Еще немного о спинальной анестезии
Написав свой последний пост о постпункционных головных болях и прочитав комментарии, я увидел, что некоторые люди до конца не поняли основной принцип работы спинальной анестезии. Ведь мы колем там, где закончился спинной мозг, но получаем полную анестезию и паралич нижних конечностей. Почему так?
Давайте разбираться. У нас есть позвоночный столб, состоящий из позвонков(примерно 35 штук). В нем выделяют 5 отделов: шейный, грудной, поясничный, крестцовый, копчиковый. В центре каждого позвонка есть отверстие - ''позвоночное отверстие''. Именно в этих отверстиях залегает спинной мозг, который занимает позвонки с начала шейного отдела до 2 поясничного позвонка(у взрослых).
Напомню: спинной мозг состоит из сегментов(которые показаны на картинках ниже). В последствии из сегмента выходит спинномозговой нерв, который дает начало нервному сплетению и из которого выходят нервы, дающие нам чувствительность в разных участках тела.
Мы же заходим иголкой в промежутки начиная с 2-3 поясничного промежутка(т.е. между 2 и 3 поясничными позвонками) и ниже. Теперь остается понять - откуда берется обезболивание?
Немного картинок:
На 1 картинке спинной мозг это черная полоса, на 2ой белая. Здесь мы хорошо видим что СМ закончился на 1ом поясничном позвонке(абсолютно одинаковых людей не бывает, встречаются незначительные вариации). И мы работаем в промежутках где начался конский хвост. В теории да, мы можем проколоть один из тысячи нервов конского хвоста. Но! Иголка на столько тонкая, что прокол этот незначителен это во-первых, а во- вторых в данной ситуации потеря одного нерва практически не имеет никакой значимости.
Теперь еще раз поговорим о том, куда мы вводим анестетик(спойлер: не в спинной мозг). Его вводят в подпаутинное пространство на уровне конского хвоста, где осуществляется циркуляция ликвора.
Напомню об оболочках: твердая(над ней эпидуральное пространство), которая плотно сращена со следующей оболочкой - паутинной, под которой находится то самое подпаутинное пространство.
В итоге: мы вводим анестетик условно говоря в ликвор(питательная среда для мозга), в котором он распределяется(растворяется), поднимается до уровня спинного мозга и, условно говоря, пропитывает его.
PS: арахноидальная в переводе с латыни означает паутинная.
То есть наша задача состоит в том, чтобы определенным объемом мы дотянули до нужного сегмента спинного мозга и ''выключили'' его. Как в таком случае дозировать анестетик? Никак. Только по опыту. Все что мы имеем это предельную дозу(к примеру у 0.5% левобупивакаина предельная доза 4 мл).
И напомню немного о понятии - баричность. Это отношение плотности анестетика к плотности ликвора. Если анестетик имеет большую плотность чем ликвор, он называется гипербаричный и будет тонуть. Если плотность анестетика равна плотности ликвора, то он - изобаричный и будет распределяться примерно на том же уровне, куда мы его ввели.
У вас может возникнуть вопрос: если мы работаем гипер- и изобаричным растворами, почему они поднимаются? Чистая физика. Срез иглы у нас смотрит вверх. И анестетик сначала пытается уйти вверх, потом либо остается на том же месте, либо начинают снижаться.
По поводу гипобаричных растворов: чисто гипобаричные растворы запрещены, но мы работаем слабо гипобаричными растворами(глобальной разницы по плотности у них с ликвором нет), поэтому их подъем незначителен.