Ребёнок-россыпь⁠⁠

© Ross W. Greene PhD, The Explosive Child, 1998

© О.В. Бермант-Полякова PhD, авторизованный перевод и примечания, 2016

Предыдущие посты по тэгу http://pikabu.ru/tag/ребёнок-россыпь

ПРИМЕЧАНИЯ к Главе 3

И что же нам со всем этим диагностическим богатством делать? То ли дождик, то ли снег, то ли перерастёт СДВ(Г), то ли нет, то ли задержка речевого развития и избегает говорить, то ли Аспергер и потребности в общении с другими не испытывает, а может быть, вообще в плохом настроении с утра или вести себя хорошо не хочет и ещё пять подвариантов для каждого диагноза?

Хорошо устроенная голова лучше доверху наполненной. Поэтому приведём знания в систему.

Во-первых, клиницисты говорят просто "ствол", "кора" и "лоб", имея в виду незрелость соответствующих структур мозга. "Стволовой" ребёнок это быстро истощаемый ребёнок, у кого плохая память и кто сильно утомляется от умственных усилий и необходимости сосредотачивать внимание; "корковые" нарушения дают все эти нарушения обучаемости, когда переработка слуховой, зрительной или двигательной информации хромает; "лобные" дети не соображают, какими будут последствия их действий, не могут планировать выполнение задание и затрудняются в обучении, потому что им не даются алгоритмы, схемы решения задач и поведения в школе в той или иной ситуации.

Во-вторых, академическая психология.

Александр Романович Лурия, предложивший идею, как устроена работа мозга (он сделал это в 1973 году) - наш выдающийся соотечественник, на обширном клиническом материале (он работал в нейрохирургическом госпитале всю войну, уже будучи доктором педагогических наук и доктором медицинских наук, и всю свою творческую зрелость отдал на реабилитацию и исследование работы мозга) показал, что в работе мозга есть три блока: энергетического обеспечения всей работы (I), восприятия и переработки информации (II) и управления, контроля и программирования (III). Это те же самые ствол, кора и лоб.

На Западе аналогом модели А.Р. Лурия выступает когнитивно-энергетическая модель Сандерса (1983 года), там те же три блока, просто номера первого и второго поменялись :) Вот как А.Р. Агрис в своей диссертационной работе описывает модель Сандерса, на стр. 42:

"Исследования СДВ(Г) демонстрируют не только дефицит процессов произвольного торможения нежелательных реакций, но и дефицит поддержания общего уровня готовности к реагированию. Это требует обращения большего внимания на роль стволовых структур, напрямую связанных с энергетическим обеспечением деятельности (van der Meere, 2005).

Используемая для этого когнитивно-энергетическая модель (Sanders, 1983) опирается, во-первых, на представления когнитивной психологии об ограниченной пропускной способности канала переработки информации и ограниченных возможностях произвольного умственного усилия (Д. Бродбент, Д. Канеман), а во-вторых, на известную нейропсихологическую модель связи контроля внимания, реакции arousal, активации и усилия (Pribram, McGuinness, 1975).

Согласно этой модели, близкой модели трех функциональных блоков мозга А.Р. Лурия (1973), в психическом функционировании человека можно выделить несколько уровней:

1 - когнитивные процессы приема, переработки информации и построения адекватного ответа на полученную информацию; 

2 - уровень энергетических пулов – реакции arousal, активации и усилия (effort); 

3 - уровень управляющих функций (executive functions)". Другими словами, это кора, ствол и лоб.

В-третьих, семья и школа.

Клиницисты и академические учёные завершают любое своё выступление на тему справедливым замечанием о том, что "всё связано со всем и чтобы сказать определённее, нужны дальнейшие исследования". А потом переходят на сленг или на птичий язык.

Родители сленга клиницистов пугаются (Что значит лобный? Почему лобный? - Женщина, это не вам сказано), а над абзацами текста из академических изданий медитируют, ибо нет лучше средства рассредоточить внимание и уплыть в медитативную даль, чем почитать пару страниц нейропсихологической статьи. Конкретики во всём этом ноль, что делать дома и в классе, неясно, поэтому рано или поздно в общении специалистов с семьёй и школой наступает критический момент, когда вас загоняют в угол словами:

- Скажите нам его диагноз.

В этот момент на сцене появляется "в-четвёртых". Администрирование вашей профессиональной работы. Потому что поставить можно несколько диагнозов, но какой-то один из них будет "лучшим решением" в данном конкретном случае.

Диагностические руководства меняются и пересматриваются каждые 20 лет. Школьные регламенты для детей с особенностями обучения меняются каждые 10. Финансирование детей с тем или иным диагнозом и число ставок / мест / комплектации классов меняется каждые 3.

Наконец, хорошие реабилитологи имеют мужей, которые попадают в аварии, детей, которые рожают внуков, у них бывают инфаркты, которые заставляет уйти на пенсию и больше не работать, и семейные обстоятельства, которые заставляют уезжать в другие страны жить. То есть перестают работать в рандомном (случайном) порядке и не могут проконсультировать по кейс-менеджменту (тому, как вести данный случай в административном плане и какой диагноз поставить).

Когда специалисты собираются на комиссию, родителям кажется, что уж комиссия-то точно определит. Это не так. Определит ведущий специалист, приглашённый на комиссию, остальные согласятся с его аргументацией.

Больше всего меня в этом деле (а я работаю в данной сфере с 1992 года, и с 2003 года в качестве ведущего специалиста, много лет) удивляет идеализация происходящего. Здравомыслящие люди с богатым жизненным опытом (родители), встречаясь с необходимостью поставить диагноз, вдруг разом становятся детьми, которые верят в идеальный мир. В этом идеальном мире в каждой районной поликлинике ведёт приём всегда свободный профессор с десятком опубликованных монографий по теме диагноза их ребёнка. И занят этот профессор тем, что ждёт их прихода, рядом, по месту жительства.

Нет. Этот мир устроен по-другому.

Специалиста устроит и предварительный диагноз. Он знает, что за жизнь семьи, которую он десять-пятнадцать лет будет сопровождать, всё ещё много раз поменяется. Его устраивает то самое "зонтичное" и недифференцированное определение "энцефалопатия" или "минимальная мозговая дисфункция", без подробностей. Ему главное - что будем лечить и как будем выздоравливать.

Минимальная мозговая дисфункция - термин, который был введён в оборот в 1960-е годы, в работе  

Clements S.D. Minimal brain dysfunction in children: terminology and identification. NINDB Monograph 3. NINDB, 1966.

В российской детской психоневрологии был в то время в ходу термин, предложенный врачом-психиатром Груней Ефимовной Сухаревой, про гармонический и дисгармонический инфантилизм, где был описан в том числе органический инфантилизм - аналог незрелых высших психических функций. Это работы 1950-х годов. Сейчас никто такими словами детей не описывает, но суть претензий к детям от этого не меняется. Они неврологически незрелы и инфантильны с точки зрения адаптации к социуму.

Для того, чтобы принять решение, что будем лечить, нужна система диагностических координат, которая ближе к поведению и психологии, чем к психофизиологии и анатомии мозга. Если вы знакомы с сондианой и с идеей повседневных практик, то вам понятно, что стволовые дети с гиподинамическими нарушениями это s0, гиперактивные и импульсивные это s+!, что лобные дети с нарушениями в планировании и алгоритмизации это k0p0, а корковые дефициты правого полушария дадут hy0 вместо работающего hy+-, а дефициты левого полушария дадут h0 вместо работающего h+-.

Поведенческие нарушения "кондуктивного расстройства" это внеморальность ребёнка е0, а оппозиционно-вызывающее расстройство и эмоциональные расстройства на этой теме это е-. Аутистический спектр и нежелание поддерживать привязанности и контакты с другими людьми это d0m0.

У всех нас есть все восемь влечений, и у каждого из нас влечения периодически "обнуляются". У детей, в силу неврологической незрелости, те или иные влечения ещё бездействуют. Они либо останутся дефицитом на всю жизнь (и дадут дефект), либо вступят в работу (и ребёнок скомпенсируется). Что именно скрывается за этими буквами, подробно написано в посте Что такое сондиана?

Собственно, работа с семьёй строится так, чтобы в жизни ребёнка появились другие повседневные практики, и чтобы родители могли "отлипнуть" от школьных требований академической успеваемости как единственного мерила успешности ребёнка в жизни.