Серия «ОМС Как оно там внутри?»

Добрый день Пикабу. Как и обещал объёмы помощи по ОМС.

Сначала немного пруфов и нормативки.

И так в правилах ОМС («Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"») написано:

209.3. Объемы финансового обеспечения медицинской помощи определяются в расчете на год в целом по медицинской организации, в том числе по филиалам/представительствам медицинской организации….

209.2. Объем финансового обеспечения медицинской помощи пересчитывается при изменении объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации (филиалу/представительству медицинской организации), и (или) тарифов на оплату медицинской помощи.

В 326 ФЗ ("Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации") написано:

2. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), на основании уведомления

11. Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Уведомление подаётся каждый год до 1 сентября.

В форме уведомления есть пункты:

Вот как это выглядит в конце цепочки:

Сразу скажу, что не буду сильно даваться в экономические детали

И так что мы имеем:

Наступил январь. Нам стала известна сумма, которую выделили нам на регион (например, 1 миллион)

Дальше пошла тупая экономика… берём заявки от всех МО, кто подал уведомления, и смотрим, кто сколько чего попросил. Выделенный миллион делится на всех и получаем тарифы за медицинские услуги. И рождается заказ-задание на каждую МО.

Теперь мы знаем сколько денег на год по нашей больнице. По видам помощи т.е. отдельно на скорую, стационар, дневной стационар и амбулаторию и на ту же самую диспансеризацию.

Но статья больше для рядовых медиков, спустимся еще ниже. И так, допустим два заведующих отделениями (хирургии и терапии) получили заказ: один должен вырезать 25 аппендицитов (потому что в прошлом мы делали 20 и попросили побольше), а второй вылечить 10 пневмоний.

И вот наступила скажем середина года:

Мы вырезали 5 аппендицитов и вылечили 7 пневмоний, два заведующих приходят к экономистам и один говорит дайте мне ещё случаев на пневмонию, другой плачет что мы план не выполним нафига вы столько аппендицитов попросили. В стране розовых пони, экономист заполняет заявку в ТФОМС.

Когда я писал софт в ТФОМС мы сделали заявку на спец. сайте...

т.к. количество денег мы на год знаем, а так же стоимость каждого случая (тариф), мы можем этим манипулировать. На нашем примере: скажем аппендицит стоит 100 рублей, а пневмония - 80 рублей. Указываем в заявке "уберите нам в плане 10 аппендицитов и дайте в место них 12 пневмоний". В конце месяца нам этот план принимают и наши медики получают новые планы.

Для диванных экспертов. На вопрос как можно вообще планировать медицинскую помощь? Да так же, как и всё остальное. У нас есть количество денег, попробуйте сами как-то распределить их на год, более чем по 100 больницам, и сотням разных профилей... Да можно просто раздавать деньги МО без плана... а кому сколько? Или всё в 1 отделение влить, а остальные закрыть?

Добрый доброго времени суток Пикабу.

Так как Пикабу познавательный расскажу вам историю как циркулирую ваши данные.

Будет много боли и страданий.

т.к. человек проработавший во всех в МО (Мед. Организации), СМО (страховая) и ТФОМС (территориальный фонд ОМС), всё написанное чисто правда, а все совпадения случайность.

И так. Вы заболели, пришли на мед осмотр, попали в стационар, прошли КТ, МРТ или УЗИ, в общем хоть как то воспользовались полисом ОМС.

После/во время оказания вам мед помощи, врач старательно записывает ваши данные в МИС (медицинскую информационную систему), в худшем случае на бумажку или эпично пишет в МИС и на бумажку.

Далее в мире розовых единорогов эти данные автоматически попадают в ТФОМС. А вот и нет...

К счастью врачи люди, к несчастью весьма заебмучаные люди. Врачей стало весьма не хватать, а что сделать чтобы народ по меньше жаловался, правильно на 1 терапевта свесить по 2-3 участка, и пусть пашет на 2,5 ставки, к чему это приводит.

У каждой МО есть план или так называемый гос. заказ, его в сентябре формируют сами МО, смотрят объём прошлых периодов и просят. Скажем, у нас за год было 20 аппендицитов, то на следующий год..надо.. заложить ..правильно 25.. меньше просить нельзя, такая же фигня и с диспансеризацией и прочим, а вот как конец года у нас не выполнение плана а работники гос. учреждений понимают это ой как плохо.

