Слепые пятна (1)⁠⁠

Всем известно, что свои ошибки признавать любит далеко не каждый. Особенно тогда, когда ошибки эти привели к ущербу. В экстремальном случае – ко многим смертям. В этом смысле профессия врача – экстремальная профессия. Часто ли мы слышим от врачей признания в ошибках? По факту они, однако, такие же люди, как и мы, и также склонны ошибаться и держаться за отжившие догмы. Этой непростой теме посвящена книга известного американского хирурга Марти Макари.

Даже в наши дни доктора делают множество вредных и ненужных вещей. Автор вспоминает, как он когда-то будил пациентов по ночам, чтобы взять у них кровь. Или держал их на голодной диете. Причиной множества врачебных ошибок является групповое мышление и следование догмам. Когда приходит новая информация, противоречащая нашим убеждениям, очень хочется прокрастинировать и стоять на своём. И стоят! А люди страдают и теряют доверие к медицине. Наш автор хотел бы укрепить это доверие путём восстановления веры в научный прогресс. Здесь у него широкий фронт работ, ведь медицинские догмы по-прежнему вездесущи, а объективная интерпретация исследований – следующий рубеж, которого следует достичь здравоохранению.

Переходим к примерам. Американцам хорошо известны драконовские меры предосторожности, связанные с аллергией на арахис. Они вполне оправданы, если принять во внимание опасность для жизни некоторых пациентов. А ведь ещё относительно недавно аллергия на арахис была экзотической темой. Взрывной рост случаев – феномен текущего столетия. А до того девяностые годы стали десятилетием паники, разогнанной прессой. Американская ассоциация педиатров (AAP) хотела успокоить и защитить встревоженных родителей. Вот только они не знали, как. Знаете, что они порекомендовали в 2000 году? Полностью воздержаться от арахиса вплоть до трехлетнего возраста. Людей учили считать до трёх: в один год начинать давать ребёнку коровье молоко, в два – яйца, в три – арахис.

Автор проследил данные, которые заставили думать о связи между употреблением арахиса в пищу в раннем возрасте и аллергией на него. Их не оказалось. В исследовании, на которое ссылались медицинские органы, связь не была установлена. Но поздно. Поезд ушёл. В течение месяцев после публикации рекомендаций AAP стартовала массовая образовательная кампания с инструкциями о том, как лучше защищать детей. Но ситуация с аллергией продолжала ухудшаться.

В 2007 году штат Вирджиния был вынужден запретить арахис в школах. В 2016 году в одном из округов штата Миссури было зарегистрировано 957 учащихся с угрожающей жизни пищевой аллергией, чаще всего тоже на арахис.

Но не все педиатры придерживались рекомендаций Ассоциации. Некоторые, знакомые с иммунологией не понаслышке, поняли, что они нарушают базовый принцип иммунной толерантности, согласно которому в ранние годы жизни тело  естественным образом принимает чужие молекулы. В этом свете воздержание от арахиса не только не предотвращает аллергию, но провоцирует её. Рекомендации породили порочный круг: учащение случаев аллергии заставляло всё строже отфильтровывать арахис, что ещё сильнее учащало аллергию. Британский педиатр-аллерголог доктор Лак сразу распознал проблему и запустил клиническое исследование, которое выявило снижение аллергии на 86% в случае раннего контакта с арахисом. Публикация результатов в 2015 году стало разорвавшейся бомбой. Но это в академических кругах. Родители научных трудов чаще всего не читают, и многие до сих пор по старинке избегают арахис. Оказалось потеряно целое поколение. Некоторые подростки ни разу не были в ресторане по причине своей аллергии, а школы советуют отказаться от еды при праздновании дней рождения, чтобы не было беды.

Вы думаете, AAP извинилась? Как бы не так. Никто из этих больших шишек даже не высказал сожаления. Двое из семи членов комитета ответили автору. Один признал, что те рекомендации из 2000 года перекочевали из старого справочника по питанию. Другой рассказал, что он вообще-то не аллерголог. В то время, как догма продолжает жить в пищевых программах других организаций. Наш автор дошёл уже до Конгресса в попытках предотвратить её распространение. Он предлагает новую стратегию, согласно которой нужно просвещать родителей о важности введения безопасных продуктов из арахиса в питание ребёнка. А всякого рода ассоциациям следовало бы быть скромнее. Вместо провозглашения научной истины в своё время стоило бы просто признать своё неведение.

Двадцатый век стал веком открытия и пропаганды заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Было установлено, что терапия продлевает жизнь женщины в среднем аж на целых три года. Миллионы женщин во всём мире убедились в её благотворности. Но в 2002 году доктора из NIH созвали пресс-конференцию, где поведали миру, что ЗГТ вызывает рак молочной железы. Это стало известно из результатов объёмного и дорогого исследования на эту тему. На волне страха ЗГТ признали канцерогеном и стали массово от неё отказываться.

Но была одна проблемка: то исследование не установило достоверной связи. Его авторы неправильно интерпретировали свои же результаты. Доверительный интервал в статистическом тесте включал в себя единицу, а это верный знак отсутствия статистической значимости. От проблемки избавились способом игнорирования возражений тех немногих дотошных докторов, кто осмелился возражать. Один из авторов статьи доктор Лангер из Калифорнии предоставил автору детали того, как обстояли дела с тем злополучным исследованием. Его неожиданно решили прекратить и сразу же опубликовать, не дав авторам времени, а затем и возможности, внести свои замечания. Лангер скандалил с руководителем исследования Россоу и кричал, что если статью опубликуют в таком виде, джинна необоснованного страха уже не загонишь в бутылку. Эта несговорчивость стоила ему в конце концов кресла в комитете WHI. Слишком мешал консенсусу.

Ведущие авторы той статьи, включая доктора Россоу не только не чувствуют какой-либо вины, но даже пытаются приписать себе заслуги по снижению заболеваемости раком молочной железы в США. Эксперт по эстрогену доктор Саррел сказал автору, что эти кардиологи из WHI не понимают гормонов, но глотки дерут – дай Боже, так что им удалось перекричать тогда всех. Как следствие – и сегодня ЗГТ стараются применять настолько мало, насколько возможно. Догма живёт.

Между тем, как ЗГТ могла бы помочь гораздо большему количеству женщин, чем сегодня. Польза её перевешивала бы даже тот самый предполагаемый вред от роста заболеваемости тем самым раком. Имеется достаточно солидных исследований, подтверждающих и снижение риска заболеть Альцгеймером, и пользу для сердечно-сосудистой системы, и хорошую профилактику остеопороза. И даже снижение риска рака кишечника. Доктор Саррел опубликовал исследование, согласно которому из-за неприменения ЗГТ до 91 тысячи женщин преждевременно умерли в течение первого десятка лет после печально известной пресс-конференции NIH. Никто из авторов статьи не принёс свои извинения, кроме доктора Лангера.

Третья история, рассказанная автором, не столь уж нова. Десятилетиями доктора выписывали антибиотики налево и направо, не видя в этом ничего предосудительного. И сегодня, по оценкам нескольких исследований, половина всех антибиотиков в США выписывается без необходимого повода. Прошли времена, когда доктор вглядывался в ухо пациенту, стремясь выявить причину: вирус (против которого антибиотик не действует) или бактерия.

При всей их пользе антибиотики портят микробиом и имеют также побочку. От них можно получить разрыв сухожилия или ожирение, астму или непереносимость глютена. В большинстве стран мира их можно купить без рецепта, а где-то родители дают их детям при любом намёке на заболевание. Исследование, проведённое ВОЗ в 2017 году, установило, что средний двухлетка в Бангладеш и Пакистане уже получил десять курсов антибиотиков!

Микробиом у современного ребёнка очень часто страдает уже до рождения. Если это кесарево, то роженице обычно дают антибиотик перед началом операции. Появившись таким образом на свет, он не получает стартовую дозу микробиома из родовых путей матери. Часто его не кормят грудью, и он лишается микробов с кожи. Микробиому угрожают изобилие углеводов и сверхобработанная еда. А сколько ещё неизученных факторов!

Бактериотерапия – новая область медицины, которая обещает улучшить нашу микрофлору кишечника. Очень часто помогает трансплантация стула. Очень популярны пробиотики, которых сегодня пробуют для лечения даже психиатрических расстройств. Но на рынке хватает и непроверенных препаратов. Нужно провести ещё много исследований для того, чтобы научиться восстанавливать баланс микробиома.

Серьёзной проблемой, связанной с широким применением антибиотиков, является возникновение резистентности к ним у бактерий. Разработка новых лекарств не успевает за ней. При этом количество новых антибиотиков постоянно снижается, поскольку рынок более щедро вознаграждает за лекарства против морщин или сухих глаз.

А ведь ещё доктор Флеминг предупреждал об «эре злоупотреблений» его открытием. В своей Нобелевской речи 1945 года он говорил:

Человек, бездумно играющий с лечением пенициллином, несет моральную ответственность за смерть человека, которого он заразит организмом, резистентным к пенициллину.

Пророческое предупреждение, что уж говорить. Автор считает, что антибиотики следует выписывать при угрозе жизни или инвалидности. Излишнее использование – вред, но и недостаточное тоже вред. Некоторым детям не дают антибиотиков, и они глохнут от ушных инфекций. Это лекарство может вылечить от пневмонии и восстановить зрение. Но люди не должны требовать их от врача для состояний, при которых они не работают. А врачи – не выписывать их лишь для того, чтобы сохранить пять звёздочек в онлайн-рейтинге. Ответственность лежит на всех и каждом. Так что в следующий раз, когда вам скажут, что у антибиотиков нет недостатков, скажите этому человеку, что факты – не на его стороне.

Глава об антибиотиках как-то недостаточно проработана, на мой взгляд. В число факторов, угрожающих микрофлоре кишечника, я бы добавил фрукты и овощи из супермаркета. Причина проста: они часто обрабатываются бактерицидами, которые остаются на плодах, и не всегда их можно смыть водой, даже с мылом. А вот у трансплантации стула и даже пробиотиков есть риски, про которые бы стоило упомянуть.