Diprivan200

На волне новостей про мобилизацию, присоединение некоторый республик к нашей необъятной стране и прочей политики из новостей ушла одна история, которая вроде бы закончилась - дело "калининградских врачей". Достаточно громкое дело о том, что врач неонатолог Э.С. Сушкевич и врач акушер-гинеколог, ранее зам главного врача по лечебной части родильного дома №4 г. Калиниграда убили ребенка и были осуждены по ст 105 ч.2 - убийство, совершенное в отношении заведомо беспомощного.

Многие слышали про это дело. Суть сводится к тому, что выше упомянутые лица по предварительному сговору умертвили новорожденного посредством введения 25% сульфата магния в объеме 10 мл.

Я не думаю, что кому-то будут интересны доводы и мысли анонимного врача из неустановленного региона (но если интересно - могу изложить в комментариях или написать отдельный пост). Как говорится пруфов у меня нет, зато есть идея. И изучив новостную ленту в полном объеме становишься уверенным, что дело достаточно непростое. Да, нарушения были: подлог, возможно имела места халатность, оставление в опасности и так далее. Меня там, как говорится, не было и это лишь мои мысли.

Уверенность есть только в одном: судить человека, который с мед колледжа мечтал работать с новорожденными, которого с работы не выгонишь, который помогает новорожденным даже дома (вяжет шапочки, пинетки и осьминожков), которому всегда можно позвонить по профессиональному вопросу и она никогда не откажет в помощи, в принципе это уже кажется ОЧЕНЬ странