Клиническая задача⁠⁠

На приеме

Больной 27 лет обратился к психиатру с жалобой на подавленное настроение, которое периодически сменяется тревожностью. Часто плачет, не может сдержать эмоции. Регулярно "Накатывает депрессия" - чувствует двигательное и психическое возбуждение с "Агрессивными плохими мыслями в голове". Часто отмечает эпизоды головокружения. Тревожность проявляется в беспокойстве за все события в жизни и в мире: больному кажется, что планета Земля может быть в любой момент уничтожена "космическими факторами"; он периодически во сне видит большие синие горящие звезды; при засыпании начинает испытывать страх смерти. Подавленное настроение присутствует фоном и заставляет "Плакать от безысходности". Настоящее состояние беспокоит уже пол года. Началось спонтанно.

Анамнез

Работает физиком в школе (Учитель), интересуется астрономией, химией. Имеет жену и сына; ребенок здоров. Характеризуется как общительный, интересующийся миром человек; имеет обширные социальные связи, много друзей. Занимается спортом - тяжелой атлетикой. В школе и ВУЗе учился хорошо, конфликтов со сверстниками не имел.

В 14 лет упал на стройке головой на бетон - закрытая ЧМТ, без переломов. В 17 лет диагностирован ВСД (Темнота в глазах, частые головокружения) - пролечен фонтурацетамом и винпоцетином - без эффекта; направлен на ЭЭГ - без патологий; лечение "Мексидолом", бетагистином - без эффекта. Далее перестал наблюдаться.

В 19 лет призван в армию; в армии - двусторонняя пневмония, осложнение - сепсис; пролечен антибиотиками успешно. В 23 года психотравма - был жертвой ограбления ночью; обращался в ПНД по поводу бессонницы после этого - лечение гидроксизином 50 мг успешно (Месяц).

В 26 лет (Год назад) стал отмечать эпизоды повышенного АД (До 160 мм.рт.ст), эпизоды тахикардии (До 150 ударов), эпизоды головных болей, не купируемых НПВС и длящихся по 1-2 суток.

Вопросы

Вопрос №1. Какой предполагаемый диагноз на данный момент можно установить больному по МКБ 10 (И синдромальный диагноз)?

Вопрос №2. Поясните как называется состояние двигательного возбуждения с подавленными мыслями и в рамках какого расстройства оно встречается?

Вопрос №3. Какое лечение следует назначить? Препараты, режим приема.

Вопрос №4. Дифференциальная диагностика с какими расстройствами может проводиться?

Вопрос №5. Есть ли связь между ЧМТ, сепсисом, психотравмой с текущим состоянием?

Ответы

№1. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство (F41.2). Синдром тревожно-депрессивный, синдром инсомнии с соматофорными проявлениями.

№2. Депрессивный раптус - кратковременный (И очень опасный для суицида) эпизод возбуждения в рамках депрессии. Иногда именно в ходе этого эпизода совершается суицид депрессивным больным.

№3. Наиболее эффективны при СТДР - СИОЗС - такие как эсциталопрам или пароксетин. Допустим пароксетин 20 мг длительно (Около полу-года) и на первые 3-4 недели диазепам 10 мг. Эсциталопрам и гидроксизин не лучший выбор, так как больной имеет проблемы с сердечно сосудистой системой, а эти препараты удлиняют QT интервал (Увеличивают риск проблем с сердцем). Проблемы с ССС подозреваем в связи с эпизодами тахикардии и головных болей. Для сна можно рассмотреть кветиапин или алимемазин на ночь - так же длительно, как и пароксетин.

№4. Органическое расстройство личности - из-за травмы головы в анамнезе. Но тогда тревога была бы не конкретной, а общей; а в нашем случае тревога по поводу смерти планеты.
ПТСР - из-за ограбления в анамнезе, но в таком случае были бы флешбеки и тревога содержала бы в себе страх ограбления.
ОКР - рабочий диагноз, однако у больного наблюдается еще и депрессивный синдром.
Шизофрении - убедиться в наличии критики к состоянию и рассмотреть, будут ли страхи купированы антидепрессантом или нет. Если критики нет и страхи не уйдут - скорее всего, шизофрения; но маловероятно.
Соматические расстройства - на фоне гипертонии и атеросклероза возникают расстройства настроения, но не в таком молодом возрасте.

№5. Да, эти состояния сделали мозг уязвимым перед психотравмой, что вместе и запустило процесс СТДР. Сепсис в анамнезе вовсе мог стать почвой для вегетативных расстройств.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)