Весёлый меч.
- Я прошёл полмира. Меня били, пыряли, и кусали. Я чуть не погиб. Но я нашёл тебя!
- Кто такая Йеннифэр, &%#@*?
Спалился.
Немногословный Геральт.
Геральт и Лютик.
Ищу книгу, сюжет помню очень смутно. Происходит что-то фантасмагорическое в маленьком городе, по улице бродят то ли умершие, то ли какие-то человекоподобные существа, закутанные в белое. Над городом стоит вихрь, со временем воронка вроде бы затвердевает и становится металлической. Помню фразу, что герой понял, что всё происходящее это пришелец из другого измерения, размазанный во времени и пространстве.
Пока собираюсь с силами для написания следующей части, тем, кому интересна тема, рекомендую по совету товарища Ch3shir отличную научно-популярную книгу о раке “Царь всех болезней. Биография рака”. Её, среди других интересных научно-популярных книг, так же до этого советовал demonword из Лиги Образования в посте https://pikabu.ru/story/nonfikshn_chto_pochitat_chast_1_5275....
Цитирую из поста:
“Трудная, но увлекательная книга о том, как человечество сражалось с раком. Помогает ли химиотерапия, как иприт из Первой Мировой войны стал спасать жизни, как ставились эксперименты на умирающих детях, как политика влияет на изучение рака, как ученые поняли, что для победы нужно углубляться в молекулярную физику, как появилось первое действующее генетическое лекарство и т.д.
Книга заканчивается примерно на середине 2000-х годов, поэтому там ни слова о прорыве 2010-х.
Однако все, что нужно знать о раке современному образованному человеку - в этой книге.”
Книга скорее популярная чем научная, я бы не сказал что особо трудная, то есть не особо загружена технической информацией и читается довольно легко. Отличный обзор истории борьбы человечества с коварным и изменчивым врагом, истории попыток, ошибок, разочарований и успехов. Я бы также сказал, о силе человеческого духа и человеческого разума, заставляющих верить, что рано или поздно эта проблема, как и любая другая, будет решена.
Не холивара ради. В чёрную пятницу пытаюсь выбрать между PS4 и Xbox one. Были посты на тему, но так и не смог определиться.
Посоветуйте по опыту из первых рук, стоят ли эксклюзивы PS4 (Heavy Rain, Horizon Zero Dawn, The Last of Us, GOW, Uncharted, Beyond: Two Souls) того, чтобы ради них брать PS4 и пожертвовать совместимостью с кучей старых хороших игр (Witcher 2, Dead Space, Mass Effect 3, Deus Ex Human Revolution, Fable), и парой потенциально хороших эксклюзивов (Ryse: Son of Rome, Gears of War, Alan Wake) доступных для xbox?
Можно, конечно, на ноуте запускать старые добрые, да он уже староват для этого, новый только под это брать не планирую.
И, если у кого была возможность сравнить, на какой из приставок лучше выглядят/идут одни и те же игры?
Часть 1. Причины возникновения рака.
https://pikabu.ru/story/rak_i_podkhodyi_k_ego_lecheniyu_chas...
Часть 2. Химиотерапия.
https://pikabu.ru/story/rak_i_podkhodyi_k_ego_lecheniyu_chas...
Часть 3. Лекарственная резистентность и клональная природа рака.
https://pikabu.ru/story/rak_i_podkhodyi_k_ego_lecheniyu_chas...
В прошлых постах я написал про некоторые современные познания о возникновении и развитии рака. Теперь, перед тем как далее углубляться в научные дебри, думаю, нужно сделать то, чего, думаю, ожидали многие из людей, пришедшие в эту тему, а именно попытаться дать ответ на часто задаваемые вопросы по этой теме и заодно развеять некоторые сложившиеся предрассудки. Многое из этого, правда, уже было много раз на многих сайтах, но ничего.
Какую роль играет генетика в развитии рака? Если у человека в семье есть больные раком, рискует ли он заболеть и нужно ли ему, например, периодически обследоваться?
Наследственные онкогенные мутации характерны для 5-10% возникающих раков. Для того, чтобы мутация передалась потомству, она должна появиться в половых клетках родителя/ей. Наследование мутантных генов может происходить по аутосомно-доминантному типу (одной копии мутантного гена от одного родителя достаточно для потенциального развития заболевания) или аутосомно-рецессивному (нужны две копии от обоих родителей).
