Туберкулёз - история болезни.⁠⁠

Шкатулка Пандоры.

В мире существует множество смертельных заболеваний, множество инфекционных и бактериальных. И большинство из них известны нам очень давно, и в разные периоды нашей истории они были широко распространены, вызывая мор и пандемии, либо успешно изгнаны. Человечество давно и упорно пытается выстроить собственный стерильный бином, где не будет бактерий гниения, вируса гриппа, спор плесени. Где продукты будут всегда свежими, а люди всегда здоровыми. Но никто не преследует нас так долго и так упорно, как этот вид. Этот древнейший из бактериальных ассасинов живет так близко к нам, что большинство людей в это даже не поверит. Из-за этой бактерии была создана отдельная область медицины – фтизиатрия, а её жертвы до сих пор исчисляются миллионами. Ей болели и Эдгар По и Антон Чехов, она стала чумой 20-го века, и вполне может стать чумой 21-го.

Знакомьтесь: Mycobacterium tuberculosis.

Mycobacterium tuberculosis – группа бактерий, поражающая внутренние органы, чаще всего – лёгкие, и вызывающая такое широко известное заболевание как Туберкулёз. От латинского tuberculum – бугорок. Но этимология названия от бугорков в лёгких – это сравнительно современное медицинское название из-за характерных поражений лёгких. Оно хоть и восходит к латинскому слову «tuber», которое означает клубни, но не отражает все истории нашего конфликта с этой бактерией. Мне более любопытной кажется греческая история названия болезни. Так же, как и "Лисса", богиня ярости и олицетворение бешенства, о которой я писал в более ранних постах, греческое «Фтизис» имеет отражение в мифологии. Именно так звали одного из демонов, которых насылает призрак Лайи на Эдипа, изгоняя его из Фив (Seneca, Oedipus 647 ff, в римской версии - Tabes). Когда-то Табис (или Фтизис) была выпущена с другими демонами насильственной смерти и болезней из шкатулки самой Пандоры. Кроме него там была и Pestis, так же уже знакомая вам. Ящик Пандоры действительно содержал удивительное соседство заболеваний, живущих и иногда всё ещё не излечимых, даже спустя 2000 лет.

Древние улики: спондилит.

При развитии и распространении туберкулёза, бактерии нередко поражают тела позвонков и спинной мозг. Как правило, это верхнегрудные отделы у детей и нижнегрудные и поясничные у взрослых. Процесс разрушает межпозвоночные диски, а в тяжелых случаях позвонки сплющиваются и возникает кифоз (горб). Может возникнуть абсцесс. Эти патологии получили название туберкулёзный спондилит (или болезнь Потта) и помогают весьма точно диагностировать развитие заболевания даже у ископаемых костных останков. Ученым удается с помощью современных инструментов из более свежих останков восстановить днк бактерии Mycobacterium tuberculosis, подтверждая её наличие с максимальной долей вероятности.

По научным предположениям данный род микобактерий возник более 150 миллионов лет назад. А первое заражение, вероятно, произошло около 3-х миллионов лет назад, когда первые гоминиды путешествовали по Восточной Африке. Да, да, представьте себе, как только появился род Homo, он мгновенно встретился с туберкулезом, и 3-2 миллиона лет назад волосатые обезьяноподобные предки блогеров и их читателей вполне могли покашливать в свои грубые мозолистые ладони, в которых ещё не было даже примитивных орудий труда, сутуло разбредаясь по миру вместе с Mycobacterium tuberculosis.

Египетские мумии, относящиеся к 2400 году до н.э., также показывают скелетные аномалии и повреждения, типичные для туберкулеза. Подобные патологии однозначно проиллюстрированы и в раннем египетском искусстве. Несмотря на косвенные подтверждения наличия заболевания в Древнем Египетском Царстве, упоминания его в письменных источниках нет.

Библейский след.

Первое письменное описание туберкулёза и его последствий датируется 3300 лет назад в Индии и 2300 лет в Китае. Древние евреи использовали слово «schachepheth», описывая туберкулёз. Всё дело в том, что они жили среди египтян, насколько вы помните, приблизительно 3700-3300 лет назад. И Ветхий Завет рассказывал об их жизни, передаваясь устно, до тех пор, пока не был записан на материальный носитель. Там и оказалось описание тяжелой болезни. В частности, вы можете обратиться к книге Левит («Торат коханим») 26:16 или к Второзаконию («Мишне Тора») 28:22. В книгах встречается описание симптомов туберкулеза и само слово «schachepheth» в различных вариантах написания, обозначающее истощение. Почему сейчас этот термин связывают именно с туберкулёзом? В частности, русское название – чахотка, от слова «чахнуть» - имеет те же корни. До присвоения научного названия/классификации болезнь называли наиболее очевидно – по симптомам.

