barney616

для ЛЛ : Был пост 9 месяцев назад (тык) , ничего не поменялось.

Приветствую своих подписчиков, если подписались значит вы мои коллеги.

Мне ответили официально на письмо.

Очень интересно, что написали мол это не для вас плебеев справочник, но если открыть

https://www.ffoms.gov.ru/documents/interaction/int_tfoms_mo_...

в Q018 видим, и как видим для всех реестров, а не только для межтерриториальных расчётов

т.е. по названию медицинской организации найти её код для сдачи реестров не возможно т.к. единого справочника у нас в РФ нет, а требование есть. Ждём и верим в "ближайшее будущие".

p.s. на волне постов, чтобы выговориться

Добрый день Пикабу. Как и обещал объёмы помощи по ОМС.

Сначала немного пруфов и нормативки.

И так в правилах ОМС («Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"») написано:

209.3. Объемы финансового обеспечения медицинской помощи определяются в расчете на год в целом по медицинской организации, в том числе по филиалам/представительствам медицинской организации….

209.2. Объем финансового обеспечения медицинской помощи пересчитывается при изменении объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации (филиалу/представительству медицинской организации), и (или) тарифов на оплату медицинской помощи.

В 326 ФЗ ("Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации") написано:

2. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), на основании уведомления

11. Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Уведомление подаётся каждый год до 1 сентября.

В форме уведомления есть пункты:

Вот как это выглядит в конце цепочки:

Сразу скажу, что не буду сильно даваться в экономические детали

И так что мы имеем:

Наступил январь. Нам стала известна сумма, которую выделили нам на регион (например, 1 миллион)

Дальше пошла тупая экономика… берём заявки от всех МО, кто подал уведомления, и смотрим, кто сколько чего попросил. Выделенный миллион делится на всех и получаем тарифы за медицинские услуги. И рождается заказ-задание на каждую МО.

Теперь мы знаем сколько денег на год по нашей больнице. По видам помощи т.е. отдельно на скорую, стационар, дневной стационар и амбулаторию и на ту же самую диспансеризацию.

Но статья больше для рядовых медиков, спустимся еще ниже. И так, допустим два заведующих отделениями (хирургии и терапии) получили заказ: один должен вырезать 25 аппендицитов (потому что в прошлом мы делали 20 и попросили побольше), а второй вылечить 10 пневмоний.

И вот наступила скажем середина года:

Мы вырезали 5 аппендицитов и вылечили 7 пневмоний, два заведующих приходят к экономистам и один говорит дайте мне ещё случаев на пневмонию, другой плачет что мы план не выполним нафига вы столько аппендицитов попросили. В стране розовых пони, экономист заполняет заявку в ТФОМС.

Когда я писал софт в ТФОМС мы сделали заявку на спец. сайте...

т.к. количество денег мы на год знаем, а так же стоимость каждого случая (тариф), мы можем этим манипулировать. На нашем примере: скажем аппендицит стоит 100 рублей, а пневмония - 80 рублей. Указываем в заявке "уберите нам в плане 10 аппендицитов и дайте в место них 12 пневмоний". В конце месяца нам этот план принимают и наши медики получают новые планы.

Для диванных экспертов. На вопрос как можно вообще планировать медицинскую помощь? Да так же, как и всё остальное. У нас есть количество денег, попробуйте сами как-то распределить их на год, более чем по 100 больницам, и сотням разных профилей... Да можно просто раздавать деньги МО без плана... а кому сколько? Или всё в 1 отделение влить, а остальные закрыть?

Добрый доброго времени суток Пикабу.

Так как Пикабу познавательный расскажу вам историю как циркулирую ваши данные.

Будет много боли и страданий.

т.к. человек проработавший во всех в МО (Мед. Организации), СМО (страховая) и ТФОМС (территориальный фонд ОМС), всё написанное чисто правда, а все совпадения случайность.

И так. Вы заболели, пришли на мед осмотр, попали в стационар, прошли КТ, МРТ или УЗИ, в общем хоть как то воспользовались полисом ОМС.

После/во время оказания вам мед помощи, врач старательно записывает ваши данные в МИС (медицинскую информационную систему), в худшем случае на бумажку или эпично пишет в МИС и на бумажку.

Далее в мире розовых единорогов эти данные автоматически попадают в ТФОМС. А вот и нет...

К счастью врачи люди, к несчастью весьма заебмучаные люди. Врачей стало весьма не хватать, а что сделать чтобы народ по меньше жаловался, правильно на 1 терапевта свесить по 2-3 участка, и пусть пашет на 2,5 ставки, к чему это приводит.

У каждой МО есть план или так называемый гос. заказ, его в сентябре формируют сами МО, смотрят объём прошлых периодов и просят. Скажем, у нас за год было 20 аппендицитов, то на следующий год..надо.. заложить ..правильно 25.. меньше просить нельзя, такая же фигня и с диспансеризацией и прочим, а вот как конец года у нас не выполнение плана а работники гос. учреждений понимают это ой как плохо.

Из МИС или бумажки, данные выгружаются в некий файл, обычно в DBF, да тот самый формат который умер так лет 15 назад, возможны варианты в XML. И в работу включается мед. статист или итшник который не смог спрятаться. Что же они делают.

