Описторхоз, часть 1
Ничто так не помогает в постановке диагноза и определении тактики диагностики, как знание врага в лицо. Кто же такой этот коварный описторх? Это небольшой плоский червяк, относящийся к классу трематод. Существует две разновидности описторхов -- Felineus (кошачья двуустка), именно он распространен на территории РФ и Viverrini, он обитает в Юго-Восточной Азии. В плане диагностики разницы никакой нет, тест система определяет антитела к обоим видам. Но, у них еще есть двоюродный братец -- клонорх, Clonorchis sinensis (двуустка китайская), обитает в РФ в Приамурье, Приморском крае, за пределами РФ в Китае, Корее, Японии и других странах Юго-Восточной Азии. Тест система на описторхов может дать положительный результат и при заражении клонорхом, но может и не дать. Поэтому, микроскопия кала -- наше всё, в кале можно обнаружить любые яйца всех обитателей кишечника и желчевыводящих путей.
Размеры у всех сосальщиков скромные, длиной они до 1,5 см, толщиной до 3 мм. Форма листовидная, тело плоское. Увидеть описторха в кале не удастся, так как он обитает в желчевыводящих путях и при случайно попадании в кишечник он попросту переварится до выхода из организма. Яйца у описторха, как и у всех гельминтов, микроскопические. Увидеть их невооруженным взглядом невозможно. В лаборатории их можно увидеть минимум при 100 кратном увеличении. На картинке милаш яйцо описторха в увеличении в 400 раз:
Описторхи гермафродиты, то есть, одна особь и мальчик, и девочка. Сам себя оплодотворяет, сам вынашивает и выделяет яйца. Внутри человека бинарным делением не размножается, в человеке ровно столько описторхов, сколько он съел с рыбой.
На картинке цикл развития описторхов с прекрасного англоязычного сайта CDC. Поясню на русском, что здесь происходит:
1. Из человека с калом выходит зрелое яйцо описторха. При попадании яиц в землю они погибают через 10 дней. Те счастливчики, которые попадают в воду, сохраняют свою жизнеспособность до 1го года.
2. Яйца заглатывают пресноводные улитки рода Bithynia, которая на картинке
Именно с ареалом обитания этих улиток связаны эндемичные по описторхозу области. В улитке из яйца вылупляется личинка, которая размножается внутри промежуточного хозяина (2а-2d).
3. Через 2 месяца из улитки в воду выходят несколько сотен хвостатых личинок -- церкариев. Церкарии свободно передвигаются и ищут следующего промежуточного хозяина -- рыбу.
4. При встрече с пресноводной рыбой (язь, елец, линь, сазан, плотва сибирская и европейская, вобла, лещ, усач, карась и др. карповые рыбы) церкарии прикрепляются к ее коже, затем проникают в мышцы и через 6 недель формируют в них цисты с инвазивной для человека стадией -- метацеркариями. Метацеркарии живут в рыбе до 2х лет.
5. Человек или другое рыбоядное животное ест зараженную рыбу, в желудке и кишечнике метацеркарии сбрасывают свою обочку и через 3-5 часов активно проникают в желчевыводящие пути. Там они чувствуют себя как дома, прикрепляются к слизистой оболочке и спустя 4 недели достигают половой зрелости. Дальше им надо только кушать и размножаться. Яйца с током желчи попадают в кал и цикл замыкается. На картинке представлена схема желчевыводящих путей, из которой ясно, что описторхи могут жить не только в желчных протоках, но и в протоке поджелудочной железы. И живут долго, до 25 лет, клонорхи так вообще до 40.
Чем для человека чревато такое положение паразитов? Находясь в желчевыводящих протоках, паразиты вызывают в них вялотекущее воспаление. Слизистая оболочка в защитных целях увеличивает выработку слизи, протоки рефлекторно спазмируются. Всё вместе это приводит к нарушению оттока желчи, ее застою, формируются условия для злокачественного перерождения. В кишечник поступает мало желчи, в связи с чем нарушается всасывание жиров, жирорастворимых витаминов, избыточно растет кишечная микрофлора. Клинически это проявляется вздутием живота и нарушением стула. Иммунная система раздражена захватчиком и может бить в неожиданные места, чаще всего по коже -- отсюда сыпи, дерматиты, кожный зуд. Процесс, как правило, развивается годами, а то и десятилетиями с постепенным ухудшением. Но, может быть и совершенно бессимптомное течение инвазии.
В комментариях мне задали офигенный вопрос, вот он
не увидел про ухудшение самочувствия больного в теплом климате . Существует мнение будто северные ( Тюмень Сыктывкар и пр.) доктора не лечат поголовно от этого заболевания , только от того что в том климате симптоматика не явная.
Рассказываю, как обстоят дела. Первичное заражение протекает остро -- с температурой, интоксикацией, аллергическими реакциями. Часто это стертая или легкая форма с небольшой температурой пару дней, которую сложно связать с глистной инвазией. У жителей эндемичных районов первая встреча с описторхом происходит еще в детстве, а каждое последующее заражение уже не сопровождается никакими симптомами. Иммунная система уже знакома с описторхом и реагирует спокойно, типа: а это опять ты, ну штош, заходи. Жители неэндемичных районов, как правило, заражаются во взрослом возрасте и первичное заражение у них так же может проходить с бурной симптоматикой, вплоть до желтухи. Так что это не влияние климата, а исключительно реакция непуганой иммунной системы. Кстати, яйца описторхов в острую стадию искать бессмысленно -- малыши еще созрели и никаких яиц не продуцируют.
Как избежать заражения? Употребление противогельминтных препаратов с целью профилактики неэффективно, как минимум потому что эти препараты не действуют не незрелых описторхов. Поэтому, единственный адекватный метод профилактики -- не есть рыбу с живыми метацеркариями. Хорошая новость -- метацеркариев можно убить обработкой рыбы. Например, выморозить. По данным сайта CDC, морозить надо так:
- при -20 С 7 дней и более;
- при - 35 С 15 часов и более.
Можно уничтожить метацеркариев нагреванием. По данным роспотребнадзора готовить нужно так:
- варить рыбу минимум 15 минут после закипания;
- жарить в распластанном виде в жире 20 минут и более.
Солить мелкую рыбу минимум 14 дней, крупную (более 25 см) 40 дней и более из расчета 2 кг соли на 10 кг рыбы.
Очень хорошо и подробно жизнь описторхов описана в учебнике по инфекционным болезням автора Возианова Жанна Ивановна. Если кому то будет интересно, можно почитать онлайн на студенческих сайтах, только информация по лечению в нем представлена устаревшая.
Продолжение истории про симптомы, диагностику и лечение вот здесь Описторхоз, часть 2