Примерно тем же периодом (около 3000 лет назад) датируются находки в Андском регионе - человеческие останки со следами деформаций Потта найдены на перуанских мумиях, что говорит о том, что туберкулез был в Южной Америке задолго до колонизации её европейцами. Одновременно закладывая камень в научно-популярную теорию о том, что все без исключения болезни коренных народов Южной Америки были завезены из Европы.

Античность.

Древние греки и римляне не ограничивались мифологическим аспектом смертельного заболевания. Эта эпоха была богата на великие умы. Гиппократ одним из первых описал Phthisis как смертельное заболевание лёгких, особенно опасное для молодых и слабых. Соран Эфесский во 2-ом веке (один из основателей гинекологии, помните пост о медицине в Древнем Риме?) дал одно из самых точных описаний заболевания: лихорадка и жар, которые прячутся внутри до конца дня, просыпаются ночью и затихают только под утро. Сопровождается сильным кашлем в начале и в конце ночи с выходом слизи и мокроты. Мокрота от зеленоватой до ярко-красной. В груди слышно шипящие и свистящие звуки. Красные щёки. Потеря аппетита. Чувство тяжести в груди, колющие боли. Опухают ноги.

Соран первым предложил методы диагностики, обогнавшие его время, без малого, на полтора тысячелетия. В частности, из советов врачам - для определения туберкулёза у пациента нужно было собрать мокроту больного и поместить её на угли. Если запах при сожжении неприятный – значит это продукт разложения, и мокрота происходит из «растворённой плоти». Так же предлагалось поместить мокроту в воду. Нормальная мокрота легко растворится в воде, а мокрота больного Фтизисом – опускается на дно, не растворяясь из-за содержания в ней плоти больного.

Исократ был первым, кто предположил инфекционную природу заболевания. Аристотель считал, что природными носителями являются свиньи и быки. Как это ни удивительно, но спустя 20 веков мы можем сказать, что они оба могли быть правы. Туберкулёз – инфекционное заболевание, но ему подвержены и животные, и, вероятно, гораздо дольше, чем человек. Не так давно археологи нашли следы заболевания в костях бизона, жившего на территории США (штата Вайоминг) более 17 000 лет назад. Помимо бизонов, туберкулёз находят в костях оленей, коз и других видов. В 2018 году опубликовали исследования, согласно которым у животных туберкулёз мог быть уже 245 миллионов лет назад. Сегодня туберкулёз можно найти у многих видов, включая птиц, грызунов и рептилий, а по исследованиям 2015 года он широко распространён и у слонов.

Клавдий (Клариссимус) Гален, живший в Риме во втором веке, не только верно описывал симптомы, но и рекомендовал свежий воздух, обильное питьё молока и морские путешествия, как методы лечения.

К советам Галена мир снова пришёл только в конце 19-го века, открыв первые санатории.

Прикосновение королевы или поцелуй смерти.

В Средние века, эпоху религиозных войн, суеверий и монархий, туберкулёз ожидаемо не покинул человечество. А поражения лимфоузлов были описаны как отдельная форма болезни. Сегодня мы знаем, что это часть первичного туберкулёзного комплекса. Когда заболевание, в-основном, в детском возрасте дополнительно поражает лимфатические сосуды и региональные лимфатические узлы. Даже сегодня такие проявления заболевания протекают остро и подостро, сложно диагностируется и очень схожи по симптомам с гриппом и пневмонией.

Во времена короля Англии Эдуарда Исповедника (1003 – 1066 гг.) возникает суеверие, что болезнь можно вылечить прикосновением к царственной особе. Постепенно это суеверие распространяется во Францию – страну Филиппа 1-го (1052 – 1108 гг.), а затем и по всей Европе. Безграничная вера простого люда в такие приметы заставляет монархов устраивать целые церемониальные приёмы, получившие название получение «королевского прикосновения». Считалось, что право править было дано богом, а значит король связан с ним и может помочь в избавлении от болезней. Так как ко всем больным прикоснуться не смог бы ни один монарх, в ходу были специальные золотые монеты, которые называли буквально «touchpieces» - «частичка прикосновения». Их покупали и продавали, носили как амулеты и бережно хранили, надеясь избавиться от чахотки.

