VitaminICU

Давайте сразу договоримся – речь пойдет о реанимационной палате, такой, какой она должна быть. И не в Нигерии, Бостоне или Мексике, а в нашем с вами государстве. Оснащение палаты ОАР регламентировано приказом № 919н, и должно соблюдаться на федеральном и местном уровнях. Да, я знаю и бывал в отделениях, где окна матрасами зимой затыкают, с потолка льет вода, а из лекарств лишь зеленка и градусники. Особенно это касается районных больниц. Но, хочется отметить, что хоть и со скрипом, но модернизация системы здравоохранения происходит. Не только на базе центральных НИИ, но и в центральных районных больницах ведутся ремонты, модернизируются отделения. Конечно все завязано на режиме остаточного финансирования, но сейчас не об этом.

Итак, палата реанимации называется реазал. Там может лежать от 2 до 4 человек, но бывают очень большие реазалы на 8-10 коек. В некоторых специфических отделениях реанимации имеются отдельные палаты (как например, инфекционная реанимация). Все зависит от проекта отделения. В каждом реазале (как и в палате интенсивной терапии - ПИТ) имеется пост медсестры. Это одно из основных отличий от других отделений.

Вход в палату оборудован специальными дверями с клапанным механизмом. Он устроен таким образом, что воздух засасывается в палату, а из нее не выходит. Помещения в реанимации оборудованы системой приточно-вытяжной вентиляции. Воздух из палаты проходит систему фильтрации, затем обеззараживается УФ, достигается его заданная температура и влажность, после чего он попадает в палату. В реанимации не бывает мелочей. Каждая деталь важна. Например, в реанимационном отделении нет (не должно быть) плинтусов. Какие бы новые и хорошие они не были, они не могут плотно прилегать к полу. Во время влажной уборки с антисептиком жидкость с бактериями смывается под плинтус. Там тепло, влажно, нет света. Всё, что нужно. Представим, что из 1 млн микроорганизмов часть смогли выжить. Они же приобрели гены устойчивости к антисептику для пола. Например, к какому-нибудь дезинфектанту типа «Ника-септ» бактерии синегнойной палочки уже будут устойчивы. Проходит часов 10-12 до следующей влажной уборки. За это время бактерии могут уже увеличить свою колонию в несколько раз. Следующая порция воды вымывает этих супермикроорганизмов из-под плинтуса. Они попадают на пол, откуда потоком воздуха могут разноситься по палате, попадают к пациенту. Как Вы думаете, бактерию, которую не может убить хлор, легко будет победить? Потому в реанимации нет плинтусов, покрытие пола водится в ноль со стеной не ниже уровня 8-10 см. Пол и стены имеют антибактериальное и антигрибковое покрытие.

Кровать в реанимации не простая. Она должна иметь возможность легко перемещаться для того, чтобы можно отвезти пациента на исследование или в операционную. Кровать может изменять углы наклона в нескольких секциях, менять высоту. Современные кровати оснащены ортопедическими и противопролежневыми матрацами с режимами периодического надувания и сдувания. Некоторые модели кроватей могут измерять вес пациента, считать его динамику.

Аппарат искусственной вентиляции легких находится у каждой койки и позволяет проводить продленную вентиляцию легких. О них я уже писал.

Монитор для пациента (измерения насыщения крови кислородом, артериальное давление, электрокардиограмма, частота дыхания, температура, концентрация выдыхаемого углекислого газа на выдохе). Хоть и говорится в известной пословице, что врач должен лечить не монитор, а больного, но без его показателей и измерений нам бы работалось очень сложно.

Шприцевые насосы или перфузоры. Специальные устройства, в которые заряжается шприц с лекарством. Позволяет вводить с различной скоростью лекарства. Это важно, например, микродозы препаратов для поддержания давления рассчитываются, начиная с сотых микрограмма. Таким образом, шприц 20 мл может растягиваться на 10-14 часов, а некоторые препараты вводятся со скоростью 20-30 мл в час. У некоторых пациентов в крайне тяжелом состоянии таких насосов может стоять до 10 штук.

Электрический аспиратор. Важный агрегат, особенно в экстренной ситуации, когда у пациента возникает необходимость поставить дыхательную трубку (заинтубировать), и приходится очищать содержимое ротовой полости. Кроме того, посредством отсоса производят множество рутинных гигиенических процедур.

В зависимости от «крутизны» и оснащенности отделения (читай «возможности администрации больницы, правильно считать деньги») в палате у пациента могут находиться –

• портативный энцефалограф – анализирует активность головного мозга

• прибор для измерения давления в полости черепа

• монитор PiCCO, который считает сердечный выброс

• портативный аппарат для ультразвукового исследования

• аппарат для пневмокомпрессии нижних конечностей (манжеты, надеваемые на ноги, способны надуваться и сдуваться в определенный период времени, обеспечивают профилактику тромбообразования в венах ног).

Я повторюсь, но ни один хитрый прибор не сможет вылечить пациента без участия врача.

Мне по-настоящему повезло, мои пациенты практически не врут. Большинство из них пребывают в слишком тяжелом состоянии, чтобы пользоваться второй сигнальной системой. Но есть и такие, которые находятся в сознании, но нуждаются в интенсивном наблюдении и лечении.

В таких случаях очень важно провести детальный опрос больного, чтобы прояснить все обстоятельства его болезни. И тут мы часто натыкаемся на схожие легенды про «то, чего не было». Я не знаю, зачем так делают люди. Не помню, чтобы мое отношение как-то менялось в зависимости от честности пациента. Поверьте, врачу совершенно без разницы, сколько вы зарабатываете, за кого голосовали на выборах и сколько раз в жизни изменяли жене. Конечно, если человек забил на себя, пьет запоем год и не пьет таблеток, назначенных ранее, то нечего сетовать на судьбу. Но все же, лечить его будем так же. Итак, «жили-были…»

Проблемы со здоровьем начались сегодня

Аргумент, наиболее часто используемый пациентом (или его семьей) с глубоким убеждением, что это обеспечит немедленное полное обследование и излечение. Ведь всем ясно, что если сказать, что голова болит с утра, а не неделю, как на самом деле, то поправишься наверняка быстрее.

К сожалению, это не работает... И, хотя иногда трудно сказать, что является правдой, но в случае травм обычно очевидно, что они не произошли «сегодня».

Я регулярно принимаю лекарства, посещаю врача.

Этот ответ обычно появляется сразу, когда больной смекает, что его могут поругать. Например, при высоком давлении или каких-то осложнениях. Обычно ответ: «А-а-а, да, вспомнил, тут рецепт закончился и вот не пил таблетки те пару дней». Обычно это означает, что лекарства не принимались пару недель.

Бывает еще альтернативная ложь «никакие лекарства не помогают мне», используемая в случае боли, высокого давления. Любознательным врачам часто удается получить информацию о том, что пациент принимал но-шпу от боли или дибазол при давлении, с чем и жил.

Я только выпил два пива / две стопочки.

Классический текст, используемый как хроническими алкоголиками, так и теми, кто иногда превышает разумную дозу алкогольного напитка. Это утверждение обычно сопровождается дисбалансом в пространстве, трудностями в самостоятельном вставании с земли, стоянии на ногах, невнятной речью, потоком нецензурных слов.

Я не принимал никаких наркотиков

В отличие от людей, находящихся под воздействием алкоголя, которые иногда признаются, что употребляют небольшое количество, люди, находящиеся под воздействием психоактивных веществ, никогда не признают этого факта. Человек после выхода из комы будет твердить, что выпил лишнего и вообще не помнит, как тут оказался. Но настоящее наркотическое опьянение опытный врач выявит всегда.

Я в порядке, мне не нужна помощь

Чаще всего это говорят мужчины старше 50 лет, которые редко обращались к врачу или в больницу на протяжении всей своей жизни, как правило, они считают себя этакими «образцами здоровья» и утверждают, что им не нужна помощь, а поехать в больницу «настояла жена/дочь/мама»

И именно в этой группе вышеупомянутых происходят самые серьезные состояния, включая сердечные приступы. В этой группе у спасателей может быть самая большая проблема с тем, чтобы убедить пациента доставить их в больницу.

Никто меня не трогал, Вы что?

Этот тип предложения чаще всего звучит из уст молодых людей, которые получили различные травмы, часто порезанные или колотые раны. Эти пациенты не хотят раскрывать обстоятельства события или какие-либо подробности, связанные с ним. Они всегда с глубокой убежденностью утверждают, что данная травма была вызвана падением, спотыканием, зацеплением о заборы и проволоку. Да ... и яблони цветут в пустыне Сахара.

Я споткнулся и ударился о шкаф (ванну, стол, пол, туалет, лестницу).

Наконец, самая грустная версия, как вариант пункта выше. Об этом говорят женщины всех возрастов, которые получили различные травмы: от обычных царапин, ушибов, до сломанных зубов, подбитых глаз, до сложных переломов и опасных для жизни телесных повреждений. Пока они находятся в сознании, эти пациенты никогда не скажут, какова была истинная причина травмы.

В заключение хочу сказать, что чаще всего люди рассказывают все откровенно, а течение болезни, особенно хронической, может менять характер человека. Но надо помнить, что настрой на позитивный исход и сотрудничество с доктором, это залог успеха в выздоровлении!

Сразу скажу, что в названии моей статьи нет ни капли цинизма! Просто давайте разберемся с историей.

В 1950-м году Бьёрн Ибсен в Дании ввел впервые использование искусственной вентиляции легких. Это революционировало медицину и привело к тому, что больные, находящиеся в коме, могли из нее выходить, потому что до этого они просто не выживали и умирали от тяжелого неврологического нарушения или от остановки сердца. С введением искусственной вентиляции легких, с развитием интенсивной медицины, реанимации появилась возможность этих больных сохранять, и появилось понятие смерти мозга, которого до этого не существовало. И появилось понятие группы больных, которые открывали глаза, то есть у них присутствовал первый компонент сознания, но отсутствовал второй. У них отсутствовали поведенческие реакции, а присутствовали только рефлексы.

В тот момент никто не знал, что с ними делать. И придумали такое понятие, как вегетативное состояние. В английском «вегетативный» означает vegetable – овощ. Мы говорим о том, что, с точки зрения этики, человек – это не овощ. Человек – это человек, он остается членом семьи, общества, даже если у него отсутствует второй компонент сознания. Ничего не меняется, он должен оставаться человеком, и с должным уважением мы должны к нему относиться. В 70-х годах хотели просто объяснить, что у человека отсутствует кортикальная функция (высшее психическое сознание), но сохраняются функции вегетативной нервной системы, такие как глотание, дыхание, терморегуляция. И за счет этого появился термин "вегетативное состояние". Идем дальше. У больного открыты глаза и присутствуют минимальные сигналы, которые недостаточны для того, чтобы сказать, что он в полном сознании, но которые указывают на то, что имеются произвольные реакции, и больной пытается контактировать. Это понятие называется минимальное сознание. Там тоже выделяют минимальное сознание плюс, минус. И сейчас с быстрым развитием области нейрореаниматологии, когда появились функциональные методы исследования, ученые выяснили, что иногда, даже при клинически не выявленном минимальном сознании на функциональных методах имеются признаки сознания. Эта группа больных называется субклиническое минимальное сознание. Таким образом эти 4 группы очень важны для понимания.

Какие прогнозы?

Очень зависит от того, насколько рано начата реабилитация пациента в коме. Мы начинаем ей заниматься обычно на 2-3 сутки после церебральной катастрофы. Однако полноценную реабилитацию пациент может получить на базах крупных центров, которых достаточно в нашей стране. Поэтому, беседуя с родственниками пациента, необходимо дать понять, что на момент уже сформировавшего длительного коматозного состояния не существует "кремлевской таблетки" или чудесной операции, которая выведет человека на ясное сознание. Как раз на этом этапе необходимо разработать максимально полноценную программу реабилитации. Узнать возможность и стоимость лечения (не всегда оно проходит бесплатно) на базе федеральных центров. Выяснить особенности медицинской эвакуации пациента.

А хотите правду?

Красивые репортажи по телевидению про то, как глубоко инвалидизированный пациент ходит по спортзалу в экзоскелете и жмет руку лечащему врачу, это большая редкость! Больного в вегетативном состоянии, получающему лечение на уровне районных и областных больниц после стабилизации в условиях реанимации, переводят в профильное отделение (обычно нейрохирургия, неврология), откуда он потом выписывается домой. И, к великому сожалению, скорее всего он будет выписан глубоким инвалидом с минимальными шансами на восстановление. Потому что родственники не знают, что дальше делать.

Тем не менее, у некоторых больных есть возможность полноценного восстановления пациента на фоне даже стандартного лечения теми силами и средствами, которыми обладает обычный стационар.

Ко́ма (от др.-греч. κῶμα «„глубокий“ сон»), комато́з — угрожающее жизни состояние между жизнью и смертью, характеризующееся потерей сознания, резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражения, угасанием рефлексов до полного их исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции. Обусловлено нарушением кровообращения в головном мозге и (или) токсическим повреждением клеток центральной нервной системы.

А проще можно?

Можно! Представим себе головной мозг в виде торта из коржей. Зона коры, отвечающая за большинство высших психических действий, находится сверху, под ней находится следующие слои-коржи, отвечающие за более примитивные рефлексы, которые человек получает во время жизни. Ну и в самой глубине находятся зоны которые руководят работой жизненно-важных органов - сердце, легкие, сосуды. Теперь представим, что на веселой свадьбе, официант выносит этот торт и спотыкаясь, роняет его на пол. Что же происходит? Торт рассыпается, причем страдает его внешняя часть. Слетают все украшения и кремовые розы превращаются в кашу. Верхние коржи разрушаются, нижние же могут остаться целыми, все зависит от силы удара. В случае с головным мозгом, это может быть как непосредственное воздействие на него - черепно-мозговая травма, нарушение кровоснабжения, воспаление из-за инфекции (менингит, энцефалит), так и опосредованное - отравление ядами (алкоголь, наркотики, пары бензина), интоксикация за счет неправильной работы печени, почек.

Что делать?

Надо понимать, что исследования работы головного мозга в критических условиях очень сложные и в этой области пока больше ответов чем вопросов. Одно из важных условий его восстановления, является максимальное выключение из работы. Мы создаем состояние, которые позволяют ему использовать максимально свой потенциал восстановления (правильно это называется саногенез). Для этого применяются препараты, угнетающие сознание (хотя в коме его и так нет), системное охлаждение специальными аппаратами до t -33-34C. Пациент получает искусственную вентиляцию легких, специализированное питание, мероприятия по уходу. Патогенетическая терапия определяется в зависимости от причины комы - детоксикация, нейропротективные препараты, комплексную борьбу с инфекцией.

Сколько ждать?

Конкретные сроки определить практически невозможно. Никто не скажет, что тут все наладится на 3-е сутки, а тут все затянется на месяц. В среднем первые признаки выхода из комы появляются ближе к 10-12 суткам после случившегося церебрального повреждения.

Чего ждать?

Существуют около 4 вариантов выхода из комы.

ясное сознание - крайне редко

промежуточные состояния угнетения сознания (сопор, оглушение) с дальнейшим восстановлением

смерть головного мозга.

вегетативное состояние, об этом будет следующий пост.