Геморрой - оперативное лечение. Часть 2⁠⁠

Всем привет.

По некоторым причинам пришлось сделать паузу длиной в год ух ё, как так. Почему – в конце поста.

Да, я видел, что тут была волна «береги свою жепь». Печально, но люди продолжают страдать. Погнали догонять.

Больно ли лечить геморрой?

Начнем с простого. Всё индивидуально. Геморрой – яркий пример персонализированного подхода. Вариантов лечения много, а это значит, что нет идеального. Понятное дело, что малоинвазивные методики будут болеть меньше (обычно), чем полное удаление узлов. Одна рана болит меньше, чем 3-4. Тромбоз болит сильнее хронического геморроя. Рассказывать и сравнивать можно бесконечно, поэтому ограничимся геморроидэктомией.

Здесь не будет совершенно капитанских советов типа «не засовывать раскаленную кочергу в зад».

Что пациент может сделать для облегчения болевого синдрома?

1. Наладить регулярный мягкий стул. То есть не жрать всухомятку, есть овощи и фрукты, отложить общение с острыми дошираками, не бухать.

2. Не делать колоноскопию непосредственно перед операцией. Если сделал, то подожди, пока стул вернет свою мягкость и шелковистость.

3. Мыть попу. Можно ванночки, но душ обязателен. Можно джакузи, но душ обязателен.

4. Есть еду. Много еды. Только не перед самой операцией. Сразу после – можно. Не голодать.

5. Принимать обезболивающие планово и ДО стула, а не после. Догонять боль всегда сложнее.

6. Выполнять назначения врача.

Что врач может сделать для облегчения болевого синдрома?

1. Выбрать оптимальную анестезию. Под местной не всегда получается сделать хорошую операцию. Спинальная в этом плане лучше, но амбулаторно такую не особо поделаешь.

2. Не очищать кишечник «тяжелой» подготовкой типа Фортранса. Если боитесь, что вас обосрут – микроклизма вам в помощь.

3. Не хватать за остающуюся кожу пинцетами и зажимами во время операции. Себе нацепи, а потом оцени, сколько болеть будет после этого.

4. Использовать правильную комбинацию инструментов (особенно если это энергетические!)

5. Не клеить повязки на попу без необходимости. Крайне редко они нужны. Себе наклей, а потом оторви.

6. Не засовывать тампоны в задницу «для гемостатических целей». Если засунул, то вынь не более чем через 2 часа. Если вынимать его через сутки, то он будет сухой и оторвет образующиеся струпы, что приведет к кровотечению. Можно разве что прикладывать. В гигиенических целях.

7. Не использовать опиоиды для обезболивания, так как они задерживают стул. Самый известный препарат, который действует аналогично опиоидам – лоперамид (имодиум и так далее). Но он не торкает 😊

Открытая или закрытая геморроидэктомия?

Так получилось, что в России и Европе чаще делают открытую геморроидэктомию. В США – закрытую. Одна из причин – анестезия. С одной стороны, спинальная анестезия дешева, не требует ИВЛ и выполняется чуть ли не амбулаторно. Однако при положении, необходимом для закрытой геморроидэктомии, она категорически не подходит. В этом случае требуется общий наркоз, который тяжелее переносится пациентом и стоит дороже. В США это оказывается выгоднее (страховая медицина такая страховая). Кроме этого, закрытая геморроидэктомия показывает чуть лучшие результаты. Но не настолько, чтобы переходить на общий наркоз всем подряд. Делать закрытую на спине (как открытую) не так эффективно.

Вывод: выбирайте ту, которую чаще делает выбранный вами врач. Моё мнение – лучше открытая геморроидэктомия под спинальной анестезией. Если бы общая анестезия переносилась намного легче, то выбрал бы закрытую.

Чем делать геморроидэктомию?

Вы можете встретить предложение сделать операцию при помощи различных инструментов. Чаще всего это:

1. Ультразвук (гармонический скальпель). Рассекает и заваривает ткани при помощи направленного (между браншами) ультразвука. Есть как варианты в виде ножниц, так и для больших операций. Болевой синдром низкий. Однако часть врачей по личному опыту отмечает болезненность ран после ультразвука. Глобальных достоверных исследований, которые это подтверждают, не обнаружено.

Focus, ультразвук от компании Ethicon.

2. Биполярная диатермия. Заваривает ткани высокочастотным электричеством между браншами, рассечение производится при помощи встроенного лезвия. Болевой синдром низкий. Глобальных достоверных исследований, которые подтверждают превосходство над ультразвуком, не обнаружено.

LigaSure SmallJaw, биполяр от Medtronic.

3. Электрокоагуляция (монополярная). Рассекает и заваривает ткани высокочастотным электричеством между рукояткой инструмента и телом человека (к которому прикреплена контактная пластина). Болевой синдром при грамотном использовании средний или даже низкий, при грубом – высокий. Доказано, что проигрывает первым двум.

Triverse, козырный вариант коагуляции от Medtronic.

4. Сурджитрон (сургитрон). Радиоволновое воздействие. Стильно, модно, молодежно. Надо уметь пользоваться. Если правильно работать, то болевой синдром на уровне первых двух инструментов, если нет, то высокий.

5. Скальпель (обыкновенный). Зависит от рук хирурга и его опыта. Но в среднем выше, чем у коагуляции.

Повысить эффективность и снизить болевой синдром можно как при помощи хирургической техники, так и при помощи комбинации методов.

Вывод: лучше выбирать ультразвук, биполяр или сургитрон, при условии, что хирург ими владеет хорошо. Еще лучше, если он знает, что они не идеальны, и умеет комбинировать методы.

Комбинирование методов

У нас 3 узла в штатной комплектации. И болеют они не синхронно. Поэтому периодически складывается ситуация, что один узел надо удалить, а пара других вполне здоровы. Или один узел под удаление, второй под HAL-RAR, третий под вапоризацию. В результате достигается лучший результат. Это и есть персонализированная медицина. Но некоторым проще всё отрезать и не заморачиваться. Для достижения оптимального результата нужно очное общение с врачом.

Тактика выжженной пустыни или по одному?

При циркулярном геморрое узлы настолько большие, что наползают друг на друга. Если убрать всю геморроидальную ткань, то кожно-слизистых мостиков для заживления не останется, и попа резко сузится. Но если убрать только основные узлы, то симптомы практически уйдут. С другой стороны, пациент может задать справедливый вопрос – а почему у меня в попе остались узлы, я вам за что деньги платил? В таком случае надо заранее обговаривать возможность двухэтапного лечения. Сначала основные узлы, дождаться заживления, потом удалить оставшиеся (если беспокоят).

Другая крайность – удаление только тех узлов, которые беспокоят. Остальные оставить «на вырост». Тогда пациент может приходить еще и еще.

Вот тут есть тонкая грань между «разводилово» и «персональный подход». Пациент при рецидиве симптомов думает о первом, хотя врач думает о втором. Рассудить тут сложно, кто в каком случае прав.

Анестезия

Обычно предлагают следующие варианты:

• Местная анестезия. Уколы в жопку счастья немного приносят, не столь эффективны. Есть кудесники, которые применяют только её, и пациенты ничего не чувствуют, и осложнений нет. Наверное, такое бывает. Но я применяю местную анестезию только в дополнение к другим методам. Не люблю пытать людей, знаете ли. Зато можно делать на амбулаторном приеме.

• Внутривенная седация. Формально не очень помогает именно от боли, просто погружает в сон. Отличный дополнительный компонент.

• Спинальная анестезия. Укол в спину, и вы не чувствуете боли ниже места укола в течение нескольких часов. Потом всё восстанавливается. Отличный вариант при наличии (хорошего) анестезиолога. Нет боли, нет неприятных ощущений (разве что при уколе).

• Общий наркоз. Интубация, ИВЛ, это вот всё. Переносится сложнее. Зато с гарантией ничего не почувствуешь. Лично я не советую. Но я избалован нашими анестезиологами, которые отлично делают спинальную анестезию.

Моя рекомендация: спинальная анестезия + блокада/местная анестезия (+ седация).

Геморрой и беременные

Дамы подтвердят. Геморрой – частая проблема при беременности. И если случился тромбоз, выпали узлы и их надо удалять, то… упс, при беременности операцию вам вряд ли сделают. Потому что можно причинить вред плоду анестезией, ухудшить состояние беременной, ну или хирург боится, что ребенок высунется и схватит его.

Когда решился на операцию при геморрое у беременной

Поэтому лечат беременных консервативно, что помогает им примерно в половине случаев. Вторая половина продолжает мучиться. Но это не волнует акушеров и проктологов, так как болит не их жопка, а абстрактная у пациентки. На другой чаше весов - анальные кары за младенческую смертность и всё такое, поэтому отчасти их тоже можно понять.

Тем не менее, если провести операцию, то болевой синдром резко снижается. Да, надо оперировать при местной анестезии… но у них болит так, что и местная анестезия помогает отлично. Да и объем операции меньше. Эффект быстрый, результат отличный.

Проверено и научно доказано моей коллегой.

Я ничего не понял! Что же выбрать?

Теперь у вас есть куча безусловно полезных знаний. Лучший способ распорядиться этим при геморрое – пойти к врачу. С одной стороны, вы узнали о возможностях и всегда можете спросить о применимости методики в вашем случае. С другой стороны, не ждите, что, оплачивая десятки и сотни тысяч рублей за лечение геморроя, вы получите лучший вариант и полное отсутствие боли. Инструмент инструментом, но он применяется руками и головой хирурга. Выбирайте в первую очередь хирурга, а потом уже инструмент. Как найти не балабола, а настоящего специалиста… не знаю. Отличить их сложно. По этическим соображениям ответы на данный вопрос не даю.

Почему была пауза.

Работаю я не в частной клинике имени себя и не где-то в Перу. Поэтому мне посоветовали не портить имидж «серьезного врача из серьезной клиники» подобными просторечными текстами. И вообще, незачем рассказывать бесплатно то, что надо рассказывать на платных консультациях. А некоторые вещи вообще пациентам не надо знать, это информация для специалистов, и люди неправильно всё поймут. Согласен, здравый смысл в этих рассуждениях есть. Но после ряда событий и двуличия рабочих моментов я решил – лучше пусть люди знают чуть больше про себя и свою жепь. Поэтому моё мнение для «лучших людей города»

И да, я понимаю, что

А. ситуация меняется из года в год, новые данные опровергают старые исследования, и за самой актуальной информацией надо обращаться к врачу, который в курсе последних веяний.

Б. после прочтения моих постов вы запомните лишь удобную для вас часть, а остальное забудете.

Но в итоге главный посыл и основная мысль постов останется в вас.

Последующие задержки сообщений будут исключительно из-за моей занятости лени, если не указано иного.

Disclaimer: я сообщаю одну из версий, которую можно принять, а можно и отрицать. Готов ответить на вопросы, которые возникают у вас. Данные представлены для пациентов. Коллеги-хирурги и колопроктологи могут связаться со мной, и я готов ориентировать их на более специализированные мастер-классы и конференции (или мы можем подискутировать).

Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru