При терминальной стадии артроза голеностопного сустава (когда сустав тотально разрушен), есть два основных варианта хирургического лечения:
эндопротезирование (Эп, использую такие сокращения для простоты понимания) — ставят искусственный сустав, чтобы сохранить движение.
атродез (Ар) — сустав “выключают”: сращивают кости, движения в голеностопе больше нет, зато обычно уходит боль. Сразу обговорю: человек инвалидом не становится, он может ходить и даже заниматься спортом.
Слева артродезирование (то есть голеностопного сустава больше нет), а справа эндопротезирование (его заменили на искусственный).
Недавно вышло очень крупное исследование по Англии: взяли национальную базу операций с 1998 по 2023 год и сравнили, сколько людям потом требовалось повторных операций и какие были осложнения.
Сравнили результаты 10 335 эндопротезирований и 30 704 артродезирование.
Повторные “большие” операции (ревизии):
Через 10 лет: артродез - 2,5%, эндопротези - около 10%.
Через 20 лет: артродез - 3,1%, эндопротез - около 13,5%.
То есть в этой базе повторные большие операции после эндопротеза встречались чаще. И это нормальные данные. Связано это с особенностью эндопротезирования голеностопного сустава. Так, на уровне голеностопного сустава меньше объема кости (а соответственно меньший контакт кость-имплант) и меньший объемы мышц (а они важны для стабилизации сустава). И другой важный аспект, когда у активного человека сохраняется подвижность голеностопного сустава и исчезает боль, то он (что логично) начинает давать большие нагрузки, что приводит к быстрому износу протеза голеностопного сустава.
Операции на соседних суставах заднего отдела стопы (например, подтаранный сустав):Через 25 лет артродез соседних суставов понадобился примерно:
после артродеза — 8,6%,
после эндопротеза — 6,8%. Статистически значимой разницы нет. Однако, эндопротезирование это операция, которая направлена на профилактику развития артроза в смежных суставах. Стопа так устроена, что когда мы блокируем один сустав, обязательно перегружается близлежащий другой.
Так выглядит постепенно увеличение операций по артродезированию суставов. Сначала был замкнут голеностопный сустав, затем просыпанный, а после и сустава
В чем недостатки исследования?
База показывает, сколько раз человеку потом делали операции. Но не показывает:
насколько человек ходит,
насколько доволен,
осталась ли у него боль,
что с работой/спортом/бытовой активностью. Людям не “случайно” выбирали эндопротез или артродез (отсутствует рандомизация). Обычно эндопротез ставят одним пациентам, артродез делают другим (возраст, активность, деформации, качество кости, сопутствующие болезни и т.д.). Поэтому нельзя честно сказать: “эндопротез хуже” или “артродез лучше” - это не так устроено.
В своей практике я выполняю обе операции, но очень избирательно отношусь к тому, кому и что делать. Так большое значение имеет функциональный запрос пациента (у всех разная уровень потребности), изначальное состояние костей, наличие сопутствующих деформаций.
Современная хирургия стопы является весьма молодой специальностью, которая продолжает активно развиваться. И множество ключевых изменений произошло совсем недавно. Этот рассказ о том, как французский эстет из Бордо и прагматичный новатор из Чикаго нашли друг друга через океан, чтобы навсегда изменить жизни миллионов людей.
Бордо: эстетика в операционной
Луи-Самюэль Барук никогда не был просто ремесленником от медицины. В Бордо, среди виноградников и старинной архитектуры, он сформировал свой уникальный взгляд на профессию. Для него стопа была не набором костей, а сложной арочной конструкцией, требующей уважения инженера и чутья художника. Можно встретить упоминания того, как Л.С. Барук говорит о том, что стопу нужно рисовать и творить.
За подобный подход он был назван «человеком эпохи Возрождения», и это не было преувеличением. Энолог, разбирающийся в винах, ценитель искусства, он переносил эту требовательность в операционную. Его пациентки, элегантные француженки, ставили перед ним почти невыполнимую задачу: они хотели не просто избавиться от боли, но и сохранить красоту ног, чтобы снова надеть туфли на каблуках. И это послужило созданию восьмого принципа хирургии стопы Луи-Самюэла, который звучит как “стопа для элегантной обуви”. Он принял этот вызов, разрабатывая инструменты и импланты с тщательностью ювелира. Он искал идеальный метод, чувствуя, что где-то существует недостающая деталь. И совсем скоро ему предстояло найти эту деталь.
Чикаго: драйв и "лечение людей, а не ног"
Тем временем в Чикаго, на другом краю света, Лоуэлл Скотт Вейл строил свою карьеру совсем в другом ритме. Он был подиатром, специальность, что пребывала на задворках американской медицины и пренебрежительно упоминалась как “corn cutter” (срезатели мозолей), что напоминала о её истоках. Но, для него была характерна классическая американская предприимчивость и, как только он получил сертификат об окончании резидентуры, тут же открыл свой собственный кабинет в 1965 году в возрасте 23 лет.
С самых начальных дней Вейл исповедовал философию, которая отличала его от большинства его коллег: вместо того, чтобы ждать признания от ортопедического сообщества, он решил изучать идеи везде как в подиатрии, так и в смежных дисциплинах. Эта открытость к инновациям и готовность учиться у других специальностей стала его фирменным стилем.
В 1983 году он знакомится с Charles Gudas, который продемонстрировал ему на рисунке схему остеотомии, которая в последующем станет золотым стандартом реконструкции hallux valgus (да, это был будущий scarf). К сожалению, это классический пример того, как идейный вдохновитель без должного маркетинга остаётся на задворках истории.
Ниже та самая схема:
Когда Вейл увидел рисунок Гудаса, он немедленно понял потенциал этого подхода. Вейл не просто взял техник и запустил её в массовое производство. Вейл сделал то, что сделал только один раз в своей карьере - он полностью адаптировал и переиспользовал чужую идею, дав её иное имя и распространяя её по миру.
Встреча, изменившая всё
Судьба свела Барука и Вейля в 1991 году на конференции в Сан-Франциско. Это был тот случай, когда профессиональная «химия» возникает мгновенно. Л.С. Барук познакомился лично с Лоуэлл Скотт Вейлем и пригласил его в свою резиденцию для мастер-класса.Династии
История могла бы закончиться на дружбе двух мэтров, но она превратилась в наследие.
Сын Луи-Самюэля, Пьер Барук, вырос в этой атмосфере. Он учился хирургии не по учебникам, а стоя у операционного стола рядом с отцом. Пьер впитал философию «хирургии у постели больного». Сегодня он не просто хранит традиции семьи, но и развивает их, возглавляя Французскую ассоциацию хирургии стопы и внедряя современные малоинвазивные технологии.
Сын Лоуэлла, Вейл-младший, также пошел по стопам отца, превратив семейную практику в мощную национальную сеть Weil Foot & Ankle Institute, привнеся в медицину современные бизнес-процессы, но сохранив отцовскую душу.
След в истории
Сейчас, когда Луи-Самюэль Барук наблюдает за успехами сына из своего дома во Франции, а семья Вейла поддерживает Лоуэлла-старшего в его борьбе с болезнью Альцгеймера, их общий вклад становится особенно очевиден.
Бесконечное количество врачей используют их остеотомии, зачастую даже не зная истории происхождения процедур. И разве не это памятник дружбе двух гениальных врачей, которые однажды решили объединить усилия ради своих пациентов?
Лоуэлл Вейл прилетел во Францию не с пустыми руками. Прямо в операционной Барука, на глазах у изумленных европейских коллег, он показал то, что позже станет золотым стандартом. Он продемонстрировал ту самую остеотомию scarf (вдохновленную плотниками) для большого пальца и свою собственную разработку — остеотомию Weil для малых пальцев. Последняя была настоящей революцией: она позволяла укорачивать кость, не нарушая биомеханику сустава.
Луи-Самюэль Барук, лишенный профессиональной ревности, мгновенно понял масштаб увиденного. «Есть история хирургии до Вейла, и есть после», — скажет он позже. Француз подхватил идеи американца, систематизировал их, огранил и начал обучать им всю Европу.
Так родилась уникальная трансатлантическая школа. Американская изобретательность соединилась с французской методичностью.
Данный материал носит образовательный характер для других врачей травматологов-ортопедов и помогает найти решения в разных случаях.
Сегодня разберем ревизионный случай hallux valgus. И остановлюсь конкретно на малых пальцах (о ревизии первого луча опишу как-нибудь другой раз).
Имеет подобную стопу (ранее была выполнена реконструкция в объёме scarf и akin). По результатам получен рецидив деформации.
Видим характерные проблемы: наличие гиперкератозов под головками малых лучей (это свидетельствует о наличии избыточной нагрузки) и девственно чистую кожу под головкой первой плюсневой кости (значит нагрузка на первом луче отсутствует, что является катастрофой для стопы).
Наличие гиперкератозов (мозолей) свидетельствует о том, что есть избыточная нагрузка под головками малых лучей и отсутствует под первой плюсневой костью.
Соответственно, цель реконструкции первого луча заключается в том, чтобы обеспечить возврат нагрузки под головкой первого луча. Для этого важно выполнять плантаризацию головки (опустить её) различными вариантами на выбор и исходного состояния кости.
После реконструкции первого луча (в данном случае была выполнена остеотомия Austin, потому что позволяло состояние кости) мы получаем наличие деформации малых пальцев во фронтальной плоскости.
При проверки положения пальцев важно упирать руку под головки малых лучей, т.е. имитировать правильное распределение нагрузки. И мы сразу видим как малые пальцы занимают своё положении. И вот тут встает вопрос, какие пальцы находятся в порочном положении:
третий палец? который ушел плантарно или второй и четвертый?
Интраоперационная оценка положения пальцев стопы. Видно нарушение нормального положения пальцев.
Как это понять интраоперационно? Да довольно простым путём. Мы выводим смежные пальцы для того чтобы определить наиболее оптимальное положении. И ниже представлены два изображения на которых продемонстрировано различное положение пальцев. В первом случае мы выполняем опускание второго и четвертого пальца, а во втором случае поднимаем третий палец.
Опущение 2 и 4 пальца в положении третьего пальца.
Поднятие третьего пальца в положении 2 и 4.
В обоих случаях мы получаем гармоничную картину. И, даже кажется, что элевация третьего пальца существенно лучше выглядит на фотографии. НО! Получается, что 2-3-4 пальцы теряют нормальную опороспобность, потому что они значительно выше линии опоры, которую можно представив проведя прямую от первого к пятому пальцу. И подобное положение пальцев приведет к тому, что частично будет страдать опороспособность пальцев. Поэтому, мы останавливаемся на первом варианте.
Что для этого выполняется?
Важно изменить центр ротации второго и четвертого пальца, т.е. поднять головки малых лучей. С этой целью мной была выполнена чрескожная диафизарная остеотомия соответствующих плюсневых костей и чрескожная удлинняющая тенотомия длинных разгибателей второго и четвертого пальца при помощи иглы 18G.
Такой внешний вид ран получен. Предшествующий рубец от ранее выполненной остеотомии Weil третьей и второй плюсневых костей.
Вид положения пальцев после выполненных процедур.
Внешний вид стопы. Зашитые раны соответствуют уровням остеотомии 2 и 4 плюсневых костей. Проколы соответствуют уровню тенотомии: важно выполнять на уровне плюсне-фалангового сустава, т.к. там находится капюшон разгибателя.
Учитывая что планируется ранняя осевая нагрузка использовать спицы для поддержания коррекции не рекомендую. Но, если пациент уезжает от вас далеко и нет возможности вести его самостоятельно, то спицы это лучшая опция, т.к. позволяет избежать нежелательных последствий неправильно выполненных перевязок.
Внешний вид стопы в повязке.
Помните о том, что в хирургии стопы послеоперационная повязка имеет колоссальное значение. Так, повязка накладывается при помощи самоклеющихся бинтов и оставляется на 14-21 день без замены. Исключением для перевязки является обильное промокание кровью или формирование ранних послеоперационных осложнений (будет соответствующая симптоматика). В противном случае делать перевязки бессмысленно, т.к. только повышаете риск осложнений. Особенно нельзя допускать чтобы перевязки выполнял необученный персонал, т.к. это обязательно приведет к осложнениям.
Надеюсь, что данный материал бы полезен. Если появятся вопросы, то можете задавать их.
Чуть-чуть пропустил информационную войну инфо-врачей и пикабушников. И довольно щекотливо сейчас делать какие-то публикации. Но, у меня сертификаты есть, аккредитация есть, дипломы есть :D
Я — врач травматолог-ортопед и много занимаюсь хирургией стопы и голеностопного сустава. Что удивляет в моей практие?
Большинство пациентов с болями и деформациями не попали в аварию, не прыгали с парашютом и не бегали сотни километров. Большинство случаев это дегенеративные заболевания ("износ" простыми словами), который возникает на фоне "неправильного" образа жизни.
Рассказываю о наиболее популярных проблемах-привычках, которые незаметно разрушают наши стопы — и о том, что с этим можно сделать.
1. Лишний вес — главный, но незаметный враг стоп
Мы не замечаем, как килограммы «прирастают». Но стопа, да и весь опорно-двигательный аппарат, замечает. Стопа создана так, чтобы выдерживать вес тела, но с запасом, а не с перерасходом. Добавьте 10–15 кг — и свод проседает, суставы перегружаются, что приводит, в конечном итоге, к повреждению свяок и сухожилий. А при каждом шаге нагрузка увеличивается: лишние 10 кг превращаются в 30–40 кг на стопу.
И что особенно обидно — очень часто пациенты искренне не понимают связи между весом и болью. Говорят: «Ну я же не бегаю». Так и не надо.
Что делать: начать с простого — признать, что лишний вес здоровья не добавляет ни в чём. И влияет на ноги. Снизьте хотя бы 5–7 кг. Только, пожалуйста, не при помощи бега по пересеченной местности, а другими низкоэнергетическими безударными нагрузками. И также предварительно получи консультацию врача-диетолога.
Это не про эстетику, это про здоровье суставов. Поверьте, колени и стопы это заметят первыми. Забавно, что в моей практике бывают случаи, когда я первоначально пациентов отправляю к врачу-диетологу и они потом не доходят до хирургического лечения, потому что на фоне коррекции веса проходят ортопедические жалобы.
2. Миф про 10 000 шагов в день
Уъу! Это самая популярная установка последних лет: «ходить много = быть здоровым». Но давайте разберёмся. Цифра в 10 000 шагов появилась в Японии в 60-х годах. Её придумали не врачи, а маркетологи шагомера. И да — она стала популярной. Особенно в фитнес-браслетах.
Если не ошибаюсь, то 10 000 и иероглиф манпо (что на японском означает 10000) походе на идущего человека. Если это ошибочная теория, то, пожалуйста, укажите на это.
Но она не учитывает состояние суставов, вес тела, обувь и поверхность, по которой вы ходите. Для сердечно-сосудистой системы — возможно, полезно . А для стоп — не всегда. Особенно если есть деформации и хроническая боль.
Я регулярно встречаю людей, которые с болью в заднем или в переднем отделах стопы говорят: «Но я же хожу 10 000 шагов каждый день!» Увы. Если вы идёте через боль, то это путь к хронической проблеме.
Что делать: двигайтесь с умом И не далайте из цифр фетиш. Лучше 5 000 шагов по парку в удобной обуви, чем 12 000 по асфальту в плоских кедах. Слушайте стопы — они подскажут, сколько для вас «норма». А норма у каждого своя. И если ваша норма вас не устраивает, то идите к врачу.
3. Готовые стельки из аптеки — почти всегда бесполезны (а иногда вредны)
Классика: пациент приходит, показывает стельки, купленные «по рекомендации» продавца ортопедического салона, и удивляется, почему от них стало хуже. А всё просто: готовая стелька — как очки на +2,5 “для всех”. Вроде форма есть, а пользы — ноль. А иногда — и минус.
Ваши стопы не похожи даже между собой. У одной может быть более выраженный свод, а на другой 4 пальца (условно, не придумал просто что-то другое для сравнения). А вы надеваете симметричную «универсальную» стельку — и получаете перераспределение нагрузки в худшую сторону.
Что делать: если вы чувствуете боль, нестабильность, или просто усталость в стопах — лучше обратиться к ортопеду. Индивидуальные стельки делаются с учётом реальных анатомических особенностей. И не забывайте: детские «профилактические» стельки просто так — тоже зло. Это прямой путь к избыточной коррекции и перегрузке.
4. Жёсткий спорт без подготовки стопы
Захотелось взять себя в руки. Начать бегать, ходить в зал, танцевать или хотя бы «йогой для начинающих». Звучит хорошо. Но стопа — не мышца. Ей нужно время на адаптацию.
А если до этого вы весь день сидели в офисе, а потом вышли и побежали 5 км по жесткой поверхности — не удивляйтесь, если через неделю у вас вдруг возникнут ноющие боли в области пятки, голеностопного сустава или в области переднего отдела стопы.
Часто встречаются стрессовые переломы, тендиниты (воспаление сухожилий) у людей с правильными целями, но слишком резкими стартами. Это как раз тот случай, когда «хотели как лучше».
Что делать: постепенное увеличение нагрузки. Не более 10–15% прироста в неделю. Учитывать обувь (очень-очень важное значение имеет), местность по которой бегаете, исходное состояние. И давать себе время на восстановление. В спорте и реабилитации выиграет не тот, кто делает больше, а тот, кто делает дольше и без травм.
5. Забытая растяжка "трицепса голени"
Об этом почти никто не думает. А зря. Икроножная и камбаловидная мышцы — ключевой элемент всей задней цепи ноги. Может возникаеть состояние "функционального укорочения", что приводит к ограничению движений в голеностопном суставе. Это за собой влечёт перегрузку переднего отдела стопы и, как результат, формирование хронической боли.
Я регулярно вижу это у пациентов после 30 лет. Особенно у тех, кто весь день проводит в сидячем положении. Или у женщин, которые носят каблуки. А чаще — у всех сразу.
Что делать: ежедневно — простая растяжка у стены. Поставили стопу назад, выпрямили колено, наклонились вперёд. Задержались на 30–60 секунд. Повторили 2–3 раза. И всё. Эффект накопительный, но мощный. У многих моих пациентов боль в пятке уходит уже через неделю регулярной растяжки.
И в целом, заведите себе привычку каждый день минут 20-30 уделять гимнастике. Хотя бы для начала. Это можно делать дома, на работе. И это очень полезно.
Вечер. Приём давно закончился. Я сижу в кабинете, классика: бумажки (истории болезни, эпикризы), научные правки, что-то по курсам, мысли о докторской. Это тот самый случай, которые обожают пациенты. Мол доктор сидит в пустом кабинете и ничем не занят, а просто смотрит в компуктер.
Мозг уже в состоянии «на сегодня хватит», когда звонок: — «Анатолий Камалович, тут пациентка без записи, неясно, по нашему ли профилю. Глянете на минутку?..»
Ну как всегда. Я, конечно, внутренне вздыхаю, как человек, который клялся себе больше «на минуточку» никого не смотреть. И, конечно, соглашаюсь. Ну а как иначе. Минутка же.
Тут возникает вопрос, почему мы так делаем? Потому что центр федеральный, 15 отделений травматологии и ортопедии разных направлений и часто пациентов записывают не по профилю, что приводит к длительным и бесполезным ожиданиям консультаций с последующим перенаправлением. А много пациентов приезжают из других городов, стран, снимают квартиры. По человечески жалко. Просто человеческий фактор, не более.
Заезжает на коляске женщина. Лет под 70. С порога: — «Я тоже врач. В медицине 40 лет, работала терапевтом, гинекологом, хирургом (и мне кажется там было перечисление еще 3+ специальности точно.). У меня очень большой опыт...» и дальше приходится переступать аллею воспоминаний насущной проблемой (Спойлер: после таких воодных истории лёгкими не бывают.)
Оказалось, месяц назад она стукнулась голенью. Где — не уточняется. Сделала где-то рентген — «у подруги» (это что-то новенькое, признаться). Снимков, заключения, ничего нет, но она уверена: всё хорошо. Начала лечиться сама. Компрессы, мази, вера в светлое будущее. Но, как-то день ото дня всё хуже и хуже. Через месяц — отёк, покраснение, боль, локальная температура.
Смотрю. Всё вроде бы очевидно: нагноившаяся гематома. Посттравматический абсцесс. Говорю: «Нужно УЗИ, повторный рентген". Это стандартный инструментальный объем обследования.
Ответ классический: — «А вы мне не верите?! Я же врач!» И вот именно в такие моменты я особенно не верю. Потому что врач, который сам себе ставит диагноз без снимков — это, знаете, диагноз.
Объясняю, что у нас чистая ортопедия, без инфекций. И что лучше перечисленные исследования выполнить в профильной городской клинике, а не в федеральном центре. Благо в дефолтсити их огромное количество. И с подобной картиной она может обратиться в приёмное отделение любой больницы.
Вскрывать пожилому пациенту абсцесс амбулаторно — не лучший способ закончить день, да и мы не практикуем подобное, не наш профиль.
Говорю: «Вам в хирургическое отделение. Всё объясню регистратуре, вас сориентируют, не волнуйтесь.»
Но тут на сцену выходит регистратор — женщина добрая, сострадательная и абсолютно не обучаемая.
И она договаривается с врачом УЗИ, чтобы посмотреть пациентку. И да, для многих тут будет шоком, но УЗИ — бесплатно. Я правда не знаю как это работает, но врачи часто совершают глупые вещи из желания просто помочь.
Диагноз — подтверждён. Всё, как по учебнику. Ну, почти. Повторно объясняю пациентке , что ей нужен профильный стационар, где высококвалифицированые и правильно обученные люди, выполнят всё то, что надо.
И тут — поворот. Женщина совершает поворот на 180 градусов и начинает вещать о том, что: «Вы отказали мне в помощи!» «Все вы только о деньгах!» «Я буду жаловаться в Минздрав!» (даже не в главврачу — сразу наверх, к высшим силам)
А теперь напомню, что она получила: — Бесплатный осмотр вне записи ( а ко мне довольно тяжело бывает рутинно попасть и консультация стоит 6к) — Бесплатное УЗИ (что тоже не самое доступное удовольствие в стенах нашего учреждения) — Точный диагноз — Конкретный маршрут, куда обратиться
И да, никакой благодарности. Только жалоба. И драматургия.
Вывод? Сделал всё правильно. Помог. Потратил время. Оказался виноват. Но, самое забавное, что остыну. Забуду принять таблетку для памяти и вновь окажусь в подобной ситуации.
Данная патология встречается очень часто и носит различные названия, например «тендинит ахиллова сухожилия», «тендинопатия ахиллова сухожилия», «тендиноз ахиллова сухожилия» и даже где-то просто пишут «ахиллодиния.
На мой взгляд, большую часть патологий ахиллова сухожилия можно разделить на инерционные (патология в месте прикрепления) и неинсерционные (патология на протяжении). Сегодня не буду разбирать почему так происходит, а перейду конкретно к тому, как это нужно лечить с указанием уровни достоверности той или иной рекомендации.
1. Ортопедический режим
• Модификация активности
Ограничение беговой и прыжковой нагрузки. Уход от провоцирующих движений (подъёмы, резкие старты/остановки).
Всё логично. Первый пункт лечения любой ортопедической патологии это покой.
Уровень доказательности: APTA Grade A (APTA - это Американская ассоциация физиотерапевтов, их рекомендации построены по системе А(сильная рекомендация, есть соответствующие клинические исследования) до F(просто мнение экспертов))
• Временная разгрузка/иммобилизация
Краткосрочное использование ортезов возможно при выраженном болевом синдроме.
Длительное использование отрезов не рекомендуется из-за негативного влияние на мышечный тонус.
Уровень доказательности: APTA Grade F (экспертное мнение).
• Подпяточники, стельки, полужёсткие супинаторы
Возможны при сочетании с болевым синдромом во время ходьбы. Эффект умеренный.
Использование подпяточников позволяет избегать чрезмерного тыльного сгибания стопы и, соответственно, уменьшать нагрузку на ахиллово сухожилие.
Уровень доказательности: APTA Grade C
2. Лекарственная терапия (включая инъекционные методы)
• НПВП (перорально)
Могут использоваться кратковременно в остром периоде, на функциональное восстановление не влияют.
Обычно назначаются селективные НПВП, курсом на 7-14 дней. Помните о том, что при хронических патологиях нет необходимости назначения инъекционных форм НПВП, т.к. это только повышает риск развития осложнений, так каких инъекционные абсцессы.
Уровень доказательности: APTA Grade D
• Кортикостероиды (инъекции)
Обладают временным эффектом (до 3–6 месяцев), но потенциально повышают риск дегенерации и разрыва сухожилия.
Использование ГКС достоверно приводит к дегенерации сухожильной ткани, поэтому стараемся рутинно их не применять. И также не использовать больше одной - двух инъекций.
Уровень доказательности: сильное предупреждение о рисках
• PRP
Исследования противоречивы. Использование не рекомендуется как стандарт.
PRP-терапия сильно зависит от множества факторов (состояние и возраст организма, методика приготовления, поэтому результаты плохо прогнозируемы)
Уровень доказательности: Систематические обзоры — низкий уровень
• Гиалуроновые кислоты
Исследования противоречивы. Использование не рекомендуется как стандарт.
Положительная сторона гиалуроновых кислот это однообразность вводимого препарата (в отличии от PRP).
Уровень доказательности: Систематические обзоры — низкий уровень
Как врач травматолог-ортопед, я каждый день вижу последствия неправильного лечения травм — особенно повреждений связок.
Одна из самых распространённых травм это подворот стопы. Казалось бы, подвернул человек ногу — мелочь! Но через пару месяцев приходит с хронической болью, нестабильностью сустава (которая развивается в 20% случаев) и вопросом: «Доктор, а что так долго не проходит?..»
Вторая серьезная проблема хронической нестабильности помимо боли это повреждение хряща голеностопного сустава, но об этом в другой раз. При этом лечить повреждения хряща в сотни раз тяжелей, чем повреждение связок (поверьте, я делаю много подобных операций).
Избежать эти проблемы (в большинстве случаев) можно с одного-единственного выбора сразу после травмы.
И, увы, большинство делают его не в пользу своего здоровья.
Что обычно делают люди?
Пойдут домой «перетерпеть».
Попробуют «разработать» через боль.
Приложат тепло, чтобы «поскорее зажило».
Или начнут геройствовать: «Ничего страшного, щас побегаю и всё пройдет!»
Спойлер: не пройдёт.
Почему это важно?
Опорно-двигательный аппарат (да и в целом, наш организм) не прощают глупостей.
Если сразу после травмы не создать нормальные условия для восстановления, организм всё равно начнёт лечить повреждение…
Но по своему, а не по нашему плану:
Отёк будет больше.
Воспаление — злее.
Ткани заживут неправильно.
А через пару месяцев — хроническая боль, повторные подвороты стопы и другие «прелести»
Что спасает? Протокол PRICE:
Протокол PRICE — это не лечение травмы. Это первая помощь, чтобы создать организму шанс на правильное заживление. А дальше уже — грамотная диагностика и полноценная терапия.
Это основа, которую необходимо знать. Я бы сравнил это с приёмом Геймлиха (если не знаете что это такое, то прекратите читать эту статью и прямо сейчас изучите этот приём, особенно если у вас есть маленькие дети), но к счастью, от поврежденных связок опорно-двигательного аппарата никто не умирает.
Данный протокол пришел к нам от зарубежных коллег, поэтому используется английская аббревиатура.
Удивительно, но не смог найти на русском языке подобной картинке (хотя на английском их огромное количество). Поэтому, возможно это первая подобная графика в рунете.
P – Protection (Защита)
Зафиксируйте повреждённую конечность. Шина, ортез, да хоть палками (условно): главное обеспечить правильное положение поврежденной конечности. Правильным является положение покоя (всегда можно сравнить с другой конечностью).
R – Rest (Покой)
Суставу нужен покой. На этом всё.
I – Ice (Лёд)
Холод снижает отёк и воспаление. Лёд, замороженные пельмени — любые средства хороши. Только не на голую кожу и не дольше 20 минут подряд. Эффективность льда максимальна в первые сутки после травмы и постепенно снижается к 3-м суткам.
C – Compression (Компрессия)
Эластичная повязка. Плотно, но без ощущения, что нога вот-вот отвалится. Помните о том, что задача эластичного бинта это профилактика отёчности, а не иммобилизация. Увы «бинт восьмёркой» при травмах связок должно иммобилизации не обеспечивает.
E – Elevation (Приподнятое положение)
Поднимите ногу выше уровня сердца. Меньше крови — меньше отёка. Это самая лучшая профилактика отёчности.
Самая большая ошибка после травмы — торопиться жить как обычно.
Самая большая помощь себе — это соблюдать данный протокол. А после уже обращаться за квалифицированной медицинской помощью.
Иногда самое быстрое восстановление — это самое неторопливое.
Переломы пяточной кости не являются редкими случаями в клинической практике. Однако, трудность представляют переломо-вывихи, при которых помимо выраженного изменения анатомии пяточной кости (снижение высоты, увеличение ширины и укорочения) происходит еще и медиальная трансляция. Подобные переломы представляют трудность для лечения.
Еще сложней, когда перелом является застарелым, то есть прошло больше 4-х недель от момента травмы. И чем больше давность от травмы, тем сложней выполнить реконструкцию, так как происходит ретракция тканей и консолидация в порочном положении.
А еще сложней, когда этот перелом был ранее прооперирован, но без достижения значимых клинических и функциональных результатов. Именно такой случай будет мною разобран сегодня.
Пациент получил перелом пяточной кости несколько лет назад. В 2023 году было выполнено хирургическое лечение в объеме артродеза подтаранного сустава и моделирующей остеотомии пяточной кости. Однако, нормальные референсные значения достигнуты не были, а анкилоз (сращение подтаранного сустава) не произошёл.
Результаты КТ, которые демонстрируют отсутствие консолидации подтаранного сустава(анкилоза), наличие металлоконструкций (пористый титан, скобы и винты). А также наличие выраженной деформации пяточной кости.
Итого имеем: отсутствие сформированного анкилоза после артродеза, сохранение грубой деформации пяточной кости, наличие металлоконструкции и дополнительной рубцовой ткани от предшествующего хирургического вмешательства.
Предоперационное обследование:
Обязательным является КТ-исследование для построения «хирургической карты» Рентгенограммы стопы в прямой, боковой и Зальцмана проекциях рекомендуются.
Однако, в данном случае они имеют меньшую ценность, так как даже в условиях фиброзного анкилоза подтаранного сустава мы не ожидаем того, что при вертикализации пациента произойдет существенное изменение паттернов деформации.
Хирургическое планирование:
Если кратко, то необходимо удалить металл и выполнить дистракционный артродез.
Отсюда вытекают вопросы: Какой доступ использовать? Как добиться дистракции? Какой трансплантат использовать? Как фиксировать?
При ревизионных операциях хирургический доступ обычно диктуется уже выполненной ранее операции. Учитывая, что нам необходим было удалить импланты, то пришлось использовать предшествующий доступ (L-образный, расширенный). Если бы металлоконструкции не было, то рассматривал бы еще задний доступ.
Для обеспечения дистракции, на мой взгляд, самым удобным является аппарат внешней фиксации простой компоновки: таранная кость - пяточная кость или большеберцовая кость - пяточная кость. Аппарат позволяет нам обеспечить необходимую степень дистракции, а также возможность варизации/вальгизации пяточной кости и поддержание этих показателей на протяжении всей операции.
Учитывая, что ранее уже выполнялось хирургическое лечение и кровоснабжение уже скомпрометировано, то в данном случае рассматривал вариант использования аутотрансплантата, как ключевого, в дополни с аллотрансплантатом (для массы).
Фиксация рассматривалась или в аппарате внешней фиксации, или винтами. Удобство аппаратной фиксации является возможность коррекции во времени, а также отсутствие страха в развитии любых инфекционных процессов. В случае использования винтов, мы лишаемся всех этих преимуществ, но повышаем комфорт для пациента.
Всегда в начале операции выполняю прицелочный снимок, чтобы наглядно видеть с чего мы начинали.
Положение пациента на боку, выполняется латеральный L-образный доступ по старому послеоперационному рубцу.
Выполняется удаление всей металлоконструкции.
Ни для кого не секрет, что удаление металлоконструкции довольно непредсказуемый этап хирургической процедуры. Но, в данном случае, на всё это ушло 15 минут. Что, на мой взгляд, очень хороший результат.
Да, операции я выполняю под пневматическим жгутом, наложенным на бедро с давлением 350 мм рт.ст (имеется компромитер, который замеряет давление). Больше двух часов жгут не держу, т.к. с каждой последующей минутой повышается риск необратимой невропатии из-за длительности ишемии. Также наличие временного интервала дисциплинирует.
Пористый титан, в данном случае, был использован как распорка для выполнения дистракционного артродеза в предшествующем случае. Однако, свою функцию он не выполнил, а более того привел к дополнительной деструкции кости вокруг.
После выполнения удаления металлоконструкции, проводится удаление всей нежизнеспособной костной ткани. Данный этап очень важен. Потому что если сохранить склерозированную кость, то все остальные этапы окажутся неэффективными. И пожалуй, данный этап самый страшный, так как пчяточная кость убывает на глазах. Но, иначе нельзя.
Спицами защищен лоскут от L-образного доступа. Рекомендую использовать именно такой метод, чем использование рук ассистента с крючками. Т.к. при установке спиц вы обеспечиваете равномерное давление на лоскут, снижая риск некроза
Подобным образом выглядит ЭОП-снимок на этапе удаления металлоконструкции и склерозированной кости. Можно видеть силуэт дистрактора Хинтермана, который я использовал на данном этапе для временной дистракции подтаранного сустава, чтобы обеспечить лучшую визуализацию. Мы видим насколько уменьшился объем пяточной кости по сравнению с первоначальном этапом. Это результат резекции в пределах жизнеспособной кости. Жизнеспособность кости оцениваю исключительно макроскопически по наличию губчатой структуры и кровяной расы (да, под жгутом она тоже есть).
После выполнения удаления металлоконструкции и всех нежизнеспособных тканей переходим к этапу дистракции.
Внешний вид «простого» дистракционного аппарата». Использую фиксацию таран-пятка. Получается хороший вектор дистракции. Еще можно рассматривать вариант с проведением спицы через передний край большеберцовой кости.
Устанавливается спица через шейку таранной кости и через нижний край пяточного бугра. Дуги располагаются таким образом, чтобы они не мешали работать с хирургической раной. Дистальную часть штанги не закреплял гайками для возможности быстрой корректировки положения. Учитывая, что аппарат находится на дистракции, то отсутствие гаек не мешает работе. Обычно, медиальная штанга должна быть короче латеральной. Таким образом мы обеспечиваем варизацию пяточной кости и восстановление ее правильного положения.
Этапный снимок с установкой аппарата.
На аппарата мы выполняем дистракцию с визуальным и ЭОП-контролем для определения необходимого предела. Увы, наши возможности одномоментной коррекции всегда ограничены состоянием мягких тканей. Этот случай не исключение. Поэтому, мы должны также контролировать возможность ушивания раны без избыточного натяжения. После того, как определили необходимый уровень дистракции, переходим к этапу забора аутотрансплантата из гребня подвздошной кости.
Данный этап классический, поэтому подробно на нем останавливаться не буду.
Скажу лишь, что выполнил забор трикортикального трансплантата длиной 6 см и глубиной 2 см. Да, трансплантат большой, но и дефект большой. Забор выполняю осцилляторной пилой, а после долотом заканчиваю остеотомию.
Этап забора аутотрансплантата
Далее, мы выполняем моделирование полученного трансплантата. И этот этап, как мне кажется, самый сложный. Наша задача определить правильный уровень дистракции, смоделировать правильное положение трансплантата и обеспечить его фиксацию press-fit (то есть, «в распорку»). Для меня только такое положение трансплантата является истинно правильным.
Установленный трансплантат отображен желтыми точками. На этой же фотографии мы видим какая полость получена после обработки пяточной кости.
После установки трансплантата и фиксации его press-fit, мы обязательно должны выполнить ЭОП-контроль, чтобы убедиться в корректном положении.
ЭОП-контроль положения трансплантата. Можете обратить внимание, что окончательная дистракция больше чем была на промежуточных снимках.
После выполнения ЭОП-контроля мы переходим к заполнению полученного дефекта пяточной кости. Обычно предпочитаю комбинированную костную пластику (сочетание аллотрансплантатов, аллотрансплантатов и синтетических материалов), потому что это позволяет уменьшить потребность в аутотрансплантате и, соответственно, обеспечить меньшую травматизацию донорского участка.
Окончательный вид после комбинированной костной пластики.
После костной пластики выполняется фиксация винтами. При этом, я аппарат на данном этапе не демонтирую. Связано это с тем, что из-за компрессии винтов, есть риск избыточного давления сдавления трансплантата, что может привести к последующей резорбции костной ткани в области контакта.
Окончательный вид.
Учитывая, что трансплантаты были установлены press-fit, то посчитал достаточным фиксацию двумя компрессионными винтами, что позволяет добиться абсолютной стабильности в зоне реартродеза.
Результаты рентгенографии, по которым видим, что анатомия пяточной кости восстановлена к максимально нативной. Также устранён субфибурялрный импиджмент синдром. Положение металлоконструкции правильнон.
Реабилитационный протокол такого пациента:
8 недель ходьба на костылях, без нагрузки на оперированную конечность ( не даю раннюю нагрузку из-за риска резорбции и разрушения трансплантатов)
2 недели иммобилизация голеностопного сустава (для покоя мягких тканей)
через 2 недели начинаетися разработка движений в голеностопном суставе (без ротационных движений). Сгибание и разгибание будут профилактировать избыточную отёчность, а также стимулировать регенерацию
Остеотропная терапия (считаю обязательным назначение препаратов остеотропной терапии после подобного объеме реконструктивных операций)
Антикоагулянтная терапия на период иммобилизации для профилактики тромбоза
Физиотерапия, начиная с 14-го дня после операции (т.е. после снятия швов). Почему не сразу? Лишь по причине риска поверхностной инфекции, т.к. часто встречаю пренебрежительное отношение к послеоперационным ранам.
Обязательный контроль КТ через 8 недель и с 8-й недели начинается дозированная нагрузка на оперированную конечность.
Данная публикация была посвящена исключительно технической части операции и её нюансам. Будет продолжение этой публикации, в котором мы уже рассмотрим аспекты функциональных результатов, чего мы можем ожидать и на что должны рассчитывать, когда приступаем к ревизионным операциями подобного объема.
