Прочитав пост решила добавить со стороны IT, который не успел спрятаться.
Я работаю в Фед.медицинской организации (МО) в отделе поддержки МИС.

Если Мед.организации "не повезло", то ее могу обязать подавать информацию, например в 3 источника, так как квоты были выделены таким образом (прямые квоты от Федерации, территории мед.организации и прямые квоты от другой территории) и тогда IT которые не успели спрятаться необходимо изучать обмен сразу трех вариаций (свезет, если виды помощи одинаковые - стационар), так как он может быть в чем-то схож, а в чем-то кардинально различаться (например - Федерации и территории не важна разрядность идентификатора случая, главное не больше 36 символов, а другая территория считает, что если заявлено 36 символов, то и должно быть 36, но дополнить 6 цифр одной повторяющейся нельзя, у них программа обрубает такое).
Так же, чтобы не получить отказ в оплате за случай, МО должна провести сверку страховой принадлежности, чтобы понять, а актуальны ли данные полиса на момент лечения пациента.

И тут вылезает проблема территории не важно какой у вас полис, главное, чтобы был действующим + были данные паспортные данные, а федерация хочет только действующий полис нового образца (16 цифр который), иначе вносите такие случаи сами ручками, а не автоматизировано грузите.

И да, каждый вид помощи - стационарная, высокотехнологичная, стоматологическая, поликлиническая, лабораторные услуги это все разные правила заполнения файлов для отправки.

Когда нам сказали, что мы будем по ОМС делать ПЦР тесты (в разгар пандемии 2020), мы хватались за голову. Проблемы начались сразу, так как лаборатория вносила все в САМУЮ лучшую базу данный - ЭКСЕЛЬ!

1. Направления были на бумажках, написаны от руки и не содержали нужной информации (четкое ФИО, дата рождения и полис ОМС или СНИЛС и паспортные данные)
2. Были новорожденные, что бы их подать мы должны занести информацию о матери, а информация отсутствовала или была потеряна.

3. Присылали пустые бланки просто с номером забора биоматериала

4. Пациенты у которых брали анализы в стационаре и присылали нам, фонд отказывал, мол, он лежит, ему оказывают помощь в стационаре, он не мог ВАМ сдать ПЦР тест, разбирайтесь с больницей, а больница разводит руками, денег у нас нет, вам ничего оплатить не можем.

Сроки сдачи никто не сдвинет первые 5 дней месяца. Хочешь получить 600 рэ за каждый случай, докажи, что ты его делал.

Добрый доброго времени суток Пикабу.

Так как Пикабу познавательный расскажу вам историю как циркулирую ваши данные.

Будет много боли и страданий.

т.к. человек проработавший во всех в МО (Мед. Организации), СМО (страховая) и ТФОМС (территориальный фонд ОМС), всё написанное чисто правда, а все совпадения случайность.

И так. Вы заболели, пришли на мед осмотр, попали в стационар, прошли КТ, МРТ или УЗИ, в общем хоть как то воспользовались полисом ОМС.

После/во время оказания вам мед помощи, врач старательно записывает ваши данные в МИС (медицинскую информационную систему), в худшем случае на бумажку или эпично пишет в МИС и на бумажку.

Далее в мире розовых единорогов эти данные автоматически попадают в ТФОМС. А вот и нет...

К счастью врачи люди, к несчастью весьма заебмучаные люди. Врачей стало весьма не хватать, а что сделать чтобы народ по меньше жаловался, правильно на 1 терапевта свесить по 2-3 участка, и пусть пашет на 2,5 ставки, к чему это приводит.

У каждой МО есть план или так называемый гос. заказ, его в сентябре формируют сами МО, смотрят объём прошлых периодов и просят. Скажем, у нас за год было 20 аппендицитов, то на следующий год..надо.. заложить ..правильно 25.. меньше просить нельзя, такая же фигня и с диспансеризацией и прочим, а вот как конец года у нас не выполнение плана а работники гос. учреждений понимают это ой как плохо.

Из МИС или бумажки, данные выгружаются в некий файл, обычно в DBF, да тот самый формат который умер так лет 15 назад, возможны варианты в XML. И в работу включается мед. статист или итшник который не смог спрятаться. Что же они делают.

Они начинают колдовать над файлом, как и зачем.

Как: Засовывают/запихивают/отправляют голубиной почтой (VipNet) его в систему ТФОМС.

всё зависит от прямости рук ТФОМС на территории.

Зачем: ТФОМС сообщает им ошибки, мол ребята у вас гинеколог тут пневмонию лечит, а терапевт поставил исход заболевания при ОРЗ динамическое наблюдение и прочие ай яй яй.

Да, врач был не внимателен, опечатался буковкой диагноза, но у тебя около 100-1000 врачей которые ведут приёмы каждый день, а т.к. в 1 (одной) вашей записи , да да той, по которой вы пришли ранее примерно 50-150 столбцов (в зависимости от вида помощи) перемножаем количество пациентов в день * врачей * полей, получаем нехилый такой пакет данных с ошибками.

А сроки сдачи у нас законом ограничены, получили мы файл из МИС скажем 26 числа, а сдать его надо до 5. А если ошибки есть пусть врачи их и исправляют, это ж они накосячили ага?

Да как бы не так, а когда он будет это делать..отменит приём и скажет, мне тут некогда ещё прошлые истории не сдал, не буду операции делать мне тут ТФОМС в 100 историях сказал, что я перепутал код вместо 101 поставил 102. Можно конечно за ошибки врачей бить током и лишать премии, чем ещё сильнее снизит их популяцию.

И так мед.статист или Итшник или любой герой невидимого фронта запихал более менее файл в ТФОМС.

ТФОМС проверяет эти данные ещё раз, и отдаёт уже ошибки, которые нужно исправить МО. Тут читатель спросит: дык проверяли же уже. Есть ошибки, которые можно указать только когда вся пачка данных от всех МО придёт. Например, человек одновременно лежал в стационаре и ходил амбулаторно в больницу и т.п. Это проверка называет МЭК (Медико-экономический контроль)

Чтобы не было однобокого понимания, что ТФОМС прям вообще цитадель зла вместе с СМО.

До 2021 МЭК делали СМО и как человек, проработавший там более 10 лет и лично писавший проверки МЭК, скажу: дорогие МО:

1) не надо одному и тому же человеку вырезать аппендицит 12 раз за 3 года.

2) почек тоже 2... а не 6.

3) 1500 посещений в день у одного врача быть не может, ну прям совсем нагло выглядит.

Наигравшись с данными, ТФОМС запихивает их в федеральную систему.. Да им тоже приходится запихивать, система ФФОМС довольно молодая и часто болеет, всё что не запихалось отбрасывается на МЭК, тут возможны варианты от региона к региону.

Так же ТФОМС (я работаю сейчас в 4 регионах и МО сдаёт 1 файл в ТФОМС, а он уже сам пилит его по страховым компаниям) отправляет данные в СМО.

Страховые выбирают данные на экспертизу, на Медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) и на Экспертизу качества (ЭКПМ).

Первая, по сути, проверяет что запись, поданная в реестре, совпадает с данными первичной документации. Если вы прошли диспансеризацию, а в карте это нарисовано , то страховая посчитает что всё ок... а вот если там пусто... не будет оплачивать этот случай да ещё и влепит штраф. Так же смотрит чтобы в первичной документации были всякие нужные бумажки, протоколы осмотров, согласия и прочие нормативные вещи, документация должна вестись хорошо, но помним про врачей, ага?

Вторая экспертиза уже более серьёзная, за неё платит страховая.. она просит врача, не простого, а проработавшего по специальности довольно большое время, оценить коллегу т.е. врача той же специальности как он лечил больного, и тот смотрит вашу карточку и проверяет правильно ли вас лечили. Если неправильно, то на МО так же накладывается штраф.

Естественно страховая не проверяет все случаи, в законе есть минимальный процент от числа таких случаев что СМО обязана проверить, но по количеству всё равно довольно много.

Далее результаты всех проверок передаются в ТФОМС, ну а дальше в ФФОМС.

Так что от вашего прихода до попадания в ФФОМС и с вашими данными происходит много магии и не всегда она белая.