Монаршие приёмы больных иногда били рекорды. Король Франции Генрих 4-ый однажды смог коснуться 1500 больных. А Людовик 15-ый смог дотронуться до более 2000 больных. Последним английским монархом, кто практиковал такие приёмы, была королева Анна Стюарт, которая умерла в 1714 году. Королей, конечно, оберегали, но такая практика идёт полностью в разрез с реальной картиной заболевания, сильно ухудшая эпидемиологическую обстановку в средние века. Но, если мы посмотрим на списки известных особ, погибших от Фтизиса, мы не найдём там ни одной царской. Почему?

Бедность, а не троллейбусы.

Самым распространённым способом передачи является воздушно-капельный, хотя заразиться можно и через пищеварительный тракт. Описаны случаи контактного заражения через конъюнктиву глаза у маленьких детей и некоторых взрослых, случаи внутриутробного заражения. Безусловно, больной представляет опасность для окружающих практически постоянно. Туберкулёзные микобактерии попадают в воздух с капельками при кашле, разговоре, чихании. Будь-то пение псалмов или кашель в метро - он заразен. В таком контексте скопление в несколько тысяч тяжелобольных представляется хорошим способом заболеть. Но не всё так просто.

Человечество бы давно вымерло, если бы не обладало собственными способами защиты от бактерий и вирусов. Иногда наш иммунитет и вовсе подкидывает сюрпризы, и даже у самых тяжёлых заболеваний, таких как Эбола или Сибирская язва, есть процент выживших. Что с нами не так? Система дыхания защищена мукоцилиарным клиренсом. Это универсальная система защищает наши бронхи и лёгкие от физической, химической и биологической угрозы достаточно надёжно. Множество реснитчатых клеток, покрытых слизью, вырабатываемой секреторными железами, убивают и выбрасывают наружу бактерии, вирусы и токсины с помощью кашля, слизистых выделений, чихания и всеми доступными способами.

Желудок и кишечник с агрессивной средой и защитными функциями их стенок занимаются примерно тем же самым, но в другом направлении. К сожалению, вся эта система работает идеально только в идеальных условиях. Плохой климат, плохое питание, нарушение экологии, вредные привычки, сопутствующие воспалительные заболевания открывают ворота множеству инфекций. Здоровый иммунитет и здоровый организм способны противостоять угрозе в большинстве случаев, хоть и не во всех.

Индустриализация смертей и вампиры.

Начало промышленной революции привело к возникновению мировой эпидемии туберкулёза. В то время познания о болезни всё ещё были скудными: в 1679 году Франциск Сильвиус в своей работе «Opera Medica» даёт описание клубней в лёгких. В 1735 году начинают изолировать пациентов от обычных больных. В 1720 году Бенджамин Мартин доказывает инфекционный характер заболевания.

В 1838-39 гг. по данным об английских служащих и торговцах, число смертей доходит до 1\3 для младших чинов и до 1\6 для высшего класса. Анемия и бледность больных приводят к появлению названия «белая чума». Туберкулёз правит своим Danse Macabre следующие 100 лет. Особенно страдают молодые люди и дети, для которых плохое питание и слабый иммунитет оказываются вдвойне губительнее.

«Линор в гробу, и божий мир для наших глаз померк.

Так пусть творят святой обряд, панихиду поют для той,

Для царственной, что умерла такою молодой,

Что в гроб легла вдвойне мертва, когда умерла

молодой!»

Эдгар Аллан По – отрывок из «Линор».

Каждая четвертая смерть в США и Европе - от туберкулёза. Антон Чехов, Фёдор Достоевский, Эдгар По, Фредерик Шопен, Роберт Льюис Стивенсон, Франц Кафка - длинный список знакомых имён, заболевших чахоткой, можно продолжать долго. Чахотка, фтизис, гландерс – убивали и убивали. Крайняя бедность, плотность проживания и голод ослабляли иммунитет. Становление капитализма щедро усыпано костями, а кости эти зачастую носят следы Mycobacterium tuberculosis.

В начале 19-го века в Новой Англии происходит «Паника вампиров» - апогей чумы 20-го века. Это событие, запомнившееся истории, как одна из вспышек крайнего суеверия. Когда количество больных и умерших стало пугать людей, распространились слухи о том, что причиной заболевания является укус нежити. А болезнь носит потусторонний характер. Американцы массово раскапывали могилы своих усопших родственников для совершения ритуалов, чтобы усопший родственник не вернулся ночью и не заразил их своим укусом.

