Шигеллёз (дизентерия)⁠⁠

Меня в комментариях попросили рассказать про случаи шигеллёза, с которыми я встречалась на практике. Их было всего два, но они оба абсолютно нетипичные. Полноценный case report предоставить не смогу, потому что не было привычки документировать да и некогда, поэтому расскажу, как запомнила )

Кратко напомню, о чём пойдет речь.

Шигеллы -- грамотрицательные факультативно анаэробные (могут дышать кислородом, могут не дышать) бактерии, возбудители дизентерии. Инфицирующая доза очень низкая, восприимчивы только люди, передача происходит фекально-оральным путем. Вспышки чаще всего обусловлены употреблением зараженной пищи (то есть, кто-то не помыл руки после туалета и пошёл готовить еду). В человеке обитают в толстом кишечнике, вызывая воспаление и изъязвление его стенки.

Клинически шигеллез проявляется, как колит: спастические боли в нижней половине живота, частый кашицеобразный стул с примесью слизи/крови/гноя, болезненные позывы на дефекацию без последующей дефекации (тенезмы) + стандартные симптомы инфекции: слабость, вялость, недомогание, ломота, повышение температуры тела. Про возможность к хронизации в разных источниках пишут разное, то ли может долго персистировать в организме, то ли нет.

В бытность мою поликлиническим врачом, обратилась ко мне молодая девушка 20ти лет. Она была очень взволнована, плакала, дрожала и поначалу даже не могла объяснить, что её ко мне привело. Протянула мне два листка А4 с заключением гематолога и заключением КТ всего организма. Гематолог написал: генерализованная лимфаденопатия. ПЭТ всего организма в экстренном порядке!!! Ничего себе, думаю, какие серьёзные подозрения на онкологию.

Как оказалось, девушка в течение 1,5 месяцев субфебрильно лихорадила, у неё была выраженная слабость, отсутствовал аппетит, болел живот без четкой локализации, как в средних, так и в нижних отделах, стул был кашицеобразный, по нескольку раз в сутки. Она неоднократно обращалась к гастроэнтерологу со своей симптоматикой, была обследована на возбудителей кишечных инфекций (сальмонеллу, шигеллу, иерсинии) методом ПЦР -- результат был отрицательный. За давностью лет не помню, какие ещё исследования ей проводили, но точно были признаки воспалительного заболевания кишечника и назначалась противоспалительная терапия, однако, без эффекта.

На УЗИ органов брюшной полости были обнаружено увеличение мезентериальных лимфоузлов. Проверили лимфоузлы в других локализациях -- тоже увеличены. В общем анализе крови был лейкоцитоз до 15 тысяч лейкоцитов, сдвига формулы не помню. Из лимфоузлов и лейкоцитоза пациентка была направлена к гематологу. Гематолог заподозрил онкологию, но на всякий случай направил еще к инфекционисту.

Начинаю выяснять эпиданамнез. Примерно за 2-3 недели до первого обращения к врачу, пациентка со своей подругой ездили отдыхать на черноморское побережье. Питались в общепите, употребляли в пищу морепродукты, приготовленные на гриле. В один из дней обеим девушкам стало плохо: появилась боль в животе, была рвота, жидкий стул, невысокий подъём температуры. Они самостоятельно принимали энтеросорбенты, симптомы купировались в течение пары суток. Подруга пациентки выздоровела полностью, а у пациентки сохранялся дискомфорт в животе, была слабость и сниженный аппетит.

В итоге, по возвращению домой у нее началась субфебрильная лихорадка, выраженная слабость. При осмотре, действительно, пальпировались все группы лимфоузлов: шейные, подмышечные, паховые. На КТ органов грудной и брюшной полости так же были описаны увеличенные внутригрудные и мезентериальные лимфоузлы. Да, можно подумать об онкологии, но меня очень заинтересовал эпиданамнез. Я предложила ей сдать ещё раз анализ кала на сальмонеллу и шигеллу, только уже не методом ПЦР, а сделать полноценный бакпосев. И сразу после сбора кала на анализ я назначила Ципрофлоксацин, с учётом клинической картины и эпиданамнеза.

Спустя 5 дней пришёл положительный посев на сальмонеллёз, возбудитель был чувствителен к Ципрофлоксацину. То есть, я ожидала, что назначенное лечение полностью купирует все симптомы пациентки. Однако, когда она пришла спустя неделю, жалобы на боли в животе и частый кашицеобразный стул с примесью слизи сохранялись, хотя температура тела нормализовалась и в целом самочувствие улучшилось. Озадаченная, я предложила ей повторно сдать бакпосев кала.

Материал из поликлиники тогда отвозили в бактериологическую лабораторию больницы Боткина и обычно результаты приходили оперативно. Но результат моей пациентки задерживался. Тогда я позвонила в лабораторию и почему-то на том конце трубки очень обрадовались моему звонку ) Как оказалось, бактериологи затруднялись с идентификацией того, что выросло. Когда я рассказала им клиническую картину и эпиданамнез, моя собеседница облегченно выдохнула: мы так и думали, что это шигелла! Какую именно вырастили, не помню, но какую-то не слишком злую. В итоге я назначила повторный курс антибиотиков с учётом чувствительности возбудителя и больше эту пациентку не видела. Видимо, выздоровела )

Что здесь получилось: она сумела одновременно заразиться и сальмонеллёзом, и шигеллёзом. Две инфекции в одной локализации взаимно отягощали течение друг друга. Увеличение лимфоузлов, лейкоцитоз, лихорадка, интоксикация -- признаки того, что сальмонелла вышла из кишечника в кровь и проникла в другие органы. В это время шигелла хозяйствовала в толстом кишечнике, вызывая боли в животе и нарушение стула. Почему в первом бакпосеве не выросла шигелла, я не могу сказать. Возможно, при активном сальмонеллёзе, ей было не очень комфортно и до лаборатории она не доехала.

До того, как я начала работать в лаборатории, результат анализа был для меня истиной в последней инстанции. Сейчас я понимаю, как многое может повлиять на этот самый результат и если я вижу что-то, что выглядит, как кишечная инфекция, я продолжу поиски возбудителя, даже если предыдущие анализы ничего не выявили. Вывод можно сделать стандартный: не лечите анализы, лечите пациента)