Шансы развития заболевания у носителей мутации варьируют. На следующей табличке приведены данные для самых распространённых типов мутаций и злокачественных заболеваний, ими вызываемых.
Также на шансы развития заболевания влияет масса факторов, включая возраст, сопутствующие заболевания, вредные привычки, и другие. В следующей табличке представлены основные факторы риска для раков двух типов, цифры означают на сколько процентов каждый фактор увеличивает существующую вероятность заболевания.
Так что если в семье есть близкие родственники, у которых был рак и обнаружена одна из наследственных мутаций, другим членам семьи имеет смысл сделать генетические тесты на наличие такой же мутаций у них.
Что делать, если наследственная мутация обнаружена у здорового человека?
Во-первых, наличие мутации не означает автоматически, что у человека будет злокачественное заболевание, это всегда некоторая вероятность. Помимо шансов возникновения и развития заболевания, вызванных наличием мутации, нужно учесть сумму других рисков. Потом, для большинства видов злокачественных заболеваний вероятность их развития может варьировать с возрастом.
Если мутация обнаружена, стоит обсудить это со специалистами, посчитать общий риск, учесть индивидуальные факторы риска и попытаться их уменьшить. Здоровый образ жизни обычно значительно уменьшает многие из этих факторов. Так же не мешает периодически обследоваться для своевременного выявления ранних признаков возможного заболевания, особенно после вступления в возраст, ассоциированный с повышенным риском.
Почему иммунная система не борется с раком самостоятельно?
Иммунная система постоянно уничтожает потенциально, а иногда, и реально злокачественные клетки. Как и с другими заболеваниями, мы их видим только тогда, когда организм проигрывает в этой борьбе. Это может случаться, когда иммунная система очень ослаблена, или когда злокачественные клетки успешно прячутся от неё или противодействуют.
Проблема со злокачественными клетками состоит в том, что для иммунной системы они очень похожи на здоровые клетки. Их иммуногенность варьирует в зависимости от типа и количества мутаций и может быть весьма низкой. Также, в какой-то момент может оказаться, что в данный момент в иммунной системе отсутствуют клоны антител или цитотоксических клеток, способных распознавать какие-то из злокачественных клеток. Тогда у этих клеток появится возможность безнаказанно размножиться, а позже, когда у иммунной системы появятся нужные средства, она может не справиться с количеством раковых клеток. Также злокачественные клетки могут использовать механизмы иммунорезистентности.
Как можно усилить иммунную систему для борьбы с раком?
Иммунная система оптимально функционирует, когда оптимально функционирует весь организм. Её можно “усилить”, ведя максимально здоровый образ жизни, но это скорее не усиление, а предотвращение ослабления. Другими словами, образно говоря, нельзя прокачать иммунную систему на 150%, можно только пытаться замедлить её естественное падение, удерживая как можно ближе к изначальным 100%. Нет природных способов усилить или направить иммунную систему конкретно на защиту от злокачественных заболеваний.
Также, иммунная система в естественном порядке ослабевает с возрастом.
Что делать, если обнаружен рак, но используемое лечение не работает или произошёл рецидив?
Один цикл химиотерапии вполне может не сработать в полной мере, это не есть показателем, что лечение обязательно будет неудачным. Часто в клинической практике используют несколько циклов одним и тем же препаратом/комбинацией, или могут использовать альтернативные химиотерапии или другие подходы. При лейкемии, например, для пациентов с высоким риском после неудачной первоначальной химии назначают пересадку костного мозга или инъекции донорских лимфоцитов.
При рецидиве есть некоторая вероятность, что новые клетки или их часть будут резистентны к первоначальному препарату. Но это именно вероятность, разная для разных случаев, иногда первоначальное лекарство будет эффективным и для рецидива. При резистентности, конечно, нужно менять препарат.
Если химиотерапия не работает в принципе, есть ещё вариант иммунотерапии. Некоторые уже доступны и назначаются докторами. Много новых препаратов постоянно тестируются в клинических исследованиях во многих странах, том числе на территории России, периодически они набирают пациентов, так что, если есть необходимость, можно туда попасть. Проблема, конечно, в стоимости, которая обычно составляет десятки тысяч долларов.
Список текущих клинических испытаний с контактами проводящих их организаций можно найти на разных сайтах, например здесь:
https://www.centerwatch.com/clinical-trials/listings/locatio...
Также, к пациентам в клинических испытаниях не относятся как к лабораторным мышам. Клинисследования, по крайней мере те, что зарегистрированы в американской организации FDA, тщательно мониторятся внешними контролирующими организациями (CRO). Никто не заинтересован, чтобы пациенты умирали из-за внешних факторов или у них были любые лишние осложнения, это очень плохо влияет на собираемую статистику по препарату, по которой потом будет приниматься решение об одобрении его применения. Хотя в разных странах, городах, больницах качество медицины, а также профессиональный уровень и требования к нему для медработников разные и прыгнуть сильно выше головы, конечно, тоже нельзя. Но, больному в данном случае есть кому жаловаться в случае чего, причём этот кто-то обычно заинтересован в результате за свои потраченные кровные, и у него обычно есть средства давления на медицинское учереждение, собственно осуществляющее процедурную часть. Также задачей CRO есть контроль качества и процедурной части проводимых исследований, в первую очередь выявление нарушений самого разного рода.
То есть ответ на вопрос что делать - советоваться с лечащим врачом, который в том числе должен быть достаточно опытен, чтобы определить момент, когда дальнейшее использование текущей терапии нецелесообразно, и осведомлён об альтернативных подходах.
Могут ли противораковые терапии в свою очередь вызывать рак?
Да, с некоторой вероятностью могут. Некоторые препараты химиотерапии, а также, конечно, радиотерапия, могут прямо повреждать ДНК здоровых клеток и индуцировать образование мутаций, ведущих к развитию злокачественных заболеваний. Они могут повышать риски как развития вторичных опухолей, так образования новых заболеваний, таких как острая миелоидная лейкемия и миелодиспластический синдром.
Одним из преимуществ иммунотерапии есть как раз отсутствие подобных побочных эффектов в связи с совершенно другим механизмом действия препаратов.
Можно ли создать прививки для предотвращения рака?
Можно, но с очень ограниченным спектром применения.
Существуют профилактические противораковые вакцины которые могут использоваться для потенциального предотвращения некоторые видов злокачественных заболеваний. Это вакцины против онковирусов, таких как гепатит В и папилломавирус. Работают по тем же обычным механизмам, что и, например, прививки от гриппа.
Для всех других видов злокачественных заболеваний не получается создать прививки, так как трудно предсказать, каким видом рака может заболеть человек, а уж тем более какие конкретно антигены будут образовываться в конкретных перерождённых клетках.
Можно ли заразиться раком от ракового больного?
Есть две потенциальные возможности.
Первая - при трансплантации органов возможен перенос раковых клеток в составе тканей донора. Вероятность чрезвычайно низкая, около двух сотых процента, так как доноров тщательно проверяют, да и клетки транспланта сами по себе обладают высокой иммуногенностью даже на фоне применения иммунодепрессантов.
Вторая - заражение онковирусами, теми же папилломавирусом и гепатитами В и С, вирусом Эпштейна-Барра, вирусом герпеса 8 типа, Т-лимфотропным вирусом человека. При этом, конечно, человек не заражается раком, а только получает некоторую дозу вируса, потенциально могущего вызвать рак. ВИЧ также непрямым путём способствует потенциальному развитию злокачественных заболеваний.
Может ли развившийся рак пройти сам собой?
Такое случается, но вероятность крайне мала, примерно 1:100000.
Будет ли когда-нибудь создана панацея от рака?
Панацею против всех видов злокачественных заболеваний создать невозможно в принципе, так как их природа и механизмы кардинально различаются. В будущем определённо будут созданы препараты и комбинаторные подходы, способные излечивать отдельные виды рака с практически 100% эффективностью, а может и эффективные препараты широкого спектра применения. Несомненно, чрезвычайно важную роль в борьбе со злокачественными заболеваниями будет играть дальнейшее развитие методов ранней диагностики.
Эффективны ли альтернативные или народные методы лечения?
С использованием нетрадиционных методов лечения есть несколько больших проблем. Во-первых, для самых распространённых народных методов клинические испытания или не проводились, или в процессе, или положительного эффекта было не обнаружено, или эффект был минимальным. Нет ни одного народного метода, для которого на данный момент была бы показана эффективность достаточная, достоверная и воспроизводимая, чтобы рассматривать возможность его применения в клинической практике.
К тому же, в клинических испытаниях не только доказывается эффективность препаратов, но и разрабатываются работающие методы их применения. Возможно, потенциально некоторые из народных методов в некоторых конкретных случаях могли бы иметь некоторую эффективность. Но без исследований непонятно, когда, как, в каких дозах, на протяжении какого времени и для каких больных его нужно и можно применять, чтобы вообще был какой-то положительный эффект, а уж тем более чтобы не было эффектов отрицательных. То есть если любой из этих методов применять кустарным способом, в случае каждого конкретного больного вероятность что он поможет будет исчезающе мала. А вот вероятность того, что он может навредить из-за токсических эффектов, изменения биохимических и иммунологических параметров организма, или нарушения механизма действия других использующихся препаратов, гораздо, гораздо выше.
- голодание
На клеточных и животных моделях была показан некоторый эффект ограничения питательных веществ для ряда злокачественных заболеваний. Пока что эффективность этих подходов не была доказана для людей, в данный момент ведутся несколько клинических исследований на эту тему. То же относится, например, к кетогенной диете - пока нет данных, ведутся исследования.
Тут нужно учитывать несколько моментов:
Ни в одной модели голодание или диеты сами по себе не привели к полной гибели раковых клеток. В лучшем случае несколько замедлялся их рост и прогрессия заболевания.
Периодическое голодание в моделях было гораздо более эффективным, чем длительное. Оптимальная комбинация длительности и количества подходов голодания для разных типов злокачественных заболеваний, могущая иметь хоть какой то эффект, пока не установлена для людей.
Голодание ослабляет иммунную систему, а также весь организм, особенно во время химиотерапии.
Изменение биохимических параметров организма, вызванных голоданием, может вступать в конфликт с действием используемого в данный момент лечения.
Так что возможно, со временем, частичное голодание или диеты будут использоваться как воспомогательный метод лечения, в комбинации со стандартными подходами. Если будет доказана их эффективность и разработаны работающие методы применения.
Нужно ли голодать при наличии злокачественного заболевания? Нет. Пока неизвестно, будет вообще положительный эффект, а также когда, в каких случаях и как именно нужно голодать чтобы оно хоть как-то влияло на течение заболевания. Скорее всего это не поможет и может навредить. Некоторые разумные изменения диеты и образа жизни имеют смысл, и они должны назначаться лечащим врачом.
- использование трав
Что здесь сказать. Приведу цифры, чтобы показать масштабы. Для одного только доксорубицина, одного из широко используемых для химиотерапии препаратов, было в общей сложности проведено 1778 клинических испытаний. Из них 537 проводятся в данный момент. Это, в том числе, означает, что в каждом отдельном случае были получены обнадёживающие предварительные результаты на предклинических моделях, иначе никто бы не вкладывал десятки миллионов долларов в клинические испытания, чтобы эти деньги с высокой вероятностью вылетели в трубу.
В свою очередь, для препаратов, основанных на травах, всего в истории было проведено 43 клинических испытания, из них 29 завершены на данный момент. Из них в 22 исследовались возможные прямые терапевтические эффекты, в остальных влияние на улучшение симптомов и качества жизни.
Из 22 исследований, для всего двух (!) были опубликованы результаты, согласно которым наблюдался значительный терапевтический эффект исследуемого препарата. Оба были проведены в Китае, для препаратов китайской народной медицины. Китай и достоверность полученных там научных результатов - это отдельная тема.
Есть даже масса проблем по изначальному дизайну клинического испытания препаратов, основанных на травах. Во-первых, очень трудно получить партии препаратов, в которых содержались бы идентичные количества потенциально активного ингредиента, а также каждого из всех других веществ, которых в растительных экстрактах море, которые тоже могут иметь токсичность или другим путём влиять на параметры организма. В химиотерапии, например, напротив, используются препараты, синтезированные химически, для которых можно точно измерить количество полученного препарата и всех сопутствующих примесей в каждой партии, а главное, организовать производственный процесс таким образом, чтобы разные партии препарата не отличались друг от друга. Отдел контроля качества - обязательное подразделение любой фармацевтической компании. Если же вы делаете травяной препарат, на содержание его компонентов будут влиять индивидуальные различия использованных растений, место произрастания, время года, климатические условия, загрязнения окружающей среды, сопутствующая растительность и множество других факторов. Добавляем ещё один уровень сложности в виде процесса экстракции, очистки и концентрации, то есть целого ряда механических этапов, в процессе которых в разной степени могут неспецифически теряться некоторые компоненты смеси и добавляться примеси.
Даже плацебо тяжело сделать, потому что плацебо должен быть тем же экстрактом, из которого полностью удалён один только активный ингредиент а все остальные вещества не затронуты. Для этого нужно во-первых знать, а кто там вообще активный ингредиент, а потом собственно разработать процесс абсолютно корректного его удаления из экстракта.
Так что помогают ли травки от рака? Нет. А навредить могут.
- витамины
Полноценное витаминное питание очень важно при любых болезнях. А вот насчёт применения высоких доз витаминов для лечения заболеваний, хороших новостей пока тоже не густо.
На предклинических моделях был показан некоторый токсический эффект витаминов C, D и других в отношении некоторых злокачественных клеток. Пока что были проведены только небольшие клинические испытаний, в которых были получены конфликтующие результаты. В некоторых случаях применение витаминов на фоне химиотерапии приводило к уменьшению опухолей и повышению эффективности химиотерапии. Много испытаний проводится в данный момент, так что подождём результатов. В любом случае, как и с голоданием, одни витамины никогда не смогут полностью убить злокачественные клетки, и в испытаниях они проходят как вспомогательное средство в комплексе с химиотерапией.
В чём пока витамины показали себя неплохо в испытаниях, так это в улучшении общего состояния и качества жизни больных, облегчения симптомов и в некоторых случаях также уменьшения токсических эффектов химиотерапии. Ведутся дальнейшие работы в разработке методов их эффективного применения.
Самолечение высокими дозами витаминов категорически не рекомендуется. Во-первых, со школы мы помним, что можно получить гипервитаминоз, то есть фактически отравление, это точно не пойдёт на пользу организму во время болезни, тем более на фоне химиотерапии. Некоторые витамины могут вызывать повышенную чувствительность кожи и таким образом провоцировать серьёзные осложнения при последующей радиотерапии. Другие, будучи антиоксидантами, могут прямо противостоять действию препаратов химиотерапии.
Вызывают ли мобильные телефоны, WiFi, электромагнитные поля или радиоволны рак?
Неионизирующее излучение не способно выбивать электроны из атомов и вызывать образование свободных радикалов. Так что нет механизмов, по которым они даже потенциально могли бы вызывать онкогенные мутации. Помимо того, проникающая способность неионизирующего излучения существенно ниже, чем у ионизирующего.
Проводилось много исследований, вернее не исследований, а статистической обработки данных по использованию мобильных телефонов. В одном из самых серьёзных анализировались данные по 420000 человек на протяжении 20 лет. Использование мобильных не оказало никакого эффекта на частоту возникновения опухолей мозга.
В ряде других исследований было показано отсутствие влияния всех видов бытовых излучений и электромагнитных полей на развитие злокачественных заболеваний. Так же не было никаких дополнительных эффектов у людей, живущих возле высоковольтных ЛЭП и базовых станций сотовой связи или работающих на промышленных и военных объектах.
Может быть фармкомпании уже давно нашли препараты, вылечивающие рак, но скрывают их?
Ага, и добровольно упускают свой шанс вытеснить с рынка конкурентов, стать монополистом в области и заработать гигантские деньги?
Может быть фармкомпаниям известны работающие народные средства или другие подходы, но они ими не занимаются, потому что их нельзя дорого продать или легко воспроизвести в домашних условиях?
На рынке масса дешёвых лекарств, например аспирин. Bayer сделал состояние на аспирине. К тому же, кто мешает им накрутить цену?
К тому же, вы ведь не думаете, что в фармкомпаниях сидят идиоты, не умеющие считать деньги? Если бы компания обнаружила, что какое-то тривиально используемое вещество, например, витамин С или сода, имеет значительный противораковый эффект, у неё было бы огромное преимущество. Потому что часть первоначальных клинических испытаний, включающих оценку диапазона приемлемых доз и токсичности, уже были проведены для этого вещества ранее, и на этом можно было бы сэкономить миллионы.
В домашних условиях нельзя изготавливать препараты, будет та же история, что и с травами.
Может ли хорошее настроение помочь больным раком вылечиться?
На данный момент нет данных, прямо подтверждающих положительный эффект позитивного настроения. В основном, потому что трудно поставить такой эксперимент. Если, например, клиническая депрессия есть состоянием перманентным на протяжении какого-то времени, как вызвать веселье и хорошее настроение, длящиеся несколько месяцев, тем более у онкобольных? Наверное, можно было бы использовать антидепрессанты или другие психотропные препараты. Но они имеют побочные эффекты, могут повлиять на эффективность лечения, менять ряд клинических параметров организма, и даже провоцировать дальнейшее развитие депрессии.
Трудно также оценивать эффект хорошего настроения, базируясь только на статистике, так как понятно что процент перманентно весёлых больных раком не будет высоким.
В общем, насчёт хорошего настроения нет данных.
Но.
Есть масса клинических данных по крайне негативному влиянию депрессии и стресса.
В многих клинических исследованиях было показано прямое ингибирующее действие стрессовых гормонов на многие компоненты иммунной системы при хроническом стрессе и депрессии. Также они способны угнетать активность и вызывать гибель иммунных клеток. Корректная работа иммунной системы критична как для предотвращения возникновения онкологических заболеваний, так и для борьбы с уже развившимися. При стрессе нарушения циркадного ритма могут стимулировать рост существующих опухолей и метастазирование. В связи с этим, например, работа в ночную смену считается фактором риска для рака молочной железы и толстой кишки.
Естественно, уровень стресса у больных и так высок, часты депрессии и панические состояния. Помимо этого, фактором, значительно усугубляющим развитие депрессии и стрессовых состояний, является социальная изоляция. Больные, даже когда их состояние может позволять им вести обычный образ жизни, во многих случаях замыкаются в себе, дистанцируются от окружения и перестают стремиться к социальным контактам. Несколькими исследованиями же была показана положительная зависимость между отсутствием депрессии, высоким уровнем социальной поддержки больного и вероятностью положительного клинического исхода и выживаемости в ряде случаев. Больные, у которых получается сохранять нормальный уровень социальной активности, не только получают моральную поддержку от родных и близких, значительно помогающую им справляться со страхом, болью и дискомфортом, но и также обычно сравнительно более физически активны, что хорошо для иммунной системы и помогает организму справляться с токсическими эффектами химиотерапии.
Так что если, не дай бог, у кого-то из ваших близких или знакомых рак, не оставляйте их в одиночестве. И, пусть наука пока это официально не подтвердила, делайте всё что можете, чтобы всё-таки по возможности создавать им хорошее настроение. Это то, что вы можете сделать, чтобы помочь.
Ого-го, сколько подписчиков! Спасибо, ребята, что вам интересно, теперь у меня добавится работы по написанию постов, как и ответственности, чтобы приведенная мной информация была максимально точной.
Наверное, нужно сделать небольшое заявление. Я работаю в науке и не спец ни в чём связанном с клинической практикой, диагностикой и практическим лечением больных. Об этом у меня самые общие знания из научных статей, конференций и общения с коллегами. В том, что не касается лейкемии и иммунотерапии, я привожу общие сведения, так сказать, из учебника. То есть, скорее, из существующих на данных момент научных взглядов, подкреплённых достаточным количеством экспериментальных данных и считающихся общепринятыми. Ни в коем образе не претендую на истину в последней инстанции, но буду стараться приводить общие факты и данные, которые доказаны, более-менее общеприняты и фундаментальны в целом. Помните так же, что я пытаюсь обобщать, но злокачественных заболеваний и их вариаций очень много и всегда будут частные случаи и исключения.
