Ответ NadezhdaPSY в «Антидепрессанты: польза или вред?»⁠⁠2

В клинической практике мы часто сталкиваемся с случаями, когда на фоне социального тревожного расстройства и накопленной фрустрации развивается большой депрессивный эпизод. В одном из таких случаев пациент, испытывая выраженную ангедонию и снижение активности, провел несколько месяцев в состоянии пролонгированной иммобилизации (валялся в кровати), после чего принял решение о необходимости вмешательства.

Начали терапию с препаратов первой линии — СИОЗС (селективне ингибиторы обратного захвата серотонина). Выбор пал на эсциталопрам, который демонстрирует относительно быстрое начало действия (обычно заметный эффект на тревожные симптомы через 1-2 недели), благодаря уникальному механизму: помимо ингибирования обратного захвата серотонина, он проявляет аллостерическое модулирующее влияние на транспортер серотонина, что усиливает его связывание и повышает концентрацию нейромедиатора в синаптической щели. Этот препарат считается относительно безопасным для долгосрочного применения, как и многие другие СИОЗС.

В результате терапии полностью регрессировали тревожные руминации (ушли тревожные мысли), что было высоко оценено пациентом (очень понравилось), однако сохранились апатия и диспфорическое настроение, указывающие на неполный отклик.

Что касается побочных эффектов, они высоко индивидуальны и зависят от плотности серотониновых рецепторов (включая подтипы 5-HT1A, 5-HT2A), баланса нейромедиаторов (серотонин, дофамин, норадреналин), генетических факторов, возраста и даже диетических привычек. В описанном случае наблюдались:

• Выраженное снижение мотивации к социальным взаимодействиям, включая контакты с близкими, что может быть связано с серотонинергической гиперактивностью.

• Полная потеря либидо, осложненная эректильной дисфункцией и оргазмической ангедонией (достижение оргазма без субъективного удовольствия), а также задержкой эякуляции. Для симптоматической коррекции применялись тадалафил и силденафил (виагра в народе), которые обеспечивали временное улучшение эректильной функции, хотя и не решали базовую серотонинергическую дисфункцию.

Других побочных эффектов, таких как сухость во рту, сонливость или гастроинтестинальные нарушения, не отмечалось.

Поскольку серотонинергическая модуляция решила вопрос тревоги, но не апатии, требовалась коррекция для буста мотивации и дофаминергической активности. Было принято решение о смене на венлафаксин — СИОЗСН (селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина), который часто эффективен в случаях с остаточными симптомами апатии. Для аугментационной терапии потенциальных сексуальных побочек добавили карипразин — частичный агонист дофаминовых рецепторов D2/D3. Это привело к восстановлению либидо. Позже, для дальнейшего усиления мотивации, был интегрирован бупропион — ингибитор обратного захвата дофамина и норадреналина, но это уже тема отдельного обсуждения.

Важно подчеркнуть: все фармакологические вмешательства должны проводиться под строгим медицинским контролем, с учетом рисков, таких как серотониновый синдром или гипоманиакальные сдвиги, и в комбинации с психотерапией