Простудные заболевания переносила «на ногах». За врачебной помощью обращалась редко, со слов мужа и падчерицы на здоровье никогда не жаловалась: «1-2 раза в жизни на больничном была, наверное, и то с детьми». С сестрой отношения всегда были холодные, общались по мере необходимости.
В 19 лет вышла замуж, от брака 1 дочь, беременность и роды протекали без осложнений. С супругом развелась в 25 лет, по причине его измен. Через 2 года, в 1989 г. познакомилась с нынешним супругом, в течение 16 лет жили в гражданском браке, от брака 1 совместна дочь.
Отношения с мужем внешне были доброжелательные, приняла и воспитала его дочь и сына от первого брака. Муж был доволен отношениями в семье, очень ей за это благодарен, за воспитание своих детей, однако падчерица воспитанием была не вполне довольна, за то что её воспитанием занималась формально, ставила свои потребности на первое место.
Теплых материнских чувств не проявляла, никогда не принимала активного участия в жизни детей, в семье занималась по большей мере бытовыми вопросами. Официально узаконили отношения с супругом в 2005 году, после тяжелой операции у мужа на позвоночник, со слов падчерицы в тот момент дома был конфликт, дети мужа обвиняли её, в том, что она вышла замуж из-за квартиры, т.к. именно в тот момент начала «сильно любить папу, а ранее не уделяла ему должной заботы».
Со слов падчерицы, в 2008 и 2009 гг. родители ездили на черное море с младшей дочерью, для чего брали кредиты. В связи с трудностями погашения в дальнейшем наша пациентка брала новые кредиты в счет погашения старых, перестала справляться с выплатами, в связи с чем просила дочерей оформить на себя новые кредиты. В настоящее время кредитная задолженность составляет около 1 миллиона рублей, при чем 500 тысяч выплачивает падчерица с 2010 года.
В конце 2015 года, в связи с закрытием типографии, пациентка была уволена. Большинство друзей являлись коллегами по работе, в связи с увольнением многие сменили город проживания. Со слов мужа, с оставшимися друзьями тоже прекратила общение, т.к. «не хотела». После увольнения встала на учет в ЦЗН, работала 6 месяцев уборщицей.
С середины 2017 года трудоустроилась в ООО «Восточная агро», обработчиком птиц, с работой справлялась, однако периодически высказывала мужу недовольство условиями труда. Муж по специальности электрогазосварщик, всю жизнь проработал на металлургическом комбинате, в 2017 году перенес 2 инсульта, установлена I группа инвалидности. В связи с этим был вынужден покинуть прежнее место работы, трудоустроился слесарем в трамвайное управление.
Со слов мужа, наша пациентка в это период была заботлива, осуществляла ежедневный уход во время его нахождения в больнице, «держалась стойко». Однако со слов падчерицы в тот момент отцу был необходим круглосуточный уход в палате, на что наша пациентка заявила, что не может находиться в больнице в ночное время, т.к. «ей необходимо отдыхать перед работой». В связи с потерей прежнего места работы и выходом на инвалидность у супруга существенно уменьшился заработок (практически в 2 раза), однако пациентка никогда не акцентировала на этом внимание, со слов супруга: «дети выросли, нам хватало».
В 2018 году муж вышел на пенсию, с Трамвайного Управления уволен, регулярно, по своей инициативе искал дополнительный заработок, однако, со слов мужа, была против этого, просила его «беречь себя». В течение последних 3-4 лет страдает гипертонической болезнью с подъемами давления до 160-170/100 мм.рт.ст., наблюдалась у терапевта, получала лечение. С ноября 2018 года наблюдалась у невролога по поводу остеохондроза шейного отдела позвоночника, получала лечение. Черепно-мозговых травм, операций не было. Менопауза с 49 лет. Алкоголем не злоупотребляла, не курит.
Со слов родственников состояние изменилось резко, в январе 2019 года через несколько дней после празднования дня рождения мужа (7 января), когда при помощи интернета начала искать у себя заболевания, прислушивалась к состоянию своего здоровья, стала активно обращаться к узким специалистам в поликлинике, регулярно посещала терапевта, невролога по поводу головных болей, повышений АД. Высказывала мужу мысли о том, что на неё «навели порчу», что нужно выбросить зеркало от старых хозяев, якобы от него может быть негатив, однократно ездили по объявлению к бабке, но по адресу никого не нашли, больше попыток обращения к народным целителям не было.
С 10 января находилась на л/н у хирурга в связи с удалением родинки (л/н до 4.02.). Так же в течение января 2019 года у пациентки периодически развивались приступы крика, со слов мужа: «она просто сидела и кричала, по несколько минут», свое поведение объясняла: «после крика становится легче.». 29.01.2019 г., муж вызвал линейную бригаду СМП в связи с повышением АД у супруги, при сотрудниках пациентка начала кричать, в связи с чем была вызвана спец. бригада СМП, осмотрена психиатром, из направления: «пациентка говорила, что в голове мысли о том, что «случится что-то глобальное», во время транспортировки громко кричала, пела, разговаривала сама с собой». 29.01.2019 г. была госпитализирована в ОПБ№3, в добровольном порядке.
Психический статус при поступлении: В ясном сознании, контакту доступна. Внешне напряжена. Верно ориентирована в месте и собственной личности, за календарной датой не следит. При беседе многоречива, активна. Сообщила, что с ноября 2018 года слышит мысли императивного характера, под воздействием которых перестала заниматься домашними делами, принимать гигиенические процедуры. Проведена в отделение, при входе демонстративно упала, каталась по полу, требовала немедленно оказать ей медицинскую помощь. Выполнены назначения: галоперидол 5мг в/м, феназепам 2 мг н/н.
На следующее утро при осмотре: ориентирована в полном объеме. Фон настроения ровный. На беседу идет охотно, на вопросы отвечает последовательно, по существу. Фиксирована на своем соматическом здоровье. Говорит, что её необоснованно привезли в больницу: «Я на больничном у хирурга, мне родинку удалили, мне завтра на прием к нему». Сообщила, что всегда была мнительной по характеру: «ну у меня же есть диагнозы, врачи мне назначают лечение, это не я кричу, кто-то, а мне легче». Суицидальные мысли отрицает. Обманов восприятия, бредовых идей не обнаруживает. Уровень интеллекта соответствует полученному образованию и жизненному опыту. Пословицы и поговорки трактует конкретно. Критика к состоянию формальная. От дальнейшего лечения отказывается: «я пойду лечиться к участковому психиатру или в дневной стационар».
Получала лечение: лизиноприл, феназепам 1 мг н/ночь. В отделении была демонстративной, требовала к себе повышенного внимания: измерения АД и пульса каждые полчаса. На фоне лечение пациентка отметила субъективное улучшение самочувствия : «больше не кричу», нормализовалось АД. Сообщила, что изменение самочувствия связывает с болезненным состоянием мужа: « у него 2 инсульта и диализ, вот моя психика и не выдержала. Тяготилась пребыванием в отделении. 30.01.19г. подписала отказ от лечения, 31.01.2019г осмотрена комиссионно, выписана 31.09.19г, рекомендовано: тиоридазин 25 мг-3 р/д, феназепам 1 мг н/н.
После выписки проживала с мужем. Закрыла ЛН у хирурга, и сразу открыла больничный у терапевта по поводу катарального проктосигмоидита, обострения хронического геморроя. На работу не выходила. К участковому психиатру не обращалась, рекомендованное лечение не принимала. Со слов мужа, сразу после выписки стали развиваться приступы крика, постоянно ходила по врачам различных специальностей, была фиксирована на своем соматическом состоянии, активно искала в интернете симптомы заболеваний.
20.02.2019г. Обратилась за помощью к неврологу, была направлена в отделение неврозов. В отделении: Вечером предъявляла жалобы на не приятные ощущения по всему телу. Была возбуждена: кричала, утверждала, что «из позвоночника вываливаются позвонки», при этом указывала руками на спину, затем сообщила, что у неё «лезет грыжа», в связи с чем разделась в коридоре отделения, демонстрировала свои жалобы наглядно: «указывала руками на живот и позвоночник с фразой: «вот смотрите лезет грыжа, позвоночник вываливается». При этом речь ускорена по темпу, громким голосом, высказывания не последовательны. Эмоции парадоксальны, пациентка то смеется, то плачет. Была осмотрена заведующим отделением, переведена в общее отделение.
Психический статус при поступлении: Ориентирована в полном объеме, верно. Фон настроения неустойчив: легко раздражается, переходит на крик. Речь ускорена, не дает себя перебить. Просит перевести её обратно в отделение неврозов: «мне уже намного лучше от того лечения, душа успокоилась», обещает отблагодарить врача. Своё поведение объясняет: «ну покричала немного, но я больше не буду». До конца своих переживаний не раскрывает. Мышление ускоренное, непоследовательное. Память, интеллект не нарушены. На момент осмотра обманов восприятия не выявляет. Критики к состоянию нет. От лечения отказалась. Решением суда была госпитализирована в недобровольном порядке. Получала лечение: сонапакс до 30 мг/сут.,, феназепам 2 мг н/н. В отделении отказывалась от еды, заявляла, что ей «нужен особый рацион», часто подходила на пост с требованием измерить АД, после того, как ей было сообщено, что АД в норме требовала вызвать бригаду СМП. При осмотре была многоречива, требовала перевести её в отделение неврозов.