Но, так как вам интересно, то сами напросились, дальше будут всё более сложные вещи.
Часть 1. Причины возникновения рака.
https://pikabu.ru/story/rak_i_podkhodyi_k_ego_lecheniyu_chas...
Часть 2. Химиотерапия.
https://pikabu.ru/story/rak_i_podkhodyi_k_ego_lecheniyu_chas...
Часть 3. Лекарственная резистентность и клональная природа рака.
Теперь давайте рассмотрим как получается, что иногда лекарства не работают и/или рак через некоторое время возвращается.
Итак, у нас есть больной, препарат, которым будет проводиться лечение и какой-то тест, которым мы будем определять наличие раковых клеток в организме больного. У теста есть некоторый нижний предел чувствительности, обозначенный на графике пунктирной линией, то есть он способен засечь раковые клетки только если их в образце набирается определённое количество.
После того, как пациенту начинают вводить лекарство, возможны три дальнейших варианта развития событий. Возможно, у данной формы рака есть резистентность к этому препарату, доза препарата недостаточна, препарат плохо действует в части тканей или ещё что-нибудь такое, и он просто не будет иметь никакого эффекта или слабый эффект (оранжевая линия на графике). Такое случается. Второй вариант: лекарство действует и убивает все раковые клетки, окончательно и бесповоротно (зелёная линия). И третий вариант: условно, 99% раковых клеток умирают, оставшийся 1% мы в течении некоторого времени не видим, потому что наш тест недостаточно чувствителен, но потом этот 1% клеток развивается обратно в полноценный рак (красная линия). Причём раковые клетки, образующиеся после рецидива, обычно резистентны к препарату, который вы изначально использовали.
Почему же препараты могут не работать и почему в некоторых случаях происходят рецидивы? Тут мы должны ознакомиться с некоторыми современными познаниями о раке.
Лекарственная резистентность.
Раковые клетки зачастую используют механизмы, которые тем или иным образом противостоят токсичному действию противораковых препаратов, в частности низкомолекулярных соединений, использующихся в химиотерапии. Частично для этого они используют стандартные механизмы, с помощью которых нормальные клетки защищаются от токсинов, частично это вызвано случайными изменениями работы разных генов в раковых клетках, которые, так уж совпало, случайно имеют некоторый положительный эффект в данной ситуации.
Например, вы метите в нормальный белок, который важен для деления клетки, и более активно используется раковыми клетками. Так часть раковых клеток производят другую форму этого белка, с которой препарат не связывается. Вы направили препарат против уникального мутировавшего белка, важного для жизнедеятельности клетки? Часть раковых клеток используют альтернативные механизмы, могут без этого белка обойтись или в них он просто отсутствует. Препарат запускает механизмы клеточного самоубийства? В ответ включаются другие механизмы, которые наоборот, не дают раковым клеткам умирать. Препарат вводится в неактивной форме и должен быть метаболически активирован внутри клетки? Без проблем, этот метаболический путь не используется частью раковых клеток. Вы целите в активно делящиеся клетки? Пожалуйста, часть клеток практически не делятся в данный момент. Наконец-то нашли идеальную мишень, которую раковые клетки не могут спрятать? Тогда они производят белки, которые активно выводят из клетки химические соединения, включая ваш препарат.
Способность раковых клеток к резистентности к лекарственным препаратом усугубляется их разнообразием, которые вызвано клональной природой рака.
Клональность рака.
Рак изучается уже очень долгое время. Казалось бы, можно было бы уже к этому времени, наконец-то, найти уже все признаки, по которым злокачественные клетки каждого из типов рака отличаются от нормальных, и нацеливать именно в них новые таргетные терапии. Но, к сожалению, получается так, что в реальной жизни в каждом отдельном пациенте образуется не один рак, а целый букет как бы “подвидов” этого рака, или отдельных, как их называют, клонов. В первой части я рассказывал, что в основе превращения клетки в раковую лежат мутации. Это в общем, а на практике же дела обстоят очень сложным образом.
