Почему нет беременности? Краткая сводка по основным причинам бесплодия
В мире бесплодных пар всё больше, фертильность всё ниже. В РФ, по разным регионам, количество пар с бесплодием колеблется от 12 до 20%.
Кошмарная демографическая ситуация.
Почему так происходит?
Бесплодие - отсутствие беременности после регулярных незащищенных половых актов на протяжении 12 или более месяцев.
Почему взяли цифру в 1 год? Все просто. За 12 месяцев половой жизни у 85% здоровых пар будет беременность.
Сразу оговорюсь - эта цифра для женщин до 35 лет. Для женщин старше граница - 6 месяцев.
Если за 6 месяцев нет беременности - нужно искать причину. Почему - расскажу ниже. Еще расскажу каких факторов бесплодия не существует
1) Трубный фактор. Это непроходимость маточных труб. Определить не сложно.
Первое - анамнез. Внематочные беременности и трубы удалили. Хламидийная инфекция в анамнезе. Внутриматочные вмешательства. Полостные операции. Эндометриоз.
Инфекции, эндометриоз и оперативные вмешательства вызывают воспалительный ответ.
Воспалительный ответ провоцирует появление фибриновых спаек, которые и приводят к трубному фактору.
Второе - УЗИ. По УЗИ определяется расширение маточной трубы с жидкостным содержимым. Гидросальпинкс, сактосальпинкс, пиосальпинкс. Это всё инфекция. Ведутся исследования роли хронического эндометрита в трубном факторе бесплодия. Есть исследования которые указывают на прямую связь. (О хроническом эндометрите я подробно писал на своём телеграмм канале). Если по УЗИ маточные трубы не определяются - это не значит, что они проходимы.
Третье - определение проходимости маточных труб. Можно делать как УЗИ, так и рентген. Вводится тонкий катетер в полость матки. Через него вводится жидкость (Для Rg - с контрастом). По току жидкости определяют проходимость труб. По опыту - рассказывают о жуткой болезненности Rg-ГСГ. На УЗИ жалуются не так часто. Если провожу я - безболезненно. Дело в руках исполнителя. В скорости подачи жидкости (Если сразу 40 мл ввести, резко расширяя матку, то естественно будет больно.), температуре жидкости (Если ввести холодный физ. раствор - то рефлекторно произойдет сужение труб и можно получить ложный результат), технике и общей тактичности поведения врача.
Лечение: Если определяется жидкость в трубе (гидросальпинкс и тд) - трубу удаляют. Жидкость токсична для эмбриона и не даст нормально имплантироваться.
Если удалены или непроходимы обе трубы - то только программа ЭКО.
Операции по восстановлению труб не работают. Да, изредка после них случаются беременности, но не так часто как хотелось бы. А еще случаются внематочные. Маточная труба это отдельный орган со своей анатомией и нервной системой. Это не водопровод и подлатать не получится. Как правило это трата времени, а оно очень важно для наступления беременности.
2) Мужской фактор. Просто обнаружить. Первым делом отправляю партнера на спермограмму. По спермограмме и определяется. Мужской фактор встречается до 40% в структуре бесплодия (И отдельно и вместе с женским фактором). Дальше с мужчиной работает уролог-андролог. (Можете написать в ТГ, порекомендую компетентного). Если есть один живой сперматозоид - можно использовать для оплодотворения. Вангую комментарии - дети получаются здоровые. Проведено уже сотни исследований.
3) Эндометриоз - Тема огромная. Скажу лишь, что среди пар с бесплодием эндометриоз встречается до 50% случаев. ЭКО не первая линия лечения и есть другие опции. Я уже писал пост про него, не буду повторяться. Эндометриоз: Боль, бесплодие и слёзы
4) Возраст - С возрастом фертильность падает. Граница, после которой происходит падение - на уровне 35 лет. Именно с 35 лет начинается "Старший репродуктивный возраст".
По этой причине - на беременность после 35 лет дается всего 6 месяцев. Время - самый ценный ресурс и нельзя его упускать.
5) Маточный фактор - Полипы, миомы, синехии полости матки. Помогает хирургия. В случае синдрома Ашермана (Множества спаечных сращений внутри матки после выраженного воспаления) - лечения нет. Здесь поможет суррогатное материнство. Подробно про полипы и миомы я писал у себя в телеграмм канале.
6) Ановуляция - женщины с СПКЯ, ВДКН, ФГА, гиперпролактинемией и так далее.
Расскажу про овуляцию и зачем она нужна. В основе менструального цикла лежит рост доминантного фолликула (Он выделяет гормоны и в нем зреет яйцеклетка). Дню к 12 (в среднем) он достигает своего пика и наступает момент овуляции.
Во время овуляции зрелая яйцеклетка выходит из фолликула к маточной трубе. И на месте фолликула образуется желтое тело, которое вырабатывает прогестерон (гормон, поддерживающий беременность). Без овуляции не будет беременности, так как нет зрелой яйцеклетки.
