя бы на 50%. То есть даже «успешно пролеченный» пациент может продолжать испытывать приступы — просто вдвое реже. Полное исчезновение мигрени возможно, но гарантировать его нельзя.

2. Головная боль напряжения (по кривым подсчетам: 26% от всех головных болей)

Головная боль напряжения обычно:

— двусторонняя;
— давящая или стягивающая;
— лёгкая или умеренная;
— не усиливается при обычной ходьбе;
— не сопровождается рвотой.

Человек описывает её как обруч, тесную каску или еще как-то (с описанием головных болей есть очевидная проблема).

Почему она так называется

Название появилось исторически.

Раньше считалось, что стресс вызывает постоянное сокращение мышц головы и шеи, а мышечное напряжение непосредственно создаёт боль.

Сейчас известно, что механизм сложнее. Болезненность мышц действительно может участвовать в эпизодах, но при частой и хронической боли меняется также обработка сигналов в центральной нервной системе.

Поэтому «головная боль напряжения» не означает:

Вы просто зажаты — расслабьтесь.

Как её лечат

Редкие эпизоды обычно купируют парацетамолом или противовоспалительными препаратами. Помогают регулярный сон, физическая активность, перерывы в работе, коррекция нагрузки на мышцы шеи и плечевого пояса.

При частой или хронической боли может потребоваться профилактика, чаще всего препаратами вроде амитриптилина, а также лечебная физкультура и работа с факторами, поддерживающими боль.

Почему она часто лечится лучше мигрени?

Эпизодическая головная боль напряжения обычно слабее, короче и лучше отвечает на простые обезболивающие и коррекцию режима.

Но хроническая форма может быть столь же упорной, как мигрень.

3. Кластерная головная боль

Кластерная головная боль встречается примерно у 0,1% населения, то есть приблизительно у одного человека из тысячи.

Это чрезвычайно сильная односторонняя боль вокруг глаза или в виске. Одновременно на стороне боли могут:

— краснеть и слезиться глаз;
— закладываться нос;
— отекать или опускаться веко;
— сужаться зрачок.

Приступ длится от 15 минут до трёх часов. В отличие от пациента с мигренью, человек обычно не лежит спокойно, а буквально не находит себе места.

Почему она называется кластерной

Слово «кластер» означает группу или скопление.

Приступы собираются в отдельные периоды: боль возникает ежедневно, иногда несколько раз в сутки, в течение недель или месяцев. Затем может наступить длительная ремиссия.

Нередко приступы приходят почти в одно и то же время суток, что связывают с участием гипоталамуса и биологических ритмов.

Получается своеобразный будильник, только вместо звукового сигнала он включает мучительную боль за глазом.

Как её лечат

Приступ купируют кислородом с высокой скоростью подачи или быстродействующим триптаном, обычно в форме инъекции или назального препарата. Обычная таблетка нередко просто не успевает подействовать до окончания приступа.

Для профилактики приступов во время кластера чаще применяют верапамил под врачебным контролем и с регистрацией ЭКГ. Иногда в начале лечения кратковременно используют кортикостероиды.

Вторичные головные боли.
1. Мышцы шеи, спина и позвоночник

Длительная работа за компьютером, неподвижная поза, выдвинутая вперёд голова, поднятые плечи и привычка стискивать зубы усиливают мышечную болезненность.

Но и здесь есть два стула.

Первый — мышечная болезненность сопровождает головную боль напряжения или мигрень.

Второй — существует настоящая цервикогенная головная боль, источником которой является заболевание структур шеи.

Для неё характерны:

— начало боли в шее или затылке;
— распространение в висок, лоб или область глаза;
— ограничение движений шеи;
— усиление при определённом положении головы;
— воспроизведение привычной боли при воздействии на структуры шеи.

Одна лишь протрузия или «остеохондроз» на МРТ причинную связь не доказывает. Подобные изменения часто встречаются у людей без головной боли.

2. Другие вторичные головные боли

Голова может болеть при:

— вирусной инфекции и высокой температуре;
— остром риносинусите;
— заболеваниях глаз, зубов или челюстного сустава;
— травме;
— гипоксии и апноэ сна;
— отравлении угарным газом;
— употреблении алкоголя или некоторых лекарств;
— резкой отмене кофеина;
— орущая чайка на крыше около ординаторской.

При вторичной головной боли лечат не сам симптом, а заболевание, которое его вызвало: инфекцию, глаукому, больной зуб, травму или отравление.

Кстати, многолетняя «синусовая головная боль» часто оказывается мигренью. Случайно найденная киста или утолщение слизистой пазухи сами по себе не доказывают, что именно они вызывают боль.

3. Головная боль из-за обезболивающих

Парадоксально, но таблетки от головной боли сами могут начать поддерживать головную боль.

Сначала препарат принимают два раза в месяц.
Потом пять.
Потом десять.

Через некоторое время таблетки уже лежат в спальне, машине, рабочем столе и отдельном стратегическом резерве.

При слишком частом применении обезболивающих может развиться лекарственно-индуцированная головная боль. Она обычно возникает у человека, у которого уже была мигрень или головная боль напряжения.

4. «Наверное, давление»

Измерение давления при головной боли — национальный спорт.

Голова заболела — давление измерили.
Получили 150/90 — причина найдена.

Но боль и тревога сами способны временно повысить давление.

Головная боль, действительно вызванная артериальной гипертензией, обычно связана с острым и выраженным подъёмом давления — примерно до 180/120 мм рт. ст. и выше, особенно при нарушении зрения, спутанности сознания, судорогах или других признаках поражения органов.

5. Сосудистые причины

Настоящие сосудистые причины — это конкретные заболевания, которые одна хуже другой:

— субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние;
— расслоение сонной или позвоночной артерии;
— тромбоз венозных синусов;
— синдром обратимой церебральной вазоконстрикции;
— некоторые инсульты и воспаления сосудов.

Они опасны, но редко объясняют привычную головную боль, которая годами повторяется по одному сценарию.

Особенно настораживает громоподобная боль, достигшая максимума за секунды или минуту.

Также опасны слабость, онемение, перекос лица, нарушение речи или зрения, потеря сознания и судороги.

6. Опухоль мозга

Здесь часто путают два вопроса.

Часто ли болит голова у пациентов с опухолью мозга?

Да, в течение болезни она возникает у значительной части пациентов.

Часто ли у человека с головной болью находят опухоль?

Нет.

Потому что головная боль имеется у миллиардов людей, а опухоли мозга встречаются несравнимо реже.

0,026% - шанс на опухоль головного мозга.
0,0069% - шанс заболеть злокачественной опухолью головного мозга.
Для сравнения: 0,0765% - шанс получить тяжелую травму или погибнуть в ДТП в Санкт-Петербурге.

Кроме того, изолированная головная боль без других симптомов является необычным проявлением опухоли. Чаще появляются судороги, слабость, нарушения речи, зрения, координации, поведения или постепенное изменение прежнего характера боли.

Если с двадцати лет дважды в месяц возникает одна и та же мигрень — это один сценарий.

Если в 55 лет впервые появилась ежедневно нарастающая боль, изменилось поведение и ослабла рука — совсем другой.

Почему МРТ не делают каждому

При типичной мигрени или головной боли напряжения, нормальном неврологическом осмотре и отсутствии тревожных признаков МРТ обычно не требуется. Такие рекомендации даёт Американский колледж радиологии.

Зато случайные находки встречаются часто:

— небольшие кисты;
— неспецифические очаги;
— сосудистые особенности;
— изменения околоносовых пазух;
— анатомические варианты.

После этого иногда приходится проводить дополнительные исследования, чтобы доказать, что случайно обнаруженная особенность действительно случайна. Добавьте к этому уже и так исстрадавшегося пациента, у которого теперь есть "визуальное" подтверждение наличия проблемы в голове.

Поэтому МРТ «для спокойствия» может принести не только спокойствие, но и кисту, которую никто не искал и несколько месяцев тревоги.

Когда нужна срочная помощь

Срочно обратиться за медицинской помощью следует, если:

1. Боль возникла внезапно и достигла максимума за секунды или минуты.

2. Появились слабость, онемение, перекос лица, нарушение речи, зрения или координации.

3. Произошла потеря сознания или возник судорожный приступ.

4. Боль сопровождается высокой температурой, скованностью шеи, спутанностью сознания или необычной сыпью.

5. Новая сильная боль появилась во время беременности или после родов.

6. Боль возникла после травмы и усиливается.

7. Покраснел глаз и резко ухудшилось зрение.

8. Головная боль быстро прогрессирует или заметно изменила привычный характер.

9. Она впервые возникает при физической нагрузке, кашле или натуживании.

10. Новая боль появилась у человека с онкологическим заболеванием или выраженным иммунодефицитом.

Эти признаки входят в систему тревожных симптомов SNNOOP10, применяемую для выявления вторичных головных болей.

Самый главный врач для диагностики и лечения - невролог.

Очень часто просто одного осмотра врача достаточно для диагноза и назначения нужного лечения.
Поэтому начинать с УЗИ сосудов и МРТ головного мозга - не самая рациональная идея.