Истории РСЦ. Беременные⁠⁠

Приветствую своих 108 подписчиков!
Для тех, кто работает во врачебной среде, не секрет, что беременная, поступающая в любое отделение, кроме гинекологического или акушерского, это головная боль всех, начиная от лечащего врача и заканчивая зам главврача по лечебной работе. Поскольку это всегда большая проблема: и в плане диагностики, и в плане лечения. Сразу собираются консилиумы, чтобы определить, что с пациенткой, какие методы диагностики применимы (с учётом срока беременности), какие препараты можно вводить (а беременным почти ничего нельзя) и т.д.
Однажды в приёмное отделение по СМП доставили девушку, 26 лет, беременность 28-30 недель, с жалобами на выраженное головокружение, тошноту, шаткость при ходьбе, асимметрию лица справа. Естественно, направительный диагноз: ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения, проще говоря - инсульт). В приёмном отделении сразу собирается консилиум, что делать с пациенткой.
По стандартам оказания медпомощи при инсультах всем поступающим проводится РКТ головного мозга, то есть рентгеновская компьютерная томография. Ключевое слово здесь - рентгеновская. Лучевая нагрузка (а рентген - это лучевая нагрузка) беременным противопоказаны. Вернее, не самим беременным, а плоду, поскольку может оказать негативное влияние на развитие организма. А как известно, один из постулатов медицины - Non nocere! - то есть, не навреди.
В этом случае, РКТ не проводили, а пациентку сразу госпитализировали в БИТ (блок интенсивной терапии) инсультного отделения с направительным диагнозом: ОНМК стволовой локализации. Это произошло около 16-00, то есть рабочий день основной части медперсонала больницы закончился, и началось дежурство. Поэтому, обговорив на консилиуме, какие препараты можно назначить пациентке, вопросы дальнейшей диагностики оставили на следующий день. К сожалению, это реалии российской медицины, когда некоторые диагностические кабинеты (такие как, МРТ-кабинет, ЭЭГ и др.), работают лишь с 8-00 до 15-00, а не круглосуточно. Либо нет специалистов, чтобы круглосуточно работали.
На следующее утро начался большой обход, в составе врачей БИТа, заведующего отделением, зам главврача по терапии и лечебной работе, зам главврача перинатального центра. Поговорили с пациенткой, осмотрели её и отправились в кабинет, обсудить, что же дальше делать с пациенткой. Необходимо уточнить, что пациентов при таком обходе, осматривает заведующий, а простые врачи, как оруженосцы при своих рыцарях, только носят истории болезни в руках, да могут измерить АД.
Как только "высший круг" удалился на совещание, я решил ещё раз осмотреть и проверить неврологический статус пациентки самостоятельно. По жалобам: головокружение, тошнота. Из симптоматики обращала на себя внимание грубая асимметрия лица справа (говоря по-простому, "лицо перекосило"), мелкоразмашистый нистагм вправо, а также небольшое повышение рефлексов с правых конечностей, плюс патологический рефлекс Бабинского справа. В принципе, вся эта симптоматика и жалобы укладываются в диагноз стволового инсульта.
Но одно обстоятельство заставило меня провести ещё один, очень простой, тест. Не будем скрывать, что иногда доктора немного сокращают осмотр, не проверяя ту или иную сферы, если пациент не жалуется. Так вот, при разговоре с пациенткой я обратил внимание, что она поворачивает голову вправо, а я в этот момент стоял с правой стороны (а мы помним, что лицо у пациетки "перекосило" именно справа). Казалось бы, зачем ей поворачивать голову? Ответ прост: она хуже слышала правым ухом, и потому поворачивалась ко мне левым. Для уточнения я провел тест - просто потёр пальцами возле левого и правого уха (попробуйте сами - движения пальцев, как будто считаете деньги; иногда можно потереть волосы - звук такой же). И действительно, у пациентки был снижен слух на правое ухо, но сама она этого не ощущала и не жаловалась. Поэтому и при осмотре проверка слуха (даже таким грубоватым тестом) не проводилась.
Таким образом, я заподозрил объемный процесс (вероятно, опухоль) правого мосто-мозжечкового угла (это анатомическое образование, где рядом идут два нерва - лицевой и слуховой).

Я зашёл в кабинет, где ещё шла беседа, что же делать с пациенткой, поделился с заведующим своими соображениями, что необходимо делать МРТ. Мы снова все вместе осмотрели пациентку, консилиум со мной согласился.
Действительно, на МРТ нашли невриному слухового нерва. Выглядит примерно так.

Видимо, опухоль у пациентки была уже давно, а на фоне беременности и изменения гормонального фона дала быстрый рост.
Пациентку перевели в нейрохирургию. Насколько я знаю, после консервативного лечения и завершения беременности, её направили в НИИ нейрохирургии. Надеюсь, что у неё всё в порядке.
И вторая маленькая история. Поступает беременная, 36-37 недель, с "перекосом лица". Благо, было дневное время, провели консилиум, сделали сразу МРТ. Инсульт, опухоль исключили. Диагноз: периферическая нейропатия лицевого нерва. На фоне гестоза и отеков произошла компрессия нерва. После родоразрешения отеки прошли и через 2 недели функция лицевого нерва восстановилась полностью.
Так что не стоит пренебрегать максимально полным осмотром, особенно при отсутствии нейровизуализации, и наблюдайте за организмом пациента, он скажет больше, чем сам пациент!
Предыдущие истории: Истории РСЦ, Истории РСЦ. Предыстория, Истории РСЦ. Сумашедшие.