Из МИС или бумажки, данные выгружаются в некий файл, обычно в DBF, да тот самый формат который умер так лет 15 назад, возможны варианты в XML. И в работу включается мед. статист или итшник который не смог спрятаться. Что же они делают.

Они начинают колдовать над файлом, как и зачем.

Как: Засовывают/запихивают/отправляют голубиной почтой (VipNet) его в систему ТФОМС.

всё зависит от прямости рук ТФОМС на территории.

Зачем: ТФОМС сообщает им ошибки, мол ребята у вас гинеколог тут пневмонию лечит, а терапевт поставил исход заболевания при ОРЗ динамическое наблюдение и прочие ай яй яй.

Да, врач был не внимателен, опечатался буковкой диагноза, но у тебя около 100-1000 врачей которые ведут приёмы каждый день, а т.к. в 1 (одной) вашей записи , да да той, по которой вы пришли ранее примерно 50-150 столбцов (в зависимости от вида помощи) перемножаем количество пациентов в день * врачей * полей, получаем нехилый такой пакет данных с ошибками.

А сроки сдачи у нас законом ограничены, получили мы файл из МИС скажем 26 числа, а сдать его надо до 5. А если ошибки есть пусть врачи их и исправляют, это ж они накосячили ага?

Да как бы не так, а когда он будет это делать..отменит приём и скажет, мне тут некогда ещё прошлые истории не сдал, не буду операции делать мне тут ТФОМС в 100 историях сказал, что я перепутал код вместо 101 поставил 102. Можно конечно за ошибки врачей бить током и лишать премии, чем ещё сильнее снизит их популяцию.

И так мед.статист или Итшник или любой герой невидимого фронта запихал более менее файл в ТФОМС.

ТФОМС проверяет эти данные ещё раз, и отдаёт уже ошибки, которые нужно исправить МО. Тут читатель спросит: дык проверяли же уже. Есть ошибки, которые можно указать только когда вся пачка данных от всех МО придёт. Например, человек одновременно лежал в стационаре и ходил амбулаторно в больницу и т.п. Это проверка называет МЭК (Медико-экономический контроль)

Чтобы не было однобокого понимания, что ТФОМС прям вообще цитадель зла вместе с СМО.

До 2021 МЭК делали СМО и как человек, проработавший там более 10 лет и лично писавший проверки МЭК, скажу: дорогие МО:

1) не надо одному и тому же человеку вырезать аппендицит 12 раз за 3 года.

2) почек тоже 2... а не 6.

3) 1500 посещений в день у одного врача быть не может, ну прям совсем нагло выглядит.

Наигравшись с данными, ТФОМС запихивает их в федеральную систему.. Да им тоже приходится запихивать, система ФФОМС довольно молодая и часто болеет, всё что не запихалось отбрасывается на МЭК, тут возможны варианты от региона к региону.

Так же ТФОМС (я работаю сейчас в 4 регионах и МО сдаёт 1 файл в ТФОМС, а он уже сам пилит его по страховым компаниям) отправляет данные в СМО.

Страховые выбирают данные на экспертизу, на Медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) и на Экспертизу качества (ЭКПМ).

Первая, по сути, проверяет что запись, поданная в реестре, совпадает с данными первичной документации. Если вы прошли диспансеризацию, а в карте это нарисовано , то страховая посчитает что всё ок... а вот если там пусто... не будет оплачивать этот случай да ещё и влепит штраф. Так же смотрит чтобы в первичной документации были всякие нужные бумажки, протоколы осмотров, согласия и прочие нормативные вещи, документация должна вестись хорошо, но помним про врачей, ага?

Вторая экспертиза уже более серьёзная, за неё платит страховая.. она просит врача, не простого, а проработавшего по специальности довольно большое время, оценить коллегу т.е. врача той же специальности как он лечил больного, и тот смотрит вашу карточку и проверяет правильно ли вас лечили. Если неправильно, то на МО так же накладывается штраф.

Естественно страховая не проверяет все случаи, в законе есть минимальный процент от числа таких случаев что СМО обязана проверить, но по количеству всё равно довольно много.

Далее результаты всех проверок передаются в ТФОМС, ну а дальше в ФФОМС.

Так что от вашего прихода до попадания в ФФОМС и с вашими данными происходит много магии и не всегда она белая.