Лечение скорректировано: сонапакс - отменен, назначен рисперидон до 4 мг/сут., карбамазепин до 300 мг/сут. В отделении продолжала подходить на пост с множеством соматических жалоб, утверждала, что у неё онкологическое заболевание кишечника, требовала назначить клизму. После клизмы отмечала улучшение самочувствия: «стул был, кишечник меньше». Спустя неделю после госпитализации стала спокойнее, общалась с одной из соседок по палате. 21.03.19 г. подписала добровольное информированное согласие на госпитализацию и лечение, переведена на лечение на общих основаниях.
26.03.19 отпускалась в лечебный отпуск, дома, со слов мужа было несколько приступов крика, к лечению добавлен сонапакс 30 мг/сут., 29.03.19 вновь отпущена в лечебный отпуск, дома состояние оставалось благополучным, при возвращении была опрятна, на лице неяркий макияж. Предъявляла жалобы на боли в спине, осмотрена неврологом: данных за обострение заболевания периферической нервной системы нет. Дорсалгия. Вновь стала подходить на пост с жалобами на боли в спине, ком в горле, сжимающие боли в грудной клетке, просила измерить АД, при измерении успокаивалась на короткий период времени. Лечение скорректировано: рисперидон, сонапакс отменены, назначен конвулекс 1000мг/сут., кветиапин 400 мг/сут.,. На фоне лечения вальпроевой кислотой отмечалась рвота, конвулекс отменен, добавлен сонапакс до 30 мг/сут., Спустя неделю стала спокойнее: перестала предъявлять жалобы соматического характера, требовать к себе повышенного внимания, аффективно выровнялась, в отделении выборочно общалась с окружающими. Во время госпитализации навещалась только мужем. Дети о состоянии здоровья матери небыли осведомлены. Выписана 19.04.19 г. Рекомендовано поддерживающее лечение: кветиапин 200-0-200 мг.
После выписки проживала с мужем. На работу не вышла, находилась на больничном листе у терапевта, хирурга. Районного психиатра посетила, поддерживающего лечения не принимала. Со слов мужа, первое время была спокойна, жалоб не предъявляла, занималась домашними делами. Примерно за неделю до поступления - 20.05.2019, состояние изменилось: вновь выискивала у себя симптомы заболеваний и их лечение в интернете, скупала лекарства, говорила мужу, что у неё не работает кишечник. 26.05.2019, за три дня до поступления ходила в церковь на исповедь, после посещения церкви стала тревожной, утверждала, что обманула Бога, твердила, что умрет, говорила, что её «черти сожгут в аду». Стала утверждать, что у неё «кишечник гниет», что в животе черная дыра, не спала по ночам, кричала.
По инициативе мужа обратилась к районному психиатру, госпитализирована 29.05.2019 г. Психический статус при поступлении: В ясном сознании. Ориентирована в полном объеме, верно. Фон настроения неустойчив. При беседе многоречива, не дает себя перебить. Требует сделать ей очистительную клизму: «я чувствую, что умру, если не сделаете, я в туалет не ходила несколько дней». Стереотипно твердит: «мне плохо». Обманов восприятия не выявляет. Критики к состоянию нет. На лечение согласна. Получала: рисперидон до 4 мг/сут, карбамазепин до 300 мг/сут, феназепам до 4 мг/сут. В отделении была активна, навязчива по отношению к мед. персоналу с множеством жалоб соматического характера, продуктивному контакту трудно доступна, на вопросы не отвечала, стереотипно повторяла: «назначьте мне клизму». Карбамазепин увеличен до 600мг/сут., феназепам до 6 мг/сут.,( 3 р/день). На фоне лечения была в движении по отделению, 1.06.19 сделала клизму из бутылки, вставила в задний проход. От приема лекарств отказывалась, требовала «сделать клизму, а то загниет задний проход». Карбамазепин, рисперидон - отменены, назначен галоперидол до 15 мг/сут.
На фоне лечения в отделении была активна, навязчива с просьбами сделать клизму, утверждала, что «скоро умрет», разубеждению не поддавалась. К лечению добавлен карбамазепин 600 мг/сут., синадексин (слабительное). 10.06.19-состояние без динамики, стул был накануне, разубеждению не поддается. Галоперидол - отменен, назначен оланзапин 10 мг/сут. На фоне лечения стала спокойнее, однако продолжала утверждать, что у нее «гниет кишечник». 14.06. отмечала улучшение самочувствия, «хорошие таблетки, стул нормализовался», бредовых идей не высказывала. эмоционально – мимические проявления маловыразительны. 17.06.19 начала утверждать, что у нее «киста на печени», предъявляла жалобы на боли в правом подреберье, требовала провести дополнительное обследование. Оланзапин увеличен до 20 мг/сут.16.07. стала тревожна, предъявляла жалобы на изжогу, онемение правой икроножной мышцы, ладоней, нехватку воздуха, консультирована терапевтом: хронический геморрой., хр панкреатит, назначен раствор глюкозы капельно. Спустя неделю настроение выровнялось, прекратила предъявлять соматические жалобы, была спокойна, в отделении малозаметна, ни с кем не общалась, большую часть времени проводила в пределах палаты, в одиночестве, выписана 24.07.19 г.
После выписки проживала с мужем. Сразу после выписки обратилась к терапевту, был открыт больничный лист. На работу не выходила. Участкового психиатра не посещала, поддерживающего лечения не принимала. С января похудела на 11 кг. После выписки сообщила мужу, что ей «необходимо пройти обряд крещения в церкви», якобы она «не крещеная, а погруженная.» 27.08.2019 г. посетила православную церковь, прошла обряд крещения. После этого стала тревожна, утверждала, что «она грешна, не должна была этого делать, обманула Бога». В дальнейшем вновь высказывала мужу идеи о том, что у неё «разложилась печень», разубеждению не поддавалась. Дома так же не однократно просила мужа её «сжечь, что бы тело не досталось дьяволу». При очередном посещении поликлиники, подходила к окружающим и просила её «сжечь», так как она «причастилась в церкви, а это смертный грех». Сотрудники вызвали бригаду скорой помощи, пациентка была госпитализирована в ОПБ №3 в добровольном порядке.
Психический статус: В ясном сознании. Ориентирована в полном объеме, верно. Фон настроения неустойчив. Речь в ускоренном темпе в форме монолога. Постоянно повторяет: « я грешна, я не должна была причащаться, я умираю», затем, при расспросе о семье отвлекается, на вопросы отвечает в плане спрашиваемого. Утверждает, что её кишечник «разложился», что она не ходила в туалет 5 месяцев. Обманов восприятия не выявляет. Мышление последовательное. Критики к состоянию нет.
Получала лечение: галоперидолом до 15 мг/сут в/в и в/м. В отделении эмоционально маловыразительна, отказывалась от приема препаратов, вырывала капельницу, утверждала: «не надо, уже поздно, я умираю и мне ничего не поможет», разубеждению не поддавалась. Первые дни при поступлении сообщала, что у нее «сгнила печень», в дальнейшем присоединились жалобы на «отсутствие пульса и давления», разубеждению не поддавалась, а на фоне 2х дневной задержки стула сообщила: «видимо все до кишечника дошло», просила лечащего врача назначить клизму, при этом вечером отказывалась от проведения манипуляции, заявляя: «не поможет мне она». По - прежнему отказывалась от приема лекарств.
При осмотре главным врачом ОПБ№3, от беседы отказалась, стереотипно повторяла: «пустите к мужу, перед смертью к нему на плечо прильнуть». В отделении пассивна, настроением снижено, ни с кем не общалась, большую часть времени проводила в одиночестве, в пределах постели. К лечению добавлен амитриптилин до 60 мг/сут, в/м. На фоне лечения стала активнее, при отсутствии соседок по палате выходила в отделение и сидела перед постом, объясняя: «я умру, а там нет никого, вы как тогда узнаете». При отсутствии мед. персонала сидела спокойно, однако при появлении начинала повторять, что она «скоро умрет», ложилась на скамью. Постоянно держала при себе записку с номером телефона супруга, при этом повторяла: «я умираю, вот номер телефона, позвоните мужу, тело мое отдать. В дальнейшем присоединились жалобы на задержку мочи и стула, пациентка заявляла, что она «почти умерла, уже не ем и не пью». При этом, со слов мед.персонала был эпизод, когда пациентка за обедом съела всю порцию, затем пришла с другой группой и отказывалась от приема пищи, украдкой ела конфеты. В связи со снижением диуреза галоперидол, амитриптилин - отменены, переведена на оланзапин 15 мг/сут., бринтелликс 10 мг/сут.
Невролог: грубой очаговой неврологической патологии нет.
Окулист: ангиопатия сетчатки, пресбиопия.
Терапевт: хронический запор.
Хирург: хронический геморрой, вне обострения.
ЭПИ: Заведена в кабинет медицинским персоналом, зашла еле переставляя ноги, придерживаясь за локоть медицинского сотрудника, села на стул, облокотилась на стену. Не дожидаясь вопроса психолога, тут же заявила: «мне не нужен психолог, я умираю, никаких заданий выполнять даже не буду, я при смерти, умру сейчас, можно я в палату пойду?». Жалобы сформулировала так – «слабость, сильное недомогание, голова не моя, чугунная, тяжелая, наверное, кислородное голодание». Дистанцию с психологом практически не соблюдает. В беседе активно старается перехватить инициативу, на вопросы при выполнении заданий отвечает небрежно, высказывания часто отличаются незаконченностью. На возражения и замечания экспериментатора раздражается, переадресовывает задаваемые вопросы экспериментатору, требует на них ответить.
Требованиям подчиняется неохотно, либо их игнорирует. Инструкции понимает с первого предъявления. Задания выполняет в среднем темпе, некоторые выполняет нарочито медленно, неохотно, требуется постоянное понуждение к работе, часто отказывается от выполнения заданий. При этом постоянно повторяет – «ой мне плохо… ой мне не хорошо», «грозится» умереть в кабинете – «умру сейчас! Вот прямо сейчас умру в вашем кабинете, вот прямо тут! Вот через секунду умру… через 10-15 секунд умру, прямо у вас в кабинете!». Не дождавшись никакой реакции от психолога говорит – «вот умру я здесь, хочу посмотреть, как я тут умру», после замечания экспериментатора, что никто не может увидеть, как он умирает, соглашается с ним, но затем говорит – «а я бы хотела, хотела бы увидеть, как я тут умру у вас, хочу увидеть, что вы будете тогда делать». На вопрос, о том чем испытуемая занимается, находясь в отделении отвечает – «лежу ойкаю, девчонки-медсестры смотрят за мной, мне же плохо». Настроение снижено, периодически раздражается.
Выражение лица у испытуемой печальное, иногда на глаза наворачиваются слезы, однако при этом эмоционально синтонна, например, испытав затруднение при выполнении одного из заданий, растерялась и тихо вслух сказала – «а фиг его знает», чем рассмешила экспериментатора, после чего лицо испытуемой расплылось в улыбке – «ну не знаю я тут!». Однако тут же вернула страдающее выражение лица - «ой все мне плохо!». После окончания исследования самостоятельно выходит из кабинета, идет в сторону палаты, останавливается у зеркала, долго смотрится в него, поправляет волосы, доходит до процедурного кабинета, спокойным голосом говорит медсестрам – «девочки я не буду делать прививку от гриппа, я ее никогда не делаю, всегда писала заявление об отказе от прививки».
По таблицам Шульте показала: 48” – 57” – 1’21” – 1’00” – 54”, при выполнении заданий часто прерывается, жалуется, что ей плохо, не сразу возвращается к выполнению задания. Из 10 слов воспроизвела 4, 6, 9, 8, 8, отсрочено 8 слов. Функции механической памяти в пределах нормы.
При исследовании особенностей мышления показала доступность категориального уровня обобщений, выделяет как простые, средней сложности, так и некоторые сложные понятия, наряду с этим актуализирует конкретные привычные бытовые признаки. При исключении предметов по картинкам обобщила обувь, растения, одежду, инструменты, «средства общения» и др. Также опирается на конкретные признаки, например, среди предметов перо, нож, ножницы, опасная бритва исключила перо, потому что остальные предметы - «для бритья и стрижки… они режут»; среди предметов солнце, свеча, электрическая лампочка, керосиновая лампа исключила солнце – «солнышко – днем светит, а это все ночное, ночью зажигаем» и др.
При исключении понятий на вербальном уровне в задании молоко, сливки, сало, сметана, сыр – исключила сало – «это – молочка все.. ну молочное»; в задании светлый, глубокий, высокий, низкий, мелкий исключила светлый – «светлый – это цвет, а эти… измерение» и др. При сравнении понятий (по Пиаже), опирается на категориальные, но чаще на конкретные признаки, например, сравнивает автобус и паровоз – «это - транспорт, паровоз по рельсам едет, автобус по дороге», сравнивает солнце и луну – «солнце – днем, а луна ночью светит, похожи… оба светила», сравнивает реку и озеро – «озерцо небольшое, а речка длинная, река течет, а озеро нет, похожи водой», разграничивает несравнимые понятия, например, река и часы – «река течет, часы на руках носят, либо на столе стоят, они разные, не похожи» и др.
Верно выделила существенные признаки и простые аналогии, допускает отдельные ошибки, однако при указании на них самостоятельно исправила. Верно объяснила предъявляемые метафоры. Крайне неохотно объяснила отдельные пословицы, другие объяснять отказалась («не знаю! Я тут умираю! Мне это не надо!»). При подборе слов антонимов помимо адекватных ответов допускает некоторые неточности, при затруднениях часто отказывается подбирать антоним («не знаю… следующий давайте!»). В ответных ассоциациях дает преимущественно общеконкретные речевые реакции. В пробе Эббингауза прослеживаются отдельные неточности, в целом сюжет рассказа понимает. Испытывает некоторые затруднения в конце задания, долго думает, рассуждает вслух, предлагает некоторые нелепо звучащие варианты, однако их не торопится записывать, наблюдает за реакцией экспериментатора, после замечания рассмеялась, выполнила верно.
При исследовании личности методом ММРI, полный вариант, получен недостоверный профиль: показатель по шкале F составляет 110 Т-баллов После ретестирования показатель F снизился до 87 Т-баллов, профиль также остается недостоверным (повышение по шкале F могут указывать на установочное поведение, тенденцию к преувеличению тяжести собственного состояния, а также могут отражать эмоциональную неустойчивость у личностей в той или иной степени дисгармоничных, находящихся в состоянии дискомфорта).
По данным опросника К.Леонгарда выявляется эмотивные (лабильные) черты характера. По данным опросника «Уровень невротизации и психопатизации» выявляется высокий уровень невротизации (-46 б) и высокий уровень психопатизации (-28 б), что может свидетельствовать о напористости, упрямстве в межличностных отношениях, холодном отношении к людям, тенденции к выходу за рамки общепринятых норм и морали, также может отражать выраженную эмоциональную возбудимость, раздражительность, тревожность, напряженность, безинициативность, эгоцентрическую направленность, приводящую к ипохондрической фиксации неприятных соматических ощущений, чувство собственной неполноценности и др.
По данным опросника «Уровень субъективного контроля» Дж.Роттера преобладает экстернальный тип реагирования (низкий уровень субъективного реагирования), испытуемая не видит связи между своими действиями и значимыми для нее событиями жизни, не считает себя способной контролировать эту связь и полагает, что большинство событий и поступков являются результатом случая или действий других людей. Отмечается низкий уровень субъективного реагирования по шкале интернальности в области семейных отношений и шкале интернальности в области производственных отношений, что указывает на то, что испытуемая в семейных отношения считает своих родных ответственными за возникающие в ее семье различные ситуации, а также не имеет склонность не брать на себя ответственность за свои профессиональные успехи и неудачи, считает, что не она сама, а кто-то другой (начальство, коллеги, везение и др.) определяют все, что с ней происходит в области производственных отношений. Выявляется высокий уровень субъективного контроля по шкале интернальности в отношении здоровья и болезни, что может свидетельствовать о том, что испытуемая считает себя ответственной за свое здоровье, может иметь склонность обвинять в своей болезни себя и полагать, что выздоровление во многом зависит от ее действий.
По данным опросника Келлермана-Плутчика «Индекс жизненного стиля» общая напряженность психологических защит составляет 64,9% (в норме 40-50%), что может отражать реально существующие, но неразрешенные внешние и внутренние конфликты. Среди психологических защит преобладают проекция (напряженность психологической защиты составляет 92,3%), регрессия (напряженность психологической защиты составляет 85,7%), реактивное образование (напряженность психологической защиты составляет 70%) и замещение (напряженность психологической защиты составляет 69,2%).
По данным опросника диагностики копинг-механизмов Хейма выявляется преобладание неадаптивных вариантов реагирования на сложную ситуацию. Из когнитивных копинг-стартегий у испытуемой выявляется относительно-продуктивная копинг-стратегия - игнорирование («говорю себе: в данный момент есть что-то важнее, чем трудности»). Из эмоциональных копинг-стратегий выявляется неадаптивная копинг-стратегия – покорность («я впадаю в состояние безнадежности»). Из поведенчаских копинг-стратегий - неадаптивная копинг-стратегия – отступление («я изолируюсь, стараюсь остаться наедине с собой»).
По данным теста рисуночной ассоциации С.Розенцвейга в ситуациях эмоционального напряжения преобладает «эго-защитный» тип реакций с экстрапунитивной направленостью. Можно предполагать, что в ситуациях эмоционального напряжения у испытуемой в поведении наблюдается повышение удельного веса реакций «эго-защитного» характера в форме агрессии и порицания партнеров по ситуации, перекладывания вины на других людей. Испытуемая склонна открыто проявлять свое недовольство, раздражительность, гнев, вовлекать в свои переживания других людей, обсуждать, комментировать ситуацию, оценивать окружающих людей с точки зрения того, кто и в какой степени более полезен, стараться контролировать происходящие события, влиять на окружающих людей. Индекс групповой конформности испытуемой в пределах нормы (составляет 64,3%), что может указывать на то, что в стрессовых ситуациях она может использовать стандартные варианты решений.
