Обсессивно-компульсивное расстройство⁠⁠

Предупреждаю, легко и просто не будет. Будет довольно длинно, местами нудно, в общем как обычно. Если у вас мало времени, рекомендую отложить прочтение до лучших времен.

Итак, ОКР является расстройством, при котором у человека непроизвольно возникают навязчивые мысли или образы неприятного содержания (обсессии) и многократно повторяющиеся защитные действия (компульсии). Важный критерий - расстройство приводит к нарушению функционирования человека, приносит ему дискомфорт.

По разным данным распространённость ОКР в популяции около 1-3%, хотя, конечно, для этого расстройства гиподиагностика очень характерна. Многие люди прожив с ОКР всю жизнь так и не обращаются к врачу. Начинается оно чаще в подростковом и молодом возрасте, протекает хронически, волнообразно, с периодами облегчения и ухудшения симптоматики.

Основы формирования ОКР

Как же возникает ОКР? Здесь, пожалуй, будет самая нудная часть, однако я считаю нужным это рассказать. Примитивизация психических процессов приводит к их неверному пониманию. Просто пропустите если не интересно.

В результате многочисленных исследований понимание механизма развития ОКР значительно развилось и сейчас общепринятой является многофакторная модель: патогенез складывается из нейробиологических, когнитивно-поведенческих и генетических механизмов.

Начнем с основы - генетики. Наследуемость ОКР по близнецовым исследованиям ~40–50%. Тут важно понять, наследуемость не означает шанс наследования заболевания. Наследуемость означает количество случаев заболевания в популяции, которое объясняется генетическими различиями между людьми. Так вот, наследуемость в 40-50% означает, что если мы возьмем группу людей в 100 человек, заболевших ОКР, примерно у 40-50 из них причиной развития ОКР будет генетические особенности. У остальных это будут средовые факторы, случайные особенности развития мозга, воздействие инфекций в разные периоды развития и тд. То есть наследуемость не оценивает вклад генетики в случай болезни отдельного человека, она оценивает вклад в популяцию.

В крупных генетических исследованиях выявлено, какие участки генетического кода (локусы) встречаются чаще у людей с ОКР. Эти участки признаются "локусами риска". Так, например, для ОКР выявлен участок, кодирующий белок-транспортер глутамата, одного из нейромедиаторов. Глутамат - возбуждающий нейромедиатор, если его транспортер работает хуже, то он накапливается и может вызывать усиленное возбуждение, предположительно "перегружая" нейронные цепи, задействованные при ОКР. Другой локус кодирует одни из рецепторов всё к тому же глутамату, что предположительно затрудняет "затухание" мысли в определенных участках мозга. Есть еще локусы, завязанные на серотонин, но принцип вы поняли. Так нам становится понятно, что примерно в половине случаев ОКР именно генетика дает плотное основание для развития болезни.

Следующий уровень - нейробиологический, тут мы поднимаемся в структуры повыше, в отдельные участки мозга и их связки. В постах про сон я уже углублялся в структуры мозга, за что был предан анафеме, так как подобному не место на развлекательном ресурсе. Что ж, терять мне нечего.

В нашем мозге каждую секунду возникает множество мыслей, большинство из них он фильтрует, оставляя только нужные и значимые для нашего существования. Безусловно, со временем наш мозг усложнился, мы стали умнее, мысли стали разнообразнее. Так вот, для контроля всей этой вакханалии есть определенные участки мозга, даже не то что участки - замкнутые нейронные цепи, в которых разные участки мозга работают во взаимодействии. Например в лобной коре есть участок, который контролирует ситуацию и дает ей оценку на уровне "опасно/безопасно", "правильно/неправильно". Если эта зона слишком активна, находится в повышенном возбуждении (например, потому-что там несколько нарушено действие глутамата по генетическим причинам или так сложилось в ходе развития мозга), то она часто будет расценивать ситуацию как потенциально опасную. Закрыта дверь или нет? Опасность, нужно проверить.

Следующий участок контролирует ошибочность совершенного действия, его излишняя возбудимость будет приводить к потребности перепроверить, исключить ошибку. А есть еще хвостатое ядро - такая часть глубинных структур мозга, которая является фильтром между корой и таламусом. Одна из ее функций как раз отсечение "лишних мыслей". Так вот, при ОКР эта область работает несколько хуже и пропускает в таламус эти самые "лишние мысли", которые вообще-то неплохо загасить. В итоге в таламус, а потом из таламуса обратно в кору возвращаются одни и те же избыточные, тревожные мысли. Такой своеобразный спам-контроллер, который начинает работать хуже.

Последний в цепи таламус, еще одна из глубинных структур мозга. Именно в таламусе собираются сигналы от разных участков мозга и затем он перенаправляет их уже в другие участки, например коры. То есть наша "лишняя" мысль, проскочив спам-фильтр в хвостатом ядре, попадает в таламус, а он перенаправляет ее обратно в кору, мол решай вопрос. Круг замкнулся.

Также большое значение отдается работе нейротрансмиттеров: серотонина, дофамина, глутамата. Нарушение работы указанных выше зон может быть вызвано несколькими причинами, но определенно дисбаланс в работе нейромедиаторов один из важных компонентов. Подтверждается это эффективностью антидепрессантов и некоторых антипсихотиков в отношении ОКР.

Ну и последний уровень - когнитивно-поведенческий. Формирование и закрепление обсессий и компульсий происходит из-за неверной интерпретации мыслей и ошибочного реагирования. Ошибочные убеждения, которые есть у человека, приводят к неверной реакции на мысль. Например убеждение: "я должен контролировать свои мысли полностью" приводит к страху утраты контроля, гиперответственности и негативному реагированию. Это мы разберем чуть дальше.

Чем обсессия отличается от обычной мысли?

Очень важно отличить, какая мысль является адекватной ситуации, а какая - обсессией. Мы можем заменить слово обсессия словосочетанием "навязчивая мысль", вроде стало легче, но если задуматься, то нет. Где границы навязчивости? У нас возникает большое количество мыслей каждый день, многие из них могут повторятся. Например, если у вас болит зуб, вполне закономерно, что мысли связанные с этим будут повторятся в течении дня неоднократно. Они навязчивые? Попробую выделить отдельные характеристики обсессий:

- Обсессивная мысль переоценена и всегда вызывает негативную эмоциональную окраску. У любого из нас может возникнуть мысль о том, что мы запачкали руки в общественном месте, взявшись за поручень. При условно нормальном восприятии это мысль пройдет мимо, возможно, если есть возможность помыть руки или протереть их салфеткой мы сделаем это. Человек с ОКР испытает от этой мысли уровень тревоги, близкий к нестерпимому. Простая казалось бы мысль вызовет каскад рассуждений, итогом которого будет смерть от неизлечимого инфекционного заболевания. Не бывает приятных или нейтральных обсессий, они все имеют негативную эмоциональную окраску.

- Повторяемость. Обсессии не будут каждый раз новые, они обычно посвящены одной тематике, обсессивная мысль будет возникать снова и снова, день за днем. У одного человека может быть несколько обсессий, но чаще характерно расширение уже имеющейся темы. Так например обсессия с загрязнения рук может расширится на загрязнение личных вещей, дома. Никогда не будет такого, что сегодня у вас навязчивые мысли о загрязнении, завтра навязчивые сомнения, а послезавтра навязчивость о раковом заболевании.

- Сохранение критики. В целом человек понимает нерациональность того что с ним происходит, но не может этому сопротивляться. Это отличает ОКР от психотических состояний. Человек понимает, что шанс заражения страшным заболеванием, после того как он не помыл руки каждые 5 минут минимальна, но все же мысль крутится на репите и разгоняет тревогу. Человек совершенно точно понимает, что он не ударит своего ребенка ножом, но мысль все возвращается в голову.

- Формирование защитной реакции - компульсии. Увеличение тревоги, чувство потери контроля заставляют человеческий разум защищаться. Помните схему, как мысль постоянно возвращается в кору мозга, а там работает сигнализация: "надо что-то сделать". Мозг придумывает, что сделать. Защитное действие (компульсия) может быть вполне логичным - например помыть руки, а может быть и довольно нелепым с рациональной точки зрения - например постучать определенное количество раз по поверхности, посчитать до определенной цифры. Человек также понимает избыточность или нелепость действия, но оно приводит к короткому облегчению тревоги. Создается впечатление, что это помогает, но на самом деле удавка затягивается все туже.

Развитие ОКР

Давайте теперь на примере попробуем рассмотреть, как же проходит процесс оформления заболевания в классический вид. Возьмем самый распространенный и известный всем пример - навязчивость загрязнения.

Начинается все обычно в молодом или подростковом возрасте. ОКР характерно для людей обязательных, тревожных и со склонностью к контролю и гиперответственности. Довольно часто пациенты могут довольно четко указать момент, когда неприятная мысль возникла впервые, в каких условиях. Эти условия называются триггером, запускающим фактором. Вовсе не он виноват в развитии ОКР, не эти события, дак другие дали бы старт болезни. Вернемся к примеру.

Молодая девушка едет на учебу в автобусе, держится за поручень. Рядом она видит человека в неприятном гигиеническом состоянии, он тоже держится за поручень и при этом часто и мучительно кашляет. Вид этого человека пугает девушку, она всегда трепетно относилась к здоровью и гигиене, появляется мысль: "вдруг я подцеплю что-то здесь, мало того что он кашляет, еще и держусь за поручень, а он наверняка за него держался". Она уходит в другое место, достает влажные салфетки, протирает руки. Придя на учебу она сразу идет в туалет, чтобы помыть руки качественно. В тот день она помыла руки чаще обычного и убеждает себя, что все хорошо, мало ли болеющих людей вокруг, да и возможно, он был просто простужен.

Однако мысль возвращается и в следующие дни. Она начинает чаще обращать внимание на то, чего она касается в общественных местах, мысль о возможном заражении возвращается снова и снова. Последнее время она значительно чаще моет руки, делает это дольше, посмотрела правильную методику на ютубе. В ее сумочке всегда есть антисептик и влажные салфетки, если она попадает в ситуацию, когда не может помыть или обработать руки, тревога нарастает. После той встречи в автобусе она не заболела, но ведь это может быть какое-то заболевание, которое проявится не сразу, правда?

Более частое и длительное мытье рук, обработка их антисептиком облегчает тревогу, напряжение несколько уходит. Правда появляются проблемы с кожей рук, но не смотря на это, она моет руки все чаще. Вроде бы она понимает, что делает это чаще чем надо, но ведь может быть всякое. Лучше перестраховаться, да и тревога становится нестерпимой, если их не помыть лишний раз. В конце концов в этом нет ничего плохого.

Так проходит около года, в целом она привыкла к этому образу жизни. Однако, неприятности в личной жизни вызывают новый виток болезни, мысли о загрязнении расширяют свое влияние, они начинают касаться дома и личных вещей. Ведь ее сумка почти всегда с ней, а она ее не обрабатывает. Какой толк от мытья рук, если телефон все время был обляпан грязными руками до этого. Она покупает все больше средств для уборки дома, прибирается по два раза в день, обрабатывая все поверхности. Приходя домой, она полностью снимает одежду, бросает ее в стирку и идет в душ. Верхняя одежда хранится в шкафу, в котором дополнительно повешена полиэтиленовая пленка. Все приходит к тому, что гостей она не зовет, из дома выходит только по крайней необходимости. Любой выход из дома вызывает жутчайшую тревогу, мысль о возможном заражении не проходит, облегчения после выполнения защитных действий практически нет. В конце концов берет академ на учебе. Естественно, никакой личной жизни, вся жизнь - обработка всего чего можно и бесконечная тревога. Понимая, что состояние вышло из под контроля, обращается в местный ПНД. Придя на прием в кабинет на третьем этаже, она на каждом из этажей помыла руки. На руках выраженные кожные изменения, во время приема в руках санитайзер.

Как вы наверное догадались, это реальный пример из жизни. В данном случае все развивалось довольно стремительно, чаще люди живут с ОКР годами. На начальном этапе, когда впервые появляются защитные действия (компульсии), они приносят облегчение. Человек находит относительно простой способ взять состояние под контроль, по крайней мере ему так кажется. К сожалению этот эффект временный и приводит только к ухудшению состояния, компульсии становятся неотъемлемой частью болезни. В целом развитие идет таким образом: обсессия - тревога - компульсия - облегчение тревоги - обсессия - усиление тревоги - усиление компульсии - облегчение тревоги - обсессия - усиление тревоги и тд. Это такая волнобразная кривая, которая имеет медленное восходящее направление. В нашем примере все началось с учащения мытья рук, а закончилось полной изоляцией с бесконечной обработкой всего вокруг. С каждым циклом обсессия/компульсия эти нейронные связи становятся все более крепкими, человеку все труднее их разорвать. Как и со всеми другими психическими расстройствами, люди не склонны сразу обращаться за помощью и стесняются рассказать даже самым близким. ОКР довольно долго удается скрывать, что также позволяет людям не обращаться за помощью дольше, однако чем позднее начато лечение, тем будет сложнее.

Как может проявляться ОКР

В комментах просили рассказать про более редкие проявления, напишу кратко, пост и так выходит огромный. Основные типы проявления будут следующие:

1. Контаминационный тип: заражение, загрязнение и все подобное. Компульсиями будут уборка, обработка всего и вся, изоляция. Один из самых распространенных типов.

2. Проверочный тип: вечная неуверенность в правильности/завершенности своих действий, потребность все перепроверить, чтобы исключить ошибку. Компульсиями будут многократные проверки замков, электроприборов, документов.

3. Симметрия и порядок: тут идем немного с другого конца, с компульсии. При этом типе формируется компульсия с некоторым налетом "магического мышления", когда человек считает, что если расположить предметы в определенном порядке, на нужных местах, то все будет хорошо и это защитит от неприятностей. Обсессией может быть любая мысль негативного содержания, по типу: "вдруг сегодня случится что-то плохое". Строгая организация пространства вокруг себя дает некоторое ощущение контроля и облегчает состояние. Компульсиями будут перестановка предметов, стремление к симметрии, пересчет.

4. ОКР с контрастными навязчивостями. Обсессией будет мысль, которая совершенно не вяжется с установками, мировоззрением и воспитанием человека. Это часто мысли об агрессии (как в примере из прошлого поста Обсессивно-компульсивное расстройство (случай из практики)), "запретные" мысли сексуального характера, религиозного содержания. Мнимая утрата контроля за своим разумом вызывает тревогу, компульсии зачастую будут внутренними: чтение собственных "молитв" (любой текст, который придумался как защищающий), повторение "правильных" мыслей, навязчивый счет. Эта форма часто не находит внешнего проявления, но является одной из самых мучительных для пациента.

5. Накопительство. Да, это может быть формой ОКР, если соблюдаются критерии. Человек не может ничего выбросить, так как мысль "вдруг я выброшу, а это будет необходимо" не позволяет это сделать. При этом окраска негативная, человек вроде понимает, что нужно избавляться от хлама, но не может. В голове возникают пугающие сценарии, вдруг он выкинет эту вещь, а уже завтра возникнет ситуация, в которой она понадобится настолько, что например от этого будет зависеть жизнь другого человека. С рациональной точки зрения он понимает, что это маловероятно, но типичное для ОКР "а вдруг...". Это отличается от радостного накопительства стариков, которые собирают на дачном участке весь хлам, так как вот-вот что-то из него построят и делают это с радостью и упоением. Кстати в DSM-5 накопительство выделено как отдельная нозология, но тоже близкая к ОКР.

   Есть и более редкие формы, такие как навязчивое сомнение в партнере, ОКР связанный с физиологическими процессами ("правильно ли я дышу?", "вдруг я разучусь дышать?"), так-же выделяется в отдельную форму ОКР после родов, с мыслями о возможном нанесении вреда ребенку. У одного пациента может быть несколько проявлений ОКР, но чаще встречается одна доминирующая. По поводу распространённости, да, вроде бы самые распространенные это ОКР по контаминационному и проверочному типу, однако стоит учитывать, что мыслями агрессивного и сексуального характера пациенты не делятся до последнего, так что сказать достоверно сложно. Намного легче рассказать о том, что тебе нужно убираться, чем о том, что тебе приходит мысль, что ты можешь убить своего ребенка.

Лечение ОКР

В начале поста я описывал разные уровни, которые участвуют в развитии ОКР, предлагаю пойти по ним, рассматривая, что может предложить современная медицина.

1. Генетический и структурный уровень - тут наши полномочия все. Мозг сформирован, вырезать и заменять локусы на живом человеке мы не можем, подождем развитие науки.

2. Нейромедиаторы. О боже, опять он со своими антидепрессантами, бигфарма машет из-за угла. Да, антидепрессанты влияют на работу серотонина, дофамина, глутамата и успешно применяются в лечении ОКР. Первой линией будут все те же СИОЗС. Они усиливают серотонинэргическую передачу, снижают гиперактивность описанных выше контуров, эффективны у 40-60% пациентов. В отличии от депрессии часто требуется назначение более высоких доз и более долгое ожидание эффекта. Обратите внимание, если ваш психиатр лечит вас по нижнему диапазону доз, это повод поинтересоваться почему. Второй и третьей линией будут антидепрессанты других групп и усиление терапии антипсихотиками.

3. Воздействие на нейронные сети мозга. Да, мы не можем скорректировать сформированную структуру, но можем повлиять на функционирование этих самых замкнутых контуров. Для резистентных форм ОКР одобрена транскраниальная магнитная стимуляция (напишу как-нибудь пост) и глубокая стимуляция мозга (это когда устанавливается электрод внутри мозга), та что используется при лечении эпилепсии. Использование глубокой стимуляции для лечения ОКР я на практике не встречал.

4. Работа с когнитивными установками (когнитивная реструктуризация). Используется когнитивно-поведенческая терапия, цель - разрушить ложные убеждения, такие как "мыль равна действию", "утрата контроля за непроизвольными мыслями - утрата контроля над собой", " нужно все контролировать" и тд.

5. Поведенческий уровень. Влияем на колесо сансары: обсессия - тревога - компульсия - облегчение - обсессия и тд. Золотым стандартом будет метод "экспозиции с предотвращением реакции". Пациент сознательно сталкивается с ситуацией, вызывающей обсессию, но при этом воздерживается от выполнения компульсии. Наша цель показать мозгу, что с тревогой можно справиться без выполнения компульсии. Подходит пациент к этому постепенно, с помощью психотерапевта.

6. Психосоциальный уровень. Это скорее уровень, на котором мы создаем более комфортные условия для пациента, повышаем качество жизни, тем самым облегчая борьбу с болезнью. Здесь используется психообразование, семейная психотерапия, помощь в решении социальных проблем.

   Что по эффективности? "Золотым стандартом" будет психотерапия (психотерапевты занесли больше, чем бигфарма), в крупных исследованиях сочетание "когнитивной реструктуризации" и "экспозиции с предотвращением реакции" показало большую эффективность, чем СИОЗС. Эффективность больше как в непосредственном влиянии на болезнь (снижении симптомов), так и в профилактики рецидивов. Про СИОЗС уже писал, эффективность где-то в районе 40-60%, значительное снижение симптоматики.

   Таким образом линии терапии будут следующие: КПТ/ СИОЗС (при недоступности КПТ или сопутствующих заболеваниях, требующих антидепрессантов)+КПТ/ другие группы АД + как вариант антипсихотики+ КПТ/ методы нейростимуляции+ КПТ. Большинство пациентов справятся на 1-3 линии.

По традиции прошу прощения за ошибки, надеюсь было интересно. Рассказывайте о своем опыте в комментариях, это очень полезно для других. Спасибо !