Диагностика ановуляции - целое искусство, зависит от компетенции врача.
На базовом этапе все просто. Кровь на прогестерон во 2 фазу и УЗИ - зафиксировать желтое тело и трансформацию эндометрия.
А вот найти причину и разобраться в чем дело - надо думать головой. (Чтобы понимать дисфункцию коры надпочечников хотя бы на базовом уровне - нужно потратить достаточно времени и усилий. Загуглите хоть "стероидогенез при вдкн" и зайдите в раздел картинок, посмотрите на схему, а это лишь одно из заболеваний на диф. диагноз)
Лечится просто. Корректируется причина отсутствия овуляции и она восстанавливается.
Если же это, например, СПКЯ, при которой овуляцию не получается восстановить - проводится стимуляция овуляции. (Дюфастон не поможет забеременеть! Меня уже триггерит от этих назначений для женщин, которые планируют беременность. Он нужен для защиты эндометрия от гиперплазии и рака).
Стимуляция овуляции это просто и безопасно. Если в течении 6 овуляций не удаётся забеременеть - тогда программа ЭКО.
7) Генетика - это не бесплодие в привычном понимании. Но если есть информация, что у партнеров носительство моногенного заболевания и есть риски рождения ребенка с ним, то показано проведение генетического тестирования эмбрионов.
Моногенные заболевания никак не найти по УЗИ. Это очень тяжелые болезни. Спинальная мышечная атрофия, муковисцидоз, тугоухость, фенилкетонурия. Это часть из них.
Совет всем планирующим беременность - не поленитесь и сходите к генетику. Они умеют оценивать риски и знают как определить ваш статус по моногенным болезням. Это спасёт чье-то будущее. И да, генетические заболевания (Например синдром Клайнфельтера у мужчин или генетические перестройки) - приводят к бесплодию, но не всегда.
8) Цервикальный, он же шеечный фактор бесплодия - это по сути прямая преграда для прохождения спермы в полость матки. Находится во время осмотра по УЗИ и по данным анамнеза. Лечится просто - хирургически.
Ко мне приходила молодая пациентка с бесплодием, ставили мужской фактор (Хотя качество спермы мужа было достаточным для зачатия). По УЗИ - полип цервикального канала. Удалили полип. Беременность в следующем цикле.
9) Сексуальная дисфункция - да, методы ВРТ помогают так же при невозможности зачать в связи с невозможностью заняться сексом. Например при вагинизме и выраженной боли во время полового акта у женщины, импотенции мужчины, женщинам перенесшим сексуальное насилие.
Методы вспомогательных репродуктивных технологий это не только ЭКО. Это еще и инсеминация спермой, например.
10) Необъяснимое бесплодие, оно же бесплодие неясного генеза. Для успешной беременности нам нужны несколько составляющих:
-Регулярный цикл и овуляция у женщины
-Способная к зачатию сперма
-Проходимые маточные трубы
-Готовый к имплантации эндометрий.
Если все в норме, но при этом беременность не наступает - это бесплодие неясного генеза. ЭКО не первая линия терапии. Есть и другие опции. Например - внутриматочная инсеминация.
11) Преждевременная недостаточность яичников - страшный диагноз. По сути это заболевание, при котором количество яйцеклеток у женщины изначально резко снижено, либо они слишком быстро "тратятся". Из-за этого менопауза наступает раньше времени. И бывают случаи, при которых женщина теряет свой овариальный резерв после операции на яичниках. Если нет своих яйцеклеток - то нет и беременности. Поможет программа ЭКО с донорскими яйцеклетками.
А если есть свои, но их очень мало - то можно попробовать с ними. Это очень глубокая тема, касается генетики, эпигенетики и факторов риска, поэтому я напишу отдельный пост по ней.
Каких видов бесплодия НЕ существует:
Иммунологическое
Психологическое
Агрессивная среда в шейке матки и прочие страшилки
Несовместимости партнеров не существует.
Кто еще может воспользоваться ВРТ?
1) Женщины без полового партнера - в формате инсеминации полости матки спермой донора, либо в формате ЭКО со спермой донора.
2) ВИЧ - дискордантные пары. У одного из партнеров ВИЧ-инфекция. Партнеры предохраняются презервативами. Беременность не наступает. В таком случае можно использовать программу ВРТ для достижения беременности. (Естественно при определенно низких показателях вирусной нагрузки в крови).
3) Онкофертильность - при благоприятном прогнозе и предстоящей агрессивной терапии онкологического заболевания - можно заморозить яйцеклетки для использования в будущем.
4) Программа отложенного материнства.
Меня зовут Дворцов Кирилл Олегович, гинеколог-репродуктолог.
Меня физически не хватает отвечать на все комментарии. Поэтому на все вопросы я отвечаю в телеграмм канале, в специальном посте.
Так же провожу репродуктологические-гинекологические стримы на ютубе и зову интересных гостей.
Группа в tg: t.me/ReproductologDvortsov