По данным т.Люшера в настоящее время выявляется: смешанный тип реагирования, активность позиции, высокая мотивация достижения, стремление к доминированию, непосредственность и раскрепощенность поведения, черты стеничности, черты некоторой эмоциональной незрелости, повышенным стремлением к независимой позиции, нетривиальный подход к решению проблем, оригинальность, некоторая склонность к рисовке, демонстративность, стремление привлечь внимание к себе и вовлечь в сферу своих интересов тех, чье мнение значимо, неустойчивость мотивационной направленности, повышенная эмотивность, экзальтированность; избирательность в контактах; адаптация затрудняется в жестко регламентированной ситуации; обстоятельства способствуют неустойчивости самооценки, требуют самоутверждающегося поведения. Стресс. Ситуация вызывает неудовлетворенность.
По данным «Шкалы депрессии» (Т.Н. Балашевой) общий результат (68 баллов) – субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. По данным «Шкалы астенического состояния» результат (66 баллов) - слабая астения. По данным «Шкалы тревожности» (Ч.Д. Спилбергера) определяется высокая личностная тревожность (48 баллов) и высокая ситуативная тревожность (51 балл).
Таким образом, при сохранности способностей к обобщению простых и сложных понятий на категориальном уровне прослеживается склонность к конкретности суждений (процессуальных нарушений мышления не выявлено). Выявляются личностные особенности в виде лабильных черт характера с высоким уровнем психопатизации и невротизации. В системе личности выявляется преобладание психологических защит в виде проекции, регрессии, реактивного образования, замещения. Преобладание неадаптивных вариантов реагирования на сложную ситуацию. Преобладание экстернального типа реагирования. В ситуациях эмоционального напряжения преобладает «эго-защитный» тип реакций с экстрапунитивной направленостью. Актуальное эмоциональное состояние характеризуется субдепрессивном состоянием, высокой тревожностью, слабой астенией.
Клинический разбор в отделении:
Пациентка в поле зрения психиатрической службы с января 2019 г., мотивом для поступления послужило развитие психотического состояния с психомоторным возбуждением, насильственным криком, вычурными аффективными проявлениями, когда брутальное возбуждение, обусловленное ажитацией на высоте тревоги, сменялось экстатическим, с высказыванием мегаломанических бредовых идей, что в течение месяца дополнилось ипохондрическими нигилистическими бредовыми идеями, смешанным аффективным расстройством, включающим в себя признаки мании – психомоторной, идеаторной ускоренности, в течение дня несколько раз сменяющие заторможенность, тревогу и подавленность; признаками деперсонализации, висцеральными обманами восприятия, что в свою очередь через 3 месяца дополнилось бредовыми идеями греховности, вины, с полным отсутствием критики к психическому состоянию и болезни в целом. В настоящее время психическое состояние пациентки определяется наличием бредовых идей нигилистического характера, самообвинения, греховности с депрессивным аффектом, с тревогой и ажитацией, паралогичностью мышления, амбивалентностью, парадоксальностью эмоций с оговоркой, что симптоматика приобретает клиническое значение преимущественно в присутствии мед персонала. Таким образом, в настоящее время имеется параноидный синдром, сопровождающийся депрессивным аффектом.
Переходя к оценке течения заболевания, с учетом анамнестических сведений, можно говорить, что начало психического расстройства на фоне хронической психотравмирующей ситуации, а именно финансовое неблагополучие, однако данный стрессор прослеживался, по крайней мере за 9 лет до развития психоза. В связи с этим острое начало расстройства считаю аутохтонным. В динамике аффективных расстройств в начале заболевания присутствуют элементы как мании, так и депрессии, т.е. имеет место смешанный аффективный эпизод, который с расширением бредовой симптоматики более приобретает очерченность депрессии, однако на высоте тревоги имеет место ажитация (ажитированная депрессия).
Бредовая симптоматика в начале болезни имела структуру бреда воздействия, что при дополнении сенестопатическими и кинестетическими автоматизмами, деперсонализацией трансформировались в ипохондрический, а затем нигилистический бред, в свою очередь при организации именно депрессивного аффекта дополнилось бредом греховности.