Они начинают колдовать над файлом, как и зачем.

Как: Засовывают/запихивают/отправляют голубиной почтой (VipNet) его в систему ТФОМС.

всё зависит от прямости рук ТФОМС на территории.

Зачем: ТФОМС сообщает им ошибки, мол ребята у вас гинеколог тут пневмонию лечит, а терапевт поставил исход заболевания при ОРЗ динамическое наблюдение и прочие ай яй яй.

Да, врач был не внимателен, опечатался буковкой диагноза, но у тебя около 100-1000 врачей которые ведут приёмы каждый день, а т.к. в 1 (одной) вашей записи , да да той, по которой вы пришли ранее примерно 50-150 столбцов (в зависимости от вида помощи) перемножаем количество пациентов в день * врачей * полей, получаем нехилый такой пакет данных с ошибками.

А сроки сдачи у нас законом ограничены, получили мы файл из МИС скажем 26 числа, а сдать его надо до 5. А если ошибки есть пусть врачи их и исправляют, это ж они накосячили ага?

Да как бы не так, а когда он будет это делать..отменит приём и скажет, мне тут некогда ещё прошлые истории не сдал, не буду операции делать мне тут ТФОМС в 100 историях сказал, что я перепутал код вместо 101 поставил 102. Можно конечно за ошибки врачей бить током и лишать премии, чем ещё сильнее снизит их популяцию.

И так мед.статист или Итшник или любой герой невидимого фронта запихал более менее файл в ТФОМС.

ТФОМС проверяет эти данные ещё раз, и отдаёт уже ошибки, которые нужно исправить МО. Тут читатель спросит: дык проверяли же уже. Есть ошибки, которые можно указать только когда вся пачка данных от всех МО придёт. Например, человек одновременно лежал в стационаре и ходил амбулаторно в больницу и т.п. Это проверка называет МЭК (Медико-экономический контроль)

Чтобы не было однобокого понимания, что ТФОМС прям вообще цитадель зла вместе с СМО.

До 2021 МЭК делали СМО и как человек, проработавший там более 10 лет и лично писавший проверки МЭК, скажу: дорогие МО:

1) не надо одному и тому же человеку вырезать аппендицит 12 раз за 3 года.

2) почек тоже 2... а не 6.

3) 1500 посещений в день у одного врача быть не может, ну прям совсем нагло выглядит.

Наигравшись с данными, ТФОМС запихивает их в федеральную систему.. Да им тоже приходится запихивать, система ФФОМС довольно молодая и часто болеет, всё что не запихалось отбрасывается на МЭК, тут возможны варианты от региона к региону.

Так же ТФОМС (я работаю сейчас в 4 регионах и МО сдаёт 1 файл в ТФОМС, а он уже сам пилит его по страховым компаниям) отправляет данные в СМО.

Страховые выбирают данные на экспертизу, на Медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) и на Экспертизу качества (ЭКПМ).

Первая, по сути, проверяет что запись, поданная в реестре, совпадает с данными первичной документации. Если вы прошли диспансеризацию, а в карте это нарисовано , то страховая посчитает что всё ок... а вот если там пусто... не будет оплачивать этот случай да ещё и влепит штраф. Так же смотрит чтобы в первичной документации были всякие нужные бумажки, протоколы осмотров, согласия и прочие нормативные вещи, документация должна вестись хорошо, но помним про врачей, ага?

Вторая экспертиза уже более серьёзная, за неё платит страховая.. она просит врача, не простого, а проработавшего по специальности довольно большое время, оценить коллегу т.е. врача той же специальности как он лечил больного, и тот смотрит вашу карточку и проверяет правильно ли вас лечили. Если неправильно, то на МО так же накладывается штраф.

Естественно страховая не проверяет все случаи, в законе есть минимальный процент от числа таких случаев что СМО обязана проверить, но по количеству всё равно довольно много.

Далее результаты всех проверок передаются в ТФОМС, ну а дальше в ФФОМС.

Так что от вашего прихода до попадания в ФФОМС и с вашими данными происходит много магии и не всегда она белая.

Доброго времени суток Пикабу.

Давно читаю портал, но после недавнего события решил запилить пост.

Я разработчик ПО по сдаче реестров мед помощи, те самых которые сдаются для оплаты в страховые и ТФОМС.

И так: Наш любимый федеральный фонд ОМС (ФФОМС), решил сменить справочник Медицинских учреждений с одного на другой.

Ну решили и решили, вот делов то... Но старый выглядел так

А новый выглядит так

А теперь помогите Даше за одно и мне найти название Мед учреждений в новом, а их нет.

Люди мы не гордые, по этому пошли и написали в сапорт

И получили ответ

Так красиво меня ещё не посылали, коллеги думаю саппортам надо взять такую формулировку на вооружение.

для ЛЛ, нет старый использовать нельзя он не обновляется и уже умер.

p.s. чукча не писатель и так далее...

p.s.s. Работаю в системе более 15 лет , работал и в МО, СМО и ТФОМС... если есть вопросы о том как оно всё работает изнутри спрашивайте запилю пост.