Слепые пятна (3)⁠⁠

Продолжаем знакомиться с книгой Марти Макари.
Все части выложены в серии.

О женском

Коротко для ЛЛ: Двадцатый век - век прогресса. Потому, наверное, новорожденных отлучали от матерей сразу после рождения. Или запрещали силиконовые груди просто после того, как запустили страшилку по телеку. То ли дело век двадцать первый! Сегодня вырезают здоровые яичники даже при низком уровне риска, несмотря на то, что рак в них приходит снаружи.

Большую часть человеческой истории новорожденный попадал в руки матери сразу после рождения, получая богатую кислородом кровь от не отрезанной ещё пуповины. Но потом врачи стали привилегированным классом. Они облачились в белые халаты и стали выписывать мгновенно исцеляющие антибиотики. Возникла новая медицинская культура, которая изменила и способ обращения с младенцами. В пятидесятых годах всех здоровых новорожденных забирали от матерей и неделю держали в больнице. Родители могли иногда посмотреть через окошко бокса, где видели кроватку со своим ребёнком среди множества подобных. Кого-то кормили по формуле, кого-то держали под лампами дневного света круглые сутки. Со временем срок сократили до трёх дней, после которого ребёнка выписывали в руки проинструктированных о рисках родителей.

Недоношенным приходилось сложнее. Им вставляли в рот дыхательную трубу, через которую часто мог поступать не воздух, а чистый кислород. Впоследствии выяснилось, что кислород мог привести к слепоте или даже лейкемии.  Педиатров учили, что младенец не чувствует боли, так что даже серьёзные операции проводились без анестезии. Эта практика продолжалась даже в семидесятых годах! И да, недоношенных держали на голодном пайке, не давая им ни еды, ни воды. Им перепадал лишь физраствор через уколы. Боялись пневмонии. Когда один несогласный педиатр продемонстрировал, что эта практика увеличивает смертность на 70%, на это закрыли глаза. Если ребёнок умер при рождении, его предписывалось не показывать матери, чтобы не усугубить шок. Пиком медицинского патернализма в этой области была практика изоляция ребёнка со слабыми шансами на жизнь (со сроком менее 27 недель, например), в изолированном контейнере, где он и умирал в криках, которых никто не слышал.

И это всё была передовая американская медицина! Лишь в шестидесятых-семидесятых годах стали пробивать себе дорогу новые подходы, которые включали в себя задержку при обрезании пуповины, тесный контакт с матерью, кормление грудью в первый час жизни, избирательное применение антибиотиков и кесарево сечение только по необходимости.

Автор побеседовал с педиатром, приехавшей в Штаты из Индии, и она рассказала, что кровь из пуповины в первые минуты жизни – не какая попала кровь, а богатый стволовыми клетками, антителами и гемоглобином материал. Об это знали уже давно, но не обращали внимания. Некоторые коллеги, глядя на отмену практики разделения матери и ребёнка сразу после рождения, спрашивали у доктора Чироволу: «Это что, Африка?» На что она отвечала, что у Африки тоже есть чему поучиться. Лишь в 2023 году ВОЗ выпустила широкую рекомендацию для тесного многочасового контакта с матерью даже для преждевременно рождённых детей. Вызывает нарекания и повсеместное использование антибиотиков для ранних детей. Это может повредить формированию их микробиома. Чироволу верит в целительную силу микробиома и даже восстановила практику воздержания от купания в первый день жизни.

Кесарево сечение медицински показано примерно в 10-15% случаев беременности. Но мировая статистика демонстрирует нам, что эта граница порой превышается многократно. Автор прилагает усилия изменить эту ситуацию, чтобы предотвратить ненужное расходование средств и сил. Следует избавляться от старых догм. Например, от убеждения, что после кесарева все остальные дети тоже должны появляться на свет тоже через кесарево. Это попросту неверно. Шансы на успех высоки: 60-80%. Имеет смысл попытаться.

Многие из современных ритуалов в медицине основаны на вере, а не на науке. В 1915 году при десятипроцентной младенческой смертности забрать ребёнка после родов у матери было экстренной мерой, призванной бороться с этой ситуацией. Мы обожглись на молоке и стали дуть на воду. С тех пор смертность упала на 93%, но ценой этого падения было формирование новых слепых пятен, которые включают в себя избыточное лечение. Разочарованные родители пытаются рожать дома, что утраивает младенческую смертность. Маятник должен перестать качаться из стороны в сторону, а найти свой баланс.

Многие тысячи женщин пошли на удаление своих яичников из опасения перед раком. Но оказалось, что рак этот чаще всего имеет источником не сам яичник, а прилегающие фаллопиевы трубы. Жить без яичника – значит обрекать себя на недостаток гормонов. Даже после менопаузы этот орган всё ещё активен гормонально, пусть и не так сильно.

Однако, как мы знаем, медики консервативны. И сегодня женщинам с низким уровнем риска продолжают удалять их здоровые яичники. А можно было бы просто удалить трубы, оставляя яичник на месте. Это принесёт снижение рака на 93%, сохранив сам орган.

Исследование 2021 года подтвердило, что эффективного скрининга на рак яичника всё ещё нет. Почему бы не удалять фаллопиевы трубы превентивно тем, кто больше не собирается иметь детей? Исторически моногамным парам рекомендуют вазектомию у мужа, но она не снижает риск рака. Минусом является более высокая степень оперативного вмешательства, так что это предпочтительнее делать во время какой-нибудь другой операции, например, кесарева сечения. Поэтому дать широкую рекомендацию для превентивного удаления фаллопиевых труб проблематично. Здесь надо искать баланс пользы и риска для каждого возраста. В некоторых случаях, когда у женщины проблемные гены, имеет смысл удалить и сам яичник.

Положение вещей осложнено тем, что Медикейд требует согласие пациентки за 30 дней до операции. Это – наследите мрачных времён принудительной стерилизации по соображениям евгеники. Эти времена закончились не так давно – в 1979 году, а в других странах ещё позже. Например, в 1995-2000 годах в Перу было принудительно стерилизовано около 270 тысяч индейских женщин, очень часто даже не ставя их в известность. Практика была прекращена, но никто не извинился, и никто не был наказан.

Из мрачных времён – в светлое будущее! Новые точные технологии могут позволить удалить лишь самую «ракоопасную» часть трубы. Одной группе исследователей удалось даже осуществить удаление через вагину, не разрезая кожу. Пожалуй, этот подход смог бы снизить опасения некоторых женщин.

Закончим женскую тему рассказом о Силиконовой долине. Автор имеет в виду не кремний для транзисторов, а силикон для грудных имплантатов. За тридцать лет с момента изобретения более чем миллион женщин нарастили себе грудь с их помощью. Примерно каждая пятая пациентка восстанавливала себе фигуру после удаления раковой опухоли. Остальные, как правило, улучшали свою самооценку и внешний вид. Но в 1992 году процесс, стоявший на потоке, был резко остановлен.

Начало острым дебатам о безопасности силикона было положено выпуском теленовостей Конни Чанг от 10 декабря 1990 года. В нём она поведала 13 миллионам телезрителей о болезни грудных имплантатов, разрушающей тело. Одну женщину болезнь довела до хромоты. У другой болели суставы наряду с симптомами, похожими на простуду. Пиковым моментом в передаче стала демонстрация обезображенной после пяти операций груди, после того как пациентка просила то поставить ей силикон, то удалить его. То, что научного подтверждения всем этим претензиям не было в наличии, не сыграло роли.

В умах публики вина силикона в проблемах со здоровьем казалась очевидной. Чем больше публикаций выходило о болезни, тем больше женщин находили у себя хотя бы один симптом из списка. Пластический хирург доктор Вагнер вспоминает, как к нему однажды пришла женщина с жалобами в течение последнего года. Проблема была в том, что она носила имплантаты уже 20 лет. Что она делала предыдущие 19? Ему казалось, что на имплантаты стали валить хотя бы часть возрастных проблем. Само наличие подобной болезни является спорным фактом. Но адвокаты при помощи врачей и журналистов сделали своё дело, страх распространился, подобно вирусу, породив искусственно созданную эпидемию.

И вот уже через 13 месяцев после телепередачи FDA запрещает силиконовые имплантаты. Началась паника. Тысячи женщин встали в очередь на удаление. Спрос был так велик, что правительство писало в Конгресс письма с просьбой включения процедуры в страховые программы. Но было и противодействие. За силикон вступились многие врачи. Они указывали, что женщины пользовались имплантатами 30 лет с минимумом побочки и максимумом удовлетворения.

За всем этим шумом вокруг имплантатов практически незамеченным прошёл допуск на рынок опиоида оксикодона от фирмы Purdue Pharma под названием OxyContin. Агентство выразило тогда надежду, что этот вызывающий зависимость препарат снизит потенциал злоупотреблений. Допуск основывался на 14-дневном исследовании пациентов с остеоартритом. Подлинного доказательства эффективности оксиконтина как не было, так и нет. Публика же дебатировала по поводу силикона, не обращая внимания на опиоиды. Лишь в 2017 году учёные Мичиганского университета продемонстрировали, что каждый шестнадцатый пациент, которому давали опиоиды после операции, продолжал их принимать и полгода спустя.

А та шумиха с имплантатами породили волну исков о возмещении ущерба, что кончилось выплатой свыше трёх миллиардов компенсаций и банкротством компании-производителя. Тем временем медики не нашли причинно-следственной связи между силиконовыми имплантатами и болезнью соединительной ткани, а также другими расстройствами. Они даже снижают риск рака. Но тогдашний глава FDA доктор Кесслер не испытывает сожалений и сегодня, о чём он поведал автору.

К 1996 году волна исков дошла до Федерального суда, который поручил разобраться с этим вопросом. Комиссия подтвердила выводы медиков, а в 1999 году вышел всеобъемлющий доклад, указывавший лишь на мелкие проблемы и опровергающий связь с серьёзными болезнями, включая аутоиммунные расстройства. Даже Кесслер признал, что доказательств системных заболеваний нет. Но к этому времени ведущий производитель имплантатов уже подал на банкротство. Прошли годы, прежде чем кто-то новый решился снова выйти на рынок. В 2006 году FDA сняла свой запрет, и сегодня силикон снова является стандартным выбором в качестве материала для имплантатов, которых носят уже 3% американок.

Эпидемия опиоидов, которая последовала после безосновательного одобрения оксиконтина, стоила Америке, по некоторым оценкам, свыше миллиона жизней. Начальница профильного подразделения FDA, которая занималась этим допуском, со временем возглавила всё Агентство, несмотря на письма недовольных медиков. Кесслер тоже сделал блестящую карьеру после ухода со своего поста.

Советская медицина тоже «прославилась» изоляцией новорожденных от матерей. Меня унесли от мамы в своё время, но зато своих детей я сам укладывал на весы после рождения. В этом отношении мир стал лучше. Но в других областях есть над чем работать, что видно по истории с оксиконтином. Рассказ автора в этом отношении отрывочен, но и из него можно понять, что сопротивления медицинского сообщества, подобного тому, что было с имплантатами, не было. Более того, опиоидные анальгетики получили расширенное распространение именно по инициативе групп врачей. Потребовалось добрых пару десятилетий, чтобы FDA изменила свои рекомендации, и то недостаточно, так что эпидемия опиоидов в США продолжается по сей день.