Давно хочу спросить. Сидит у меня в голове одна штука по «Бандитскому Петербургу. Адвокату» (это вторая часть франшизы (ненавижу это слово), для тех кто путается в нумерации) и никак не отпускает. Сам себе нормально объяснить не могу — решил вынести на суд народа.
Напомню завязку — кто давно не пересматривал.
Челищев — следак из прокуратуры. Его повышают в звании, на работе по этому поводу банкет, накатывают. Секретарша Юлия Воронина уговаривает проводить её до дома — он, понятное дело, остаётся. Утром приходит на работу, а ему там сам Прохоренко уже говорит: ночью родителей убили.
Едет на квартиру, там уже работает Гоша Субботин (Лыков, тот самый Казанова из «Ментов») — опер, коллега, друг. Гоша смотрит на фото над тахтой и буднично так: «А это кто и как давно "они" здесь были?». Челищев отвечает что-то вроде: «Лучший друг и любимая девушка, скажем так». Друг по легенде погиб в Афгане ещё лет пятнадцать назад, а "девушка" переехала в Москву.
И вот тут поехали.
Этот «погибший» друг — Олег. Жив-здоровёхонек. Не просто жив — один из крупнейших авторитетов Питера, правая рука Антибиотика. Катя, та самая «любимая девушка», — его жена, и тоже фигура не последняя в иерархии. А самое смачное: в момент, когда Гоша с Челищевым стоят над этим фото, Олег сидит в Крестах.
Сидит. В Крестах. Авторитет такого калибра, которого мог бы узнать любой оперативник города.
И вот это мне покоя не даёт.
Челищев — ладно, у него «Олег мёртв» вшито намертво пятнадцать лет, мозг такую новость со стены не пропустит. Не виделись с армии, инстаграмов тогда не было, в памяти — двадцатилетний пацан в дембельской форме. Допустим.
Но Гоша-то? Опер. Питер — не Москва, контингент тесный, авторитетов такого уровня по картотеке должны знать в лицо. Висит карточка — а он скользит глазами как по обоям.
Версии у меня такие.
1. Олег официально мёртв — похоронка из Афгана пришла, по документам его нет. В Крестах он сидит под чужой фамилией, по левой ксиве. Челищев и Гоша знают авторитета по кличке. А Олега помнят молодым лейтенантом, который вернулся в цинке. Картотека их не свела бы.
2. Зона и годы старят так, что мама родная не узнает. Двадцатилетний пацан в военной форме на фото и сорокалетний волчара (условно) с битой жизнью — два разных лица. Особенно если снимок групповой, без крупного плана.
3. Бортко знал, что дыра. Но без этой слепоты весь фильм не едет — Челищев не пойдёт работать на Антибиотика, не будет двойной игры, не будет финала. Это сценарная сделка со зрителем: ты закрываешь глаза на одну неувязку, мы тебе за это даём четыре серии, которые потом будут пересматривать четверть века.
Я сам голосую за смесь первой и третьей. А вы как это себе объясняете? Или я что-то пропустил в фильме и там по ходу всё проговаривается?
В сентябре 2003 года, во время игрового сезона национальной футбольной лиги, один из игроков команды по американскому футболу St. Louis Rams (штат Миссури) обратился к тренеру с жалобой на несколько зудящих «укусов» на задней поверхности бедра. Выглядели они вполне буднично будто паук или комар покусал во сне, поэтому тренер ожидаемо не придал им значения. Спортсмену назначили стандартное в таких случаях средство от зуда и отпустили домой.
Через сутки поражённые участки уплотнились и покраснели. Врач команды осмотрел игрока и выписал пероральные антибиотики. Однако и это не помогло, а ещё через сутки боль стала невыносимой, начали появляться нарывы, причём количество их росло. Спортсмена пришлось срочно госпитализировать. В стационаре стало окончательно понятно, что пауки и компары здесь ни при чём. Хирурги вскрыли абсцессы и подключили внутривенную антибиотикотерапию. Лабораторные посевы показали, что виновником оказалась бактерия, которую большинство из нас всю жизнь носит на коже - золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).