Есть разные гипотезы, пытающиеся объяснить с чего именно начинается злокачественная трансформация нормальных клеток и как образуются первые раковые клатки. Согласно одной из них, первоначальное мутагенное воздействие вызывает массу случайных мутаций в группе разных клеток, по аналогии с выстрелом из дробовика. Разные клетки получают разное количество разных мутаций разных генов. Дальше начинается чистая эволюция. Часть клеток умирают. Другая часть “засыпают”, просто сидят и ничего не делают, до поры до времени. Другие начинают делиться и куда-то перемещаться. Со временем образуется несколько отдельных групп клеток, каждая со своими свойствами и своим типом поведением. Различия во внутренних свойствах клеток, вызванных разными комбинациями мутаций, а также изменения условий среды организма предоставляют эволюционные преимущества некоторым из этих клонов, они со временем становятся доминантными, вытесняя других. Между клонами часто идёт борьба за существование и ресурсы.
Цветные кружочки слева отображают разные наборы мутаций в разных клонах.
Согласно второй теории, всё начинается с единственной мутировавшей клетки. Дальше она делится и её потомки спонтанно приобретают новые мутации, которые изменяют их свойства и постепенно приводят к оформлению клонов. Думаю, как часто бывает, по-своему верны обе теории, имеет место и первоначальный набор мутаций, и приобретение новых.
Главная проблема с клонами это то, что они могут довольно сильно отличаться друг от друга. В них могут быть активны разные метаболические пути, они могут нести разные молекулярные маркеры, и, самое главное, иметь разные способности к резистентности к данному препарату, по тем или другим причинам. Поэтому когда вы применяете к комплексу клонов эволюционное давление в виде вашего препарата, происходит тоже своего рода искусственный эволюционный отбор.
В нашем примере препарат убил все клетки красного, зелёного, синего и оранжевого клонов, но вот жёлтый оказался резистентным, полностью или частично, но достаточно чтобы пережить терапию. До этого жёлтый клон был редким, так как был менее приспособлен к особенностям сложившейся среды в организме, или другие клоны просто более активно делились. Но теперь, при отсутствии конкуренции и по прошествии некоторого времени, он размножился и и захватил жизненное пространство. Возможно, далее он даст потомство новому набору клонов, с частично старыми, а может быть и совершенно новыми свойствами.
Представленность разных клонов зависит от типа рака и от конкретной ситуации у конкретного больного. Может быть такое, что образуется всего один клон. Или два. Или десять. Они могут быть в разной мере чувствительны или резистентны к конкретным препаратам.
Вот так и получается, что мы пытаемся лечить у одного больного фактически несколько разных болезней с помощью одного препарата. Соответственно, работает это не всегда.
Что же делать? Значит ли это, что терапии по факту бессильны полность вылечить рак ? Что рак можно полностью вылечить только у какого-то процента больных, а у остальных он потом всё равно вернётся?
Конечно, нет. Просто, возможно, далеко не всегда каждый отдельный вид рака даже в будущем может быть полностью вылечен всего лишь одним препаратом у 100% больных с первого подхода. Думаю, в будущем терапии будут более комплексными, менее общими и более ориентированными на индивидуальные особенности конкретного больного. Для каждого типа рака и каждого препарата есть статистика, набранная в клинических исследованиях и практике. Каждый препарат способен полностью излечить некоторый процент больных. Даже если полного излечения не случается, препараты убивают часть раковых клеток, выигрювает время для применения других терапий, продлевают жизнь больных. Эффективность конкретных препаратов может так же варьировать в зависимости от возрастной группы, пола, стадии заболевания, сопутствующих заболеваний и ряда других клинических параметров, но по этому уже есть достаточно много информации, чтобы в каждом конкретном случае оценить шансы отдельного больного. Далее, можно использовать разные препараты один за другим или в комбинациях. Можно использовать биомаркеры, то есть определённые наборы молекулярных и клинических показателей, чтобы стратифицировать больных, то есть в процессе выбора стратегии лечения разделить их на группы по вероятности восприимчивости к конкретным препаратам, и использовать именно те препараты, которые для каждой группы предоставляют максимальную вероятность излечения. И, конечно, создавать новые лекарства. Менее токсичные, более эффективные, более точные.
Ещё один уровень сложности добавляет то, что в развитии некоторых видов рака могут играть роль злокачественные стволовые клетки.
Это мы и рассмотрим в следующей части.