Оценивая почву болезни целесообразно остановиться на личности пациентки. С подросткового возраста любила быть в центре внимания, рано вышла замуж, что вскоре закончилось разводом, что м.б. рассмотрено описанным (Якубник А. 1982г.) быстрой влюбчивостью с бурным проявлением чувств и быстрым остыванием привязанности в связи с разочарованием; однако, в более зрелом возрасте сформировалась стойкая привязанность по типу сверхценного образования (Дубницкая 1989г., Фильц 1987г.), характерное для истерического склада личности.
Так же поведение пациентки имеет черты демонстративности с гедонистическими установками при волевой несостоятельности, и , как следствие, склонность к авантюрам, расточительству и легкомысленным поступкам — истерическое расстройство по Смулевичу А.Б. Так же имеет место склонность к драматизации, стремление преувеличивать окружающую действительность, описанные в контексте истерии Ясперсом 1923г. Вышеописанное систематизировано в разделе «группа истерических характеров» Ганнушкин «Клиника психопатий: их статика, динамика и систематика». У пациентки при достаточно благоприятных социальных условиях в зрелом возрасте отмечалась хорошая социальная адаптация, что не противоречит описанному выше и описано Семке В.Я. 1988г.
Имеет место органический фон, что подтверждается в инструментальных методах исследования - очаги дисциркуляторного характера белого вещества головного мозга, ангиопатия сетчатки. Однако клинически значимых проявлений органического поражения головного мозга не наблюдается.
Переходя к оценке этиологии целесообразно выделить патогенетические связанные группы: эндогенная, психогенная, органическая природа.
Органическая природа заболевания, как сказано выше не имеет клинической значимости, поскольку отсутствуют органические стигмы в психическом статусе в виде нарушений в сферах интеллекта, внимания, памяти, специфические органические расстройства мышления, эмоций. Таким образом, переходя к выбору диагноза целесообразны следующие диагностические версии:
1) Биполярное аффективное расстройство
2) Параноидная шизофрения
Наличие хронической психотравмирующей ситуации с тенденцией к актуализации перед началом психического расстройства делает возможным развитие реактивного параноида, чему способствовало наличие истерического склада характера, описанное Ретерстол Н. 1966, 1978г., как одна из возможных конституциональных особенностей. С учетом длительности психотического состояния, данное расстройство является затяжным (в контексте реактивного состояния).
Однако клиника не соответствует в смысловом плане стрессору, а выраженность проявлений не конгруэнтна значимости психотравмы; а так же затяжным психогенным параноидам свойственны абортивность психотической симптоматики, что описано Фридман 1895, Джохансен 1964г., Ганнушкин 1964, Следовательно, данная версия исключается.
Наличие выраженных демонстративных черт в преморбиде и некоторая демонстративность в настоящее время, увеличение выраженности симптоматики в присутствии медицинского персонала делают необходимым рассмотрение версии истерического психоза, как одной из возможных, Однако подобная клиника для истерического психоза не характерна и не укладывается ни в одну из форм.
Предполагая галлюцинаторно-параноидный синдром, как вариант бредоподобных фантазий отмечаю, что описанные Бирнбаумом идеи не стойкие, не систематизированные и имеют характер экспансивности, что не укладывается в клинику болезни нашей пациентки. Так же имело место диссимуляция психотических расстройств перед выпиской, что не характерно для истерии.
Диагноз параноидной шизофрении, один из самых возможных. Наличие аутохтонно развившегося бреда, неконгруэнтность аффекта переживаниям в начале болезни, сужение круга интересов за некоторое время до госпитализации, данную версию подтверждают. Наблюдение в длиннике болезни с января 2019 года не выявило формирование дефицитарных расстройств в сфере эмоций, отсутствуют значимые нарушения мышления в ЭПИ, дефицитарные расстройства не подтверждаются в эксперименте, что не дает оснований в настоящее время установить этот диагноз. Так же без отдельного выделения, как версии, следует остановиться на шизоаффективном психозе, но данный диагноз по комментариям к МКБ ставится при затруднении в диагнозе и отнесении к какой-либо нозологической форме.
В настоящее время наиболее обоснована первая диагностическая версия — БАР. Не типичность психопродуктивной симптоматики вызвана истерическим складом характера, т.е. тенденция к преувеличению реальной действительности при тревожной депрессии позволило сформировать бред Котара. Согласно Нуллеру именно характерологические особенности определяют структуру бреда в рамках эндогенной депрессии. На протяжении всего наблюдения аффективная симптоматика определяет тяжесть психического нарушения, имеет эндогенный характер, витальность, обусловила соматические нарушения (похудание на 11 кг.), патогенетически связано с параноидом, а именно тяжесть депрессии определяет интенсивность бредовых высказываний.
Осмотрена комиссионно, совместно с профессором Будзой В.Г., выставлен диагноз:
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами, у личности с истерическими чертами характера.