Виновник под сканирующим электронным микроскопом
К счастью, после лечения спортсмен был выписан и вскоре вернулся к тренировкам без последствий. Но история на этом не закончилась. За короткий период за медицинской помощью обратились ещё несколько игроков команды с похожими симптомами. При этом некоторые из них, вылечившись, заболевали повторно. Всего за сезон центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) насчитал 8 случаев инфекции у 5 из 58 игроков, то есть у 9% состава. Анализы во всех случаях указывали на одного и того же возбудителя и снова это был золотистый стафилококк.
Случаи заболевания в команде Rams согласно исследованию
Как обычный стафилококк становится причиной серьезных проблем
Чтобы понять, почему обычная кожная бактерия вдруг укладывает здоровых, тренированных мужчин в больницу, придётся коротко познакомиться с самим возбудителем. Золотистый стафилококк (S. aureus) примерно у 30% людей постоянно живёт в носовой полости, ещё около 60% являются его носителями периодически, и лишь у 20% его практически никогда не находят. На коже бактерия тоже встречается часто и в норме никаких проблем не вызывает. Но беда начинается, когда нарушается кожный барьер. Обычная царапина, ссадина, прокол и бактерия получает доступ к подкожным тканям, где и начинается инфекционный процесс.
Но что нам бояться бактерий, если есть антибиотики. Вот тут то и начинаются проблемы. Стафилококк довольно часто оказывается устойчив к разным группами антибиотиков. Так, в 1959 для лечения стафилококка стал применяться новый антибиотик - метициллин. Однако уже в 1961 году, то есть всего через два года после внедрения метициллина в клинику, появились первые сообщения о штаммах S. aureus, устойчивых к нему.
Так на свет появился MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus). Сегодня этим термином зачастую называют стафилококк, нечувствительный к большинству β-лактамных антибиотиков. Десятилетиями MRSA считался «больничной» проблемой, поскольку им заражались ослабленные пациенты после операций. Особенно он свирепствовал в отделениях, в которых попадают пациенты с нарушением кожного покрова (например, ожогового). Но в начале 2000-х в США начал распространяться принципиально новый его вариант - CA-MRSA (community-associated), поражающий здоровых людей вне всякой связи со стационарами. И одним из наиболее известных и опасных CA-MRSA стал вариант USA300.
USA300 отличается от больничных собратьев одной неприятной особенностью. Почти все его представители несут гены лейкоцидина Пантона — Валентина (PVL) - двухкомпонентного порообразующего токсина, прицельно убивающего нейтрофилы (те самые иммунные клетки, которые первыми приходят на место инфекции). PVL связывают с глубокими кожными абсцессами, некротизирующей пневмонией и тяжёлыми инфекциями костей у молодых здоровых людей. Именно USA300 и обнаружили потом в пробах от игроков Rams.
Искусственный газон и нападающие позиции
Эпидемиологическая проверка, проведённая CDC и опубликованная в New England Journal of Medicine в 2005 году, выявила несколько закономерностей. Во всех случаях у заболевших инфекция начинала развиваться на месте ссадин. Зачастую они были получены при играх на искусственном газоне, поскольку он особенно жесткий и травмирующий. Помимо этого риск инфекции был статистически выше у игроков игроки линии нападения и защиты и у спортсменов с более высоким индексом массы тела, то есть у тех, кто чаще всего вступает в жёсткие телесные контакты и сильнее обдирает кожу.
Контактные виды спорта вообще создают почти идеальные условия для распространения CA-MRSA, и виной этому - сочетание сразу нескольких факторов.
Во-первых, описанные выше повреждения кожи. Стафилококк не пробивает здоровый эпидермис — ему нужна «прореха».
Во-вторых, прямой контакт кожа-к-коже. Это один из эффективнейших путей передачи. Даже короткое соприкосновение может быть достаточным, если у одного из игроков есть инфицированный участок.
В-третьих, общая среда и предметы. В пробах из раздевалки Rams тот же стафилококк нашли в общих джакузи и на ленте для тейпирования. Авторы NEJM-исследования отдельно отметили: игроки нередко погружались в общее джакузи, минуя душ, — что, по всей видимости, и помогало бактерии путешествовать между телами. После того как стало понятно, как именно инфекция передаётся, ввели обязательную дезинфекцию общих предметов, душ перед джакузи и закрытие любых ссадин повязками. Эти меры действительно существенно помогли остановить эпидемию.