Бацилла Коха.

Было бы неправильно причислять избавление человечества от невежества в отношении фтизиса какому-то одному человеку. Этот процесс длился на протяжении всей нашей истории, а начиная с 19-го века мы стали приближаться к цели – укрощение туберкулёза. В 1843 году немецкий врач Филипп Кленк воспроизвёл туберкулез человека и крупного рогатого скота. В 1852 году Пирогов Н.И. описал клетки туберкулеза в очаговых поражениях легких. С 1854 года начинается активное использование санаторных учреждений при лечении, в Европе – с идейной инициативой Германа Бремера, в России – Сергея Павловича Боткина. Жан-Антуан Вильмен, Юлиус Конгейм, Теодор Лангганс, Карло Форланини, Лукас Шёнлейн – множество учёных умов работали над локализацией, определением распространения, способов передачи туберкулеза многие годы. Пока, наконец, 24 марта 1882 года, после 17 лет работы в лаборатории, Роберт Кох не открыл возбудителя туберкулёза, названного в честь него – бацилла Коха.

Нельзя сказать, что это открытие привело к мгновенному исцелению или изобретению вакцины на следующее утро. Но теперь усилия ученых стали более направленными. Развиваются технологии, появляются рентгенограммы, способы диагностики больных. Основными вехами в борьбе с болезнью стало создание вакцинного штамма в 1919 году микробиологами Альбером Кальметтом и Камилем Гереном. Штамм-вакцина был назван БЦЖ и спустя 10 лет исследований началась первая вакцинация. С 1930-х годов распространяется массовая флюрография как средство диагностирования заболевания и его стадий.

Но если с изобретения вакцины прошло больше 100 лет, почему только по данным ВОЗ число заболевших каждый год неизменно близко к 10 000 000 миллионам, а число смертей не опускается ниже 1 000 000? (данные по РФ тут).

Бессмертная бацилла.

Туберкулёз, как заболевание, чреват множеством проблем и нюансов, затрудняющих его лечение. Длительное время он может протекать бессимптомно. А первыми симптомами выступают проявления интоксикации: слабость, вялость, апатия, потливость, температура около 37 градусов.

Более того, он может так и не перейти в открытую фазу, а оставаться в скрытой годами. Это может быть объяснено тем, что, попав в организм, туберкулёз встретил врожденную устойчивость организма и не может развиться в открытую форму. В скрытой форме заболевание может оставаться вследствие приобретения организмом иммунитета в процессе болезни. В обоих случаях остаётся латентный очаг, а у вашей иммунной системы недостаточно сил, чтобы самостоятельно уничтожить бактерию.

При возможности такого скрытого проживания, когда многие говорят о невозможности полностью удалить бациллы Коха из организма больного, нужно понимать, что сама бактерия во внешней среде фантастически устойчива. Палочка выдерживает замораживание до минус 269 градусов С и при нагреве до 80 – в течение 5 минут. Сохраняет жизнеспособность в мокроте, при высыхании - до 3-4 месяцев, в молочных продуктах – до 1 года, на книгах – до 6 месяцев.

При этом один чих больного в буквальном смысле создаёт бактериальный взрыв. Миллионы бактерий путешествуют на расстояние до 9 метров, оседая в пыли и сохраняя минимальную жизнеспособность (не менее 1%) даже спустя 18 дней.

Ключом к выживанию и предпосылкой для будущих пандемий служит способность бактерии жить в сообществе. Мало того, что палочка Коха имеет гидрофобную стенку, позволяющею ей находится во враждебном внешнем мире, но она ещё имеет способность выживать в составе биоплёнок – сообществе бактерий, собранных в единую субстанцию. Такие биоплёнки состоят из бактерий разных видов, и возможность их сосуществовать вместе делает всё сообщество гораздо более устойчивым к лечению. Это существенно усложняет процесс убийства одного конкретного вида бактерий в составе биоплёнки. В такой среде содержится множество сложных компонентов, а антибиотики не могут проникать в неё эффективно. Это заставляет подбирать комплексное сложное лечение, которое, вкупе с возможностью существования скрытых форм, делает бактерию практически не убиваемой внутри человеческого организма.

По предостережению ВОЗ, одной из наибольших проблем в будущем для существования нас, как вида, является появление штаммов бактерий, устойчивых к имеющимся антибиотикам, в том числе и Mycobacterium tuberculosis.

Для вас старается, ваш - ScientaeVulgaris.

Непопулярный блог о популярной науке.