publicmedicine

Мы посмотрели в сторону полуоткрытой двери и едва не дриснули от увиденного. Толстая дама лет сорока повернулась в проходе, подняла руками свисающий живот и протиснулась в дверь.

– Ирина Валерьевна, освободите кушетку. Стул старый, – сказал я и посмотрел на краснеющее лицо этой дамы.

№1

Не стоит намекать на лишний жир пациентов, особенно в шутливой форме. Лучше сказать о нём прямо и во время осмотра.

***

Упорная гипертензия и упорное желание капать в вену – с этим пришла очередная "системная наркоманка" и пытливо уставилась на меня. Что-то мне подсказывало: "Тщательно подбирай слова, не глупи".

– Может в стационар..., – размышляя пробубнил я и сразу поплатился за это.

№2

Свои мысли лучше держать при себе. Пациент услышит их, ухватится и с чувством нескрываемого удовольствия начнёт крошить мозг.

***

– Не помогают ваши таблетки! Может поменяем?

– Хорошо, попробуем эти, – сказал я и дополнил карточку очередным листом назначений. Счёт пошёл на пару десятков.

№3

Перед тем как менять препараты ссылаясь на неэффективность (с учётом отсутствия побочек и реального их приёма), лучше изменить дозировки титрируя до максимальных терапевтических.

***

Глянув на лицо преисполненное вопиющим неудовлетворением, я подумал: "Чёрт! Надо помочь, на спасать!" и понеслось: амоксициллин, амбазон, ибупрофен, бутамират, ацетилцистеин, парацетамол, бромгексин, преноксдиазин...

№4

Грамотное лечение – не куча таблеток, а пара бьющих в звено и/или в причину патологического процесса. Остальное – коррекция образа жизни. При коморбидности не имеет смысла переписывать весь справочник Видаль. Каждая новая таблетка – риск возникновения побочных эффектов, в том числе – летальных.

***

Я всё могу, я всё умею, сказал Антоха не спеша,

Стоя над хладным телом бабки, смотря в потухшие глаза,

Взяв ручку и собравшись с мыслью, Антон причмокнул и сказал,

Бабуля, что вас беспокоит, а бабка просто умерла.

№5

Не стоит брать на себя всю ответственность за пациента. При наличии у последнего патологии требующей консультации профильного специалиста, грамотнее и правильнее отправить к нему.

Люди попали в заложники разноцветных пилюль и таблеток. Диспергируемый Флемоксин и дрищливый амоксициллин. Престариум с сердечком и периндоприл в упаковке из папье-маше. Строгий Арифон и известьподобный индапамид. Перечислять можно долго, но сути не изменит – в войне за покупателя оригинальные препараты слились, а на вершину таблетко-поедающей цепи забрались их злые клоны, тёмные доппельгангеры.

***

Дженерик – аналог оригинальной патентованной молекулы, копирующий её химический состав. Они получают право на жизнь после истечения срока патента, поступая в продажу под МНН или оригинальным названием. Идея проста – взять действующее вещество, сэкономить бабло на исследованиях и пустить лекарство в массовое потребление.

Идея понятна, но имеет смысл поговорить о качестве такого продукта, а для этого надо помнить, что...

Фармация сдохнет, если не будет придерживаться главного критерия – стандартизированной системы исследований на безопасность и эффективность. Производители оригинальных препаратов так и поступают, но с дженериками дела обстоят хуже.

FDA и ВОЗ предлагают свои требования и не всегда они совпадают друг с другом. Справедливости ради, FDA предлагает круче: 1) препараты должны быть эффективны и безопасны; 2) соответствовать стандартам биоэквивалентности в исследовании не менее, чем на 24-добровольцах; 3) произведены в соответствии с Good Manufacturing Practice (GMP); 4) правильно промаркированы; 5) должны быть фармацевтически эквивалентны, включая идентичность дополнительных ингредиентов, их чистоту и качество.

Крутые требования и для сравнения стоит перемахнуть Атлантику, пересечь Европу и глянуть на дела в самой большой стране мира. Может там лучше?

Россия ответила на рыночный спрос федеральным законом №61 от 12 апреля 2010 года, установив свои критерии лекарственным аналогам: 1) клинические испытания для выявления одинаковых свойств препаратов; 2) безопасность и эффективность.

Знакомо? Они смахивают на демоверсию FDA. Кастрированную демоверсию.

Очевидно, что чётких правил нет ни в США, ни в Европе и тем более в России. Производители вольны хуярить аналоги как хотят. Взяли оригинальную молекулу, завернули в кошачьи потроха, поваляли в муке и получили дженерик. Биоэквивалентность сохранена? Молекула оригинального препарата есть? Чё ещё надо?

Отдельно стоят фармакопеи. Некие манускрипты хранящие в себе тайны создания дженериков и стандарты качества. Стоит понимать, что фармакопей существует мульон и каждый волен создавать свою. Государства клепают национальные, медицинские и фармацевтические сообщества локальные, а фармкомпании свои, защищённые авторским правом. Погружаясь в дебри разнообразия требований и стандартов, мозг покрывается менингиальным налётом, а из ушей хлещет ликвор. Настолько они разнообразны и чрезмерно бюрократичны.

***

Позитив и негатив существуют неразрывно. Можно долго зудеть на тему херового контроля, но не стоит забывать – дженерики уже в продаже и ими пользуются миллионы людей.

"Кесарю кесарево": подумает обыватель и грустно посмотрит на Лирику, а мы выделим значимые плюсы и минусы:

➕ Дешевизна

Оригинальные препараты сжирают кошелек, а у многих в нашей стране нет бабок на покупку пары запасных трусов.

➖ Сомнительное качество продукта.

"Полуподвальный завод под Тулой, где мешают ослиную мочу с известью и выдают за Ибупрофен-Форте" – подумал Игнат. – "Дайте два".

➕️ Присутствие на рынке

Не все оригинальные препараты есть на рынке, а вот дженериков дохера.

➖ Вытеснение оригиналов

Люди активнее скупают дженерики, а оригиналы игнорят.

➕ Покрытие социально значимых болезней

Дешёвая фарма способна покрыть пандемичные болезни (ГБ, СД, БА, ХОБЛ) и помочь людям не подохнуть раньше времени.

***

Норм? Выглядит вполне неплохо. Но возникает ещё один, вполне логичный и правильный вопрос – А, что делать в реальной практике?

Дело с дженериками обстоит так: 1) доктор назначает аналог и садится на "бочку с порохом", которая неизвестно когда взорвётся и взорвётся ли вообще; 2) доктор назначает оригинальный препарат и думает: "Купит его пациент или обложит меня крепкими жубанами после того, как увидит ценник?"

В любом случае, пациент и врач остаются в состоянии фармакологической суперпозиции и играют в догонялки между качеством лечения, компаленсом и кошельком.

Несмотря на это, дженерики назначать надо. Задача объяснить пациенту щекотливость ситуации с аналогами и если ему пох, то смело выписывать. Лучше от производителя оригинальных препаратов. В условиях жёсткой рыночной конкуренции никто не хочет терять репутацию, а равно – прибыль.

***

«У нас страна огромных возможностей не только для преступников, но и для государства»

(В.В.Путин. 30 ноября 1999)

Крысиные забеги в ординатуре

Процесс медицинской учёбы славится своей необузданностью и размахом дисциплин. Зубодробительно-фундаментальные сменяются прикладными, а от некоторых видов практики хочется выблевать радугу.

Почему нет?

Но, учёба близится к концу, а стремление к знаниям ещё свежи и не подёрнулись некротическим струпом. Чистые мечты будущего доктора, удобряемые компостной кучей из посещения кафедр и множества человекочасов зубрёжки материала, смотрят в сторону заветной ординатуры и...

получают жестокого леща от государства.

***

Ежегодное обращение президента к подданным было объёмным и... обычным. "Демография, демография, демография. Необходимо помочь населению подарив ему жирный денежный страпон, способный вызвать неосперматогенез и бурный рост рождаемости": говорил глава под бурные аплодисменты. Новость и правда приятная, но речь не о ней.

Жуткий зуд в районе боковых рогов спинного мозга на уровне L1-L3 вызвала медицина и целевое обучение в ординатуре. Президент призвал увеличить количество целевых мест по дефицитным специальностям до 100%. Весьма несложно найти их список:

– стоматологи;

– терапевты;

– педиатры;

– гинекологи;

– анестезиологи-реаниматологи;

– фтизиатры;

– детские хирурги;

– отоларингологи;

– рентгенологи.

Внушает. А это только те, в ком страна нуждается прямо сейчас. Она вопит: "Отщипните немного терапевтов и педиатров, вам жалко, что-ли?"

***

100% целевое... а что это даст? Примерное развитие событий: студент должен заключить контракт с ЛПУ и пойти на целевое, а если нет возможности уйти в другие специальности и не охота на целевые – бабки вторгнуться в жизнь, планы начнут пристраиваться сзади, диспансеризация будет шептать: "Давай займёмся подделкой документов", а анальный фистинг в период вакцинации превратит в пассивного психа. Одним словом – Привет поликлиника.

По-сути, перед студентами поставили чёткую дилемму "выбора без выбора". Забрали право на самоидентификацию в профессии и загнали в рамки государственной власти. Жёсткий контроль граничащий с "мягким террором", из-за которого студент медвуза потерял своё лицо и превратился в обыкновенный чёпик. Жалкий и покорный.

***

Свобода выбора – вот черта определяющая современную цивилизацию. Свобода выбора даёт перспективы и возможности для личного роста и если её ограничивают, то цивилизация падает в глубины самых мерзотных качеств.

Государство верит в то, что человеческая безвольная масса – лучший инструмент для починки сломанной системы и плевать, что проблемы куда глубже и куда страшнее.

Оставь меня... Всё тлен.. Опа! Солнышко! Побежали свергать режимы в странах третьего мира! Нет... Всё тщетно...

Биполярочка... Сколько прекрасного в этом состоянии! Нонче её любят упоминать всякие хипстеры, интеллектуальная илита и прочие "Я художник с тонкой организацией души" унтерменшы.

Конечно же, к биполярному аффективному расстройству они не имеют никакого отношения, а просто текут по волне мейнстрима, от которой разит уриной.

Реальная биполярка - жО́сткое и даже жестокое эндогенное психическое заболевание, из-за которого вся жизнь превращается в вечную борьбу и испытания.

▪FAQ

Окончательные причины возникновения биполярного расстройства не вполне ясны. Не существует определенных биологических маркеров, которые могли бы указать на "Да! Тут есть НЁХ, и это печально".

Но! "Британские учёные" не были бы учёными, если бы не начали изучать близнецов и эпизоды с усыновлёнными детьми. Тогда возникла теория о генетическом system damage. Фактически, у лиц, чьи родственники первой линии страдают этим недугом, шанс заболеть в 7 раз выше, чем у остальных.

В нынешнее время стало известно, что многие локусы в ДНК связаны с биполяркой, и решено было дать им обозначение - локусы MAFD (локусы основных аффективных расстройств).

Останавливаться на них не будем, там реально много. Если интересно, то лови ссылку - https://emedicine.medscape.com/article/286342-overvie..

▪Клиника

Она строится на правилах DSM-5 (эт такое МКБ от мира психиатрии) и делится на:

1) Биполярное аффективное расстройство I типа. Это когда эпизоды депрессии или субдепресии сменяются маниакальным эпизодом, длящимся не менее 1 недели. В этот период:

- человек превращается в чёртов энерджайзер и практически не спит;

- невероятно болтливый, но вся болтовня бессмысленна, сплошное речевое дерьмо;

- мысли в голове быстро сменяются, даже не успев зародиться;

- вычурность поведения и даже грандиозность. Словно Бэтмен под Ханса Циммера;

- ебашит как конь на работе, дома. Может яростно и долго фапать.

А!? Как оно? Знакомо?

2) Биполярное аффективное расстройство II типа. Тоже самое, но не мания, а её пездюк - гипомания. Уже не неделя, а не менее 4 дней. Всё упирается в повышенную раздражительность, экспансивность поведения. Кароч! Просто становишься стандартной бабкой-кондукторшей.

Всё это сменяется депрессией или субдепресией, длящейся не менее 2 недель, превращающих человека в унылый кусок говна. Ня! Ты почти всегда спишь, тебя ничего не интересует, вечно уставший и часто думаешь о смерти, а на крайний случай - о суициде. Весьма опасное состояние, ибо процент самовыпилов стремится в бесконечность как раз в момент эпизода депрессии. Такие дела.

Помимо рутинного анамнеза желательно высосать кровь, шарахнуть КТ, исследовать ЭЭГ и, конечно же, найти всю соматику!

▪ Гайд

Здесь необходимо решить первоочередную задачу. Пациента надо класть в стены карательной психиатрии или послать нахуй на амбулаторное лечение?

Если чувак проявляет или высказывает суицидальные мысли, то каэш в больничку! Бредит или превратился в безвольный овощь. Подозрение на то, что банально пиздит о приёме лекарств. Вот это показания. Всё остальное дома.

Лечение - канеш комплексное и делится на:

1) Нефарма. Работа психолога, всякие тренинги и групповая терапия. Всё то, что может неплохо купировать сопутствующие психические трипы и, поверь, весьма часто они сопровождают биполярку.

2) Психофарма - весьма ништяковая хня с множеством лулзов.

Лечением маниакальных эпизодов лучше всего заниматься препаратами лития, вальпроатом, карбамазепином, оланзапином и кветиапином. Они достаточно эффективны в острый период и могут неплохо выручить. Но только надо давать большие дозы, ибо надо быстро вывести из мании, но ОСТОРОЖНО СЦУКО! Если пойдёт смена эпизода на депрессию, то эти дозы могут всё усугубить.

Лечение депрессии - антидепрессант и стабилизатор настроения (нормотимик). Чаще всего используют: ламотриджин, флуоксетин, кветиапин, оланзапин. Неплохо заходят в комбинации, но в качестве монотерапии нет достаточной доказательной базы.

▪ Attention!!!

"Жизнь - это грустное отчаяние. О! Радуга! Бежим ловить единорога!" © Пациент меняет эпизод, а сам об этом не знает

Пациент - существо загадочное и мало постижимое. Тайные процессы его OS скрыты от глаз внимательного наблюдателя и даже для него самого. Им двигают иррациональные мысли о своём физическом здоровье, которые отравляют психику, заставляя уйти в дебри ипохондрии и там полностью потеряться.

"Здравствуйте, это опять я!"

Эта фраза сопровождает участкового терапевта всю жизнь, так как основная доля пациентов - лютые хроники, которые ходят в поликлинику через день, часто сами не понимая для чего. По привычке. Ведь надо сдать анализы, попросить талон к кардиологу/неврологу/эндокринологу.

"Вдруг что! А если пропущу, то как потом!?" - сакральная мысль, которая гложет и не даёт нормально посрать.

Так в чём проблема?

По-моему мнению, проблема в тотально-наплевательском отношении к своему здоровью. Людям просто похуй, чем они болеют, почему болеют и что надо сделать, чтобы стало пизже.

У многих из них есть группа инвалидности, и на скромный вопрос: "а по какому заболеванию вам дана инвалидность?", они делают круглые глаза и мычат что-то нечленораздельное в ответ.

Они не принимают предписанные препараты, руководствуясь логикой: сейчас не болит, зачем мне пить. Но всё таки ходят и ходят. Они считают, что заботятся о своём здоровье, но по факту - это профанация, призванная переложить ответственность за своё здоровье на чужие плечи. Профанация, которая абсурдна в своей логике, хотя куда уж больше б..ть! Абсурдность заключается в "Доктор назначает мне х..ту, я её, конечно, принимать не буду, но буду каждый день ходить и ныть под ухо!". Нонче каждый д....б считает, что он самый умный Д'Артаньян, а кругом одни п......сы в белых халатах, и вообще "Я погуглил, там написано, что мне не подходит!".

Такое отношение к себе порождает рекурсию. При этом она уходит внутрь пациента, закручивая его спиралью.

Пациент уходит в себя, в свои болячки, переставая видеть, что происходит вокруг, и начинает сходить с ума.

А где в этот момент док, и почему он допускает такую х...ю?

Каждый раз, когда такой пациент заходит, врач максимум что сделает - пропердит себе под нос ворчание и будет в столовке перемалывать косточки таким пациентам. Редкий дохтур говорит пациентам: "Ты мудак, и ты меня з....л! Если не будешь принимать лечение, то иди на...й!". Большая часть будет терпеть такого мудака и плясать под его дудку, боясь жалобы. Тоже верно. Никто не хочет получить п..ды, но ведь есть врачи, которых пациенты слушаются. Так может нам стоит понять, кто в доме хозяин, и взять своё стадо под контроль?

В 1919 году, когда мир заканчивал уничтожать себя в Первой мировой войне, возникла пандемия испанского гриппа ("испанки"). Он косил людей похлеще, чем самые кровопролитные боевые действия, и заслужил звание "Самого опасного bad motherfucker" за всю историю человечества.

За поиском спасения цивилизации ринулось большое количество блестящих умов, в том числе французский гомеопат Жозеф Руа. При изучении крови больных "испанкой", он сумел разглядеть неведомых колеблющихся бактерий, им же названных "осциллококками". Свято веря, что именно они являются причиной возникновения гриппа, он обнаружил их и при герпесе, раке, туберкулёзе, ревматизме и вообще начал пихать их куда попало.

Ныне известно, что болезнь вызывает вирус, который нельзя обнаружить в оптический микроскоп. Благодаря этому делаем вывод: Жозеф Руа г̶р̶я̶з̶н̶ы̶й̶ п̶и̶з̶д̶а̶б̶о̶л̶ не очень честный человек и фантазёр.

Но этот факт не помешал ему разработать вакцину и на полном серьёзе лечить онкологических пациентов. Не стоит говорить, что они умирали, и расстроенный гомеопат решил, что человеческие -кокки не подходят, надо из животных. И таки нашёл! Он "обнаружил" их в печени уток с Лонг-Айленда, чем вызвал тотальный геноцид прекрасных созданий.

Оциллококцинум вошёл в мир под покровительством компании "Лаборатория Буарон" с гомеопатической технологией изготовления.

Attention!!! Следующий текст может вызвать приступ эпилепсии, его не стоит читать впечатлительным, беременным и детям!

Оциллококцинум представляет собой препарат концентрации 200С (10−400) исходного никому неведомого препарата. В соответствии с числом Авогадро такое разведение полностью исключает наличие хотя бы одной молекулы во всех когда-либо произведенных гранулах вместе взятых за всю историю препарата. Чтобы лучше понимать, возьмём как пример Вселенную. Если мы "разведем" одну молекулы во ВСЕЙ! Вселенной, то это будет соответствовать 40С. Понимаешь масштаб?

Но хитрые гомеопаты нашли вполне логичное объяснение, к которому сложно придраться. Они утверждают, что "действующее вещество" может воздействовать на воду и передавать ей свои свойства, назвав это "память воды". ШТА?

Фишка в том, что в чудо-грануле НЕТ ВОДЫ!. Это просто кусочек сахара.

Несмотря на явное мошенничество, спекуляцию страхами, человеческой ленью и антинаучное мракобесие, этот препарат пользуется огромной популярностью в массах Этой Страны и СНГ. Скупается тоннами с аптечных полок, принося изготовителям миллиардную прибыль.

Гирсутизм - процесс превращения милой и хрупкой тян в волосатого альфу.

FAQ.

Жестокая шутка природы и так над закомплексованными дамами, которая проявляется в виде доброго оволосения в самых неожиданных местах.

Возникает на фоне:

- наследственного завещания в виде гусарских усов, пышной шевелюры на груди и животе - самая частая причина;

- баловства эндокринной системы;

- нарушении функции яичников (не яичек);

- пожирания некоторых лекарственных средств. Стероидных гормонов, например.

Когда мы говорим о гирсутизме, то речь идёт ВСЕГДА про женщин и детей. Мужик от природы обезьяна.

Клиника.

Лёгкий и природный пушок под носом, превращается в пышные, гусарские усы, а пузяка покрывается волосяными джунглями.

Гайд.

Гирсутизм - это приятный бонус к некоторым заболеваниям (поликистоз яичников, гипотериоз, болезнь Иценко-Кушинга) и необходимо лечить причину.

Лечение длительное и нудное с курсом препаратов замедляющих выработку андрогенов.

Из косметологических методов:

- бритьё щетины;

- мучительное выщипывание;

- эпиляция воском/лазером/керосином/???

Attention!!!

"Если ты не видишь усов, то не значит что их нет"