Однако случай с Rams был далеко не единственной историей инфицирования спортсменов золотистым стафилококком и далеко не самой жуткой.
Он был близок к потере ноги
История Дэниела Феллса - это пожалуй, худший пример того, как стафилококковая инфекция может за считаные дни поставить под угрозу жизнь здорового молодого спортсмена.
В сентябре 2015 года, выступая за New York Giants, Феллс получил травму пальца ноги и голеностопа. В рамках лечения ему сделали инъекцию кортикостероида. Вообще обычная для спорта процедура, однако через неделю состояние резко ухудшилось, появилась сильная боль, температура подскочила до 40 °C. Жена отвезла его в больницу и в результате проведенных анализов было выяснено, что виной всему инфицирование тем самым резистентным штаммом золотистого стафилококка.
Антибиотиками отделаться не удалось. За короткий срок Феллсу провели пять хирургических вмешательств для удаления инфицированных тканей, перевели в реанимацию и всерьёз рассматривали ампутацию стопы, поскольку врачи опасались, что инфекция доберётся до кости и попадёт в кровоток. Случай выделялся еще и тем, что в отличие от типичных тяжёлых пациентов с MRSA (пожилые, длительно госпитализированные, диабетики), Феллс был молодым, здоровым 32-летним атлетом ростом 193 см. Однако, как и в случае выше, по-видимому заражению способствовали те самые "спортивные" факторы.
Феллс в одном из матчей
Стопу удалось сохранить. Но лечение растянулось на месяцы и фактически поставило крест на профессиональной карьере. Точкой попадания в организм инфекции, по одной из версий, могла стать сама травма. По другой же версии причной могла быть кортикостероидная инъекция, при которой игла прорывает кожный барьер и бактерия получает прямой доступ к глубоким тканям.
Установить, где именно произошло инфицирование, как часто бывает в таких случаях, не удалось. Однако история Феллса стала одним из самых известных примеров того, что MRSA - это не только «больничная» проблема. Здоровый человек со ссадиной на колене и неудачно вколотым кортизоном находится в группе риска ровно так же, как пациент после операции, находящийся в стационаре.
А что в России?
Ну, попугали, а что же теперь делать? Главное, что стоит запомнить, что золотистый стафилокок не пробивает здоровую кожу - нужна травма. Поэтому самая эффективная защита - это промыть любую ссадину, царапину или порез водой с мылом или обработать антисептиком. Ну и не тереться ссадинами с окружающими, по возможности.
Однако очень важно заметить, что статистика по заболеваемости резистентным золотистым стафилококком в РФ любопытно отличается от американской. В России доминирует именно больничный вариант. В США тот самый CA-MRSA вариант USA300 с 2000-х вышел в общество и стал главной причиной кожных инфекций в спортивных командах, тюрьмах и школах. В России же исторически преобладает вариант ST239 - типично госпитальный, более устойчивый к антибиотикам, но без характерного для USA300 токсина PVL. Поэтому американского сюжета массовых внебольничных вспышек среди здоровых людей в российских данных практически не видно.
Сколько же в больницах устойчивого к антибиотикам стафилококка - тоже большой вопрос. По разным данным распространённость MRSA среди клинических изолятов золотистого стафилококка в российских больницах варьирует в гигантском диапазоне - от 0 до 80%. Причем за последнее десятилетие этот разброс принципиально не изменился. Бессимптомное носительство золотистого стафилококка в популяции - 30–60%. То есть в среднем как минимум каждый третий из нас прямо сейчас носит его на коже или слизистой носа.
В группе особого риска по тяжёлым формам пациенты с диабетом, потребители инъекционных наркотиков, дети, пожилые и сами медработники. Помимо метициллина, российские штаммы демонстрируют высокую устойчивость к фторхинолонам и цефокситину, а также сниженную чувствительность к цефтаролину - одному из немногих относительно новых препаратов резерва. Что? конечно, звучит уже довольно тревожно.
При этом летальность MRSA-инфекций - сепсиса, септического шока, пневмонии - на 60% выше, чем у инфекций, вызванных обычным, чувствительным к метициллину стафилококком. Именно поэтому в обновлённом списке приоритетных бактериальных патогенов ВОЗ 2024 года MRSA отнесён к группе высокого приоритета и в настоящее время ведется активный поиск методов борьбы с ним. Ну а нам остается лишь верить в новые препараты и мыть руки с мылом. Ну а про методы преодоления той самой антибиотикорезистентности и новые подходы еще обязательно напишу.
С самого утра и весь день болела голова. Либо от новых таблеток, либо от погоды, хотя на улице за +20 и люди ходили в футболках. Обидно, что сегодня рабочий день и я недомогаю. Поставили работать на точку с небольшой проходимостью и поставок тоже не должно быть. С одной стороны хорошо, не буду напрягаться, но с другой стороны – скучно. А под камерами ни сериал не посмотреть, ни однохнуть спокойно.
В общем, день прошел спокойно, как и предполагалось. Была одна женщина, которая хотела купить антибиотик без назначения врача и пыталась меня убедить, что врач ей сказал, что нужен самый сильный, но просто как-то так вышло, что не сказал какой. И потом 8 минут рассказывала мне почему он так нужен. А я стою, голова трещит, а мне нужно слушать и улыбаться... Антибиотик, естественно, не продала. Не хочу способствовать распространению антибиотикорезистентности пусть и в убыток сегодняшней выручки.
Было приятно идти домой теплым вечером. Даже сняла кофту, в которой шла утром. Можно было бы погулять, но все равно усталость не отпускала, так что я быстро отказалась от этой идеи.
«Антибиотики при простуде не нужны» Я говорю это каждый раз. И каждый раз слышу одно и то же: «Но мне всегда помогало, доктор» Давайте разберёмся раз и навсегда. Простыми словами.
Простуда это вирус. Антибиотик это оружие против бактерий! Запомните 🙏
Это как пытаться забить гвоздь отвёрткой. Инструмент есть. Но не тот. Вирус на антибиотик не реагирует вообще никак. Он его просто не замечает и продолжает своё дело. Тогда почему «помогало»? Потому что ОРВИ в среднем длится 7-10 дней. Вы выпили антибиотик на 3-й день и на 7-й вам стало лучше. Совпадение? Да. Иммунитет сделал свою работу. А антибиотик просто был рядом и забрал аплодисменты 😌
Но ведь врачи сами назначают. Зачем? Иногда оправданно. Если к вирусу присоединилась бактериальная инфекция. Например, гайморит, пневмония, ангина (не вирусная). Но часто это перестраховка, привычка или давление пациента: «Выпишите что-нибудь посерьёзнее». И вот здесь начинается настоящая проблема.
Что на самом деле делают ненужные антибиотики:
- Убивают полезную микрофлору кишечника ту, что защищает вас каждый день.
- Формируют устойчивость бактерий и в следующий раз, когда антибиотик реально нужен, он может не сработать!!!
- Дают побочные эффекты: от диареи до аллергии. И не ускоряют выздоровление ни на один день. Это не страшилки. Это то, с чем медицина борется на уровне ВОЗ уже несколько десятилетий…
Что реально помогает при простуде: много жидкости, отдых, просто лечь и не геройствовать, проветривать комнату, при необходимости симптоматические препараты (жаропонижающие, от заложенности носа, от боли в горле и т.п.). Всё. Без антибиотиков🙏
Я понимаю желание «лечиться по-настоящему». Таблетка даёт ощущение действия, контроля. Но иногда самое правильное лечение это дать организму сделать то, для чего он создан. Он справится. Обещаю 👩🏻⚕️
А вы пили антибиотики при простуде? Или, может, вам их назначали? Пишите честно 👇
П: «Доктор, мне тут назначили антибиотик два раза в день. Я выпью в 9 утра перед работой, а потом в 11 вечера перед сном, нормально? И главное скажите, его ДО еды глотать или ПОСЛЕ?»
Многие мои пациенты, антибиотики пьют как витаминки, вспомнил выпил, забыл? ну ладно выпью завтра две выпью с утра.
А потом удивляемся, почему инфекция возвращается, а антибиотик больше не работает.
Сейчас разберу главные ошибки при приеме антибиотиков!
Телепортируемся прямо в нашу кровь! Погнали.
1. Почему пить «Утром и Вечером» ошибка?
Антибиотик не обезбол, который выпили, когда заболело. Это медицинский спецназ.
У спецназа есть строгий приказ, поддерживать в вашей крови МИК (минимальную подавляющую концентрацию).
Представьте, что бактерии = враги, осаждающие крепость (Властелин колец фильм вспомните)
Так вот, антибиотик (лучники) охрана на стенах замка.
Если врач назначил препарат «2 раза в день», это значит, что смена охраны длится ровно 12 часов.
Если вы выпили таблетку в 9:00, а вторую в 23:00 (разница 14 часов), то в эти лишние 2 часа охрана уходит со стен. Концентрация падает.
Что делают бактерии? Они не просто радостно размножаются. Они изучают остатки антибиотика в крови, мутируют и вырабатывают к нему броню. Поздравляю, вы своими руками вырастили резистентную супер-бактерию!
2. До еды или После?
Пациенты обожают универсальные правила. Но с антибиотиками их НЕТ!
Всё зависит от конкретной молекулы препарата.
Натощак (за 1 час до или 2 часа после еды). Некоторые антибиотики (например, макролиды старого поколения или некоторые пенициллины) вступают в конфликт с едой. Если вы съели котлетку, желудок выделяет море кислоты. Эта кислота просто сожжет лекарство до того, как оно доберется до кишечника. Или, например, вы запили таблетку молоком, кальций намертво свяжется с молекулой (как в случае с тетрациклинами), и препарат улетит в унитаз транзитом.
Строго во время/после еды. Другие антибиотики (например, цефуроксим) наоборот, обожают жирную среду или требуют мощного выброса кислоты, чтобы раствориться и всосаться. А если выпить их на пустой желудок, они вызовут такую дикую тошноту и рези, что мало не покажется.
Идеальный алгоритм приема антибиотика.
1. Ставим будильники! Забудьте слова «утро» и «вечер». 2 раза в день, строго каждые 12 часов (например, 8:00 и 20:00).
3 раза в день, строго каждые 8 часов (8:00, 16:00, 24:00). Болезнь не спит, и охрана спать не должна!
2. Читаем инструкцию. Открываем бумажку из коробки и ищем раздел «Способ применения». Только там написано, как этот конкретный химический агент взаимодействует с едой.
3. Вода, только вода. Запиваем антибиотик ПОЛНЫМ стаканом обычной воды. Никакого сока (грейпфрутовый сок вообще блокирует ферменты печени), никакого кофе или чая.
4. Никогда не бросаем курс! «Ой, на третий день стало легче, я отменил, чтобы печень не сажать». Это самая частая причина хронических инфекций. Добивайте врага до конца, как прописал врач!
Антибиотики, мм, наше самое мощное оружие, но оно работает только в дисциплинированных руках. Надеюсь было полезно.
Если вы такой забывчивый, то заранее внимательно прочтите рецепт, чтобы точно знать, что вам нужно. Просить у фармацевта "дайте какой-то антибиотик" - очень плохой вариант.
Читайте рецепт внимательно, или постарайтесь вспомнить его, для взрослого человека крайне редко выписывают Амоксициллин в дозировке 500. Чаще идет Азитромицин (при простуде) на три дня, или Амоксиклав 875+125 на семь дней. Там по циферкам сразу видно.
Далее выберете аптеку, в которой у вас есть скидочная карта. Обязательно, а то лекарства нынче так дороги, что Амоксиклав без карты постоянного покупателя купить будет трудно.
Лучше не покупать прямо в аптеке, а заказать через сайт. И обязательно закажите сразу пробиотик и витамины, эхинацею там, или цинк. В одном заказе, чтобы фармацевту не пришлось пять раз пробивать всё по отдельности.
Ну и конечно, вам придется объяснить фармацевту, что терапевт прописал вам этот антибиотик в связи с сильными хрипами в груди (или какие там у вас симптомы гриппа с присоединенной бактериальной), и конечно врач прописал и пробиотик, но вы из-за болезни стали таким рассеянным, что потеряли рецепт.
Поскольку рецепт вы потеряли, обязательно прочтите инструкцию, и принимайте препарат строго по схеме, весь стандартный курс, даже если симптомы исчезли уже на середине курса.
П: «Доктор, да я свой организм знаю! Мне 40 лет, хронических болячек нет, мужик я здоровый. Но вот если сопли потекли и горло заложило всё, труба. Я без антибиотика не поправляюсь! Выписывайте рецепт, я пошел лечиться».
Ох уж это легендарное «без антибиотика не поправляюсь». Слышу на приеме каждую неделю.
А давайте пофантазируем? Новый формат такой попробую. Разберу. Представим, что наш 40-летний герой реально начинает закидываться антибиотиками при каждом чихе, потому что ему «так спокойнее». Что происходит внутри его организма?
Для начала база.
ОРВИ = ВИРУС (призрак). Вирус прячется внутри вашей клетки.
Антибиотик спецназ с огнеметами. Он не видит призраков. Он убивает только БАКТЕРИИ (живые физические клетки).
Иллюзия исцеления (Почему пациент он думает, что это работает?)
Наш пациент заболел. Три дня он мужественно пьет чаек, температура держится 37.8, ему плохо (мужская простуда, вам не шутки, прекрасно понимаю его 😂).
На четвертый день он ломается и глотает антибиотик.
На шестой день ему становится легче.
Мозг, опа «Чудо-таблетка сработала!»
Реальность. Его собственный иммунитет (лейкоциты) все эти дни ковал оружие против вируса и на шестой день просто его добил. Вирусная инфекция сама по себе длится 5-7 дней. Антибиотик тут вообще стоял в сторонке и курил. Это как помыть машину, а потом пойдет дождь, и вы скажете: «О, это я дождь вызвал!», как я вчера. Помыл машину называется. Если у вас идет дождь, из-за меня 😂
Фантазируем дальше. И так, наш спецназ с огнеметами (антибиотик) зашел в организм. Призраков (вирусы) он не нашел. Но у него приказ нейтрализовать. И он спускается в желудочно-кишечный тракт. А там процветающий мегаполис. Триллионы наших собственных, полезных бактерий-работяг, которые переваривают еду и держат иммунитет. Спецназ начинает жечь всё подряд. Итог печалька, диарея, вздутие и убитая микрофлора. Привет, унитаз.
Бактерии не глупые мишени. Они гениальные выживальщики. Когда вы пьете антибиотик просто так, вы не убиваете плохих парней (потому что их там при банальном ОРВИ просто нет). Вы устраиваете для флоры тренировочный лагерь (стройбат). Какая-нибудь ушлая бактерия в носоглотке выживает после этой атаки. Она смотрит на антибиотик и думает: «Ага, вот как ты работаешь!». Она меняет свою ДНК, надевает молекулярный бронежилет и передает этот чертеж своим детям.
Финал. Нашей истории.
Нашему герою исполняется 45 лет, только жить начал, ипотеку закрыл, новую машину купил. Но неудачно порезал ногу на даче, или на фоне сильного стресса схватил жесткую бактериальную пневмонию.
Так же пытается закидываться антибиотиками дома, как обычно. Но не отпускает...
Вызывает скорую в 4 утра. Привозят его в больницу.
Врачи расчехляют свои лучшие, самые мощные антибиотики. Запускают их в организм...
А бактерии стоят в своих бронежилетах, смеются и говорят: «О, Амоксиклав! Давно не виделись, братан. А мы тебя больше не боимся, мы на тебе пять лет тренировались!».
И всё. Препараты первой линии не работают. Второй тоже. Человек лежит в реанимации с сепсисом, и врачам буквально нечем его лечить.
Вся это история вымышленная и чисто моя фантазия, но антибиотикорезистентность не вымысел и не страшилка из будущего, это суровая реальность сейчас.
Антибиотик не жаропонижающее. Это не витамишка С «чтобы инфекция не опустилась в легкие». Это тяжелая артиллерия, которая применяется ТОЛЬКО когда врач видит в анализе крови бактериальный след (тот самый СРБ, улетевший в космос) или есть четкая клиническая картина (гнойная ангина, подтвержденная пневмония).
Дайте своему иммунитету поработать самому. Он умнее, чем вы думаете. Хотя многие так не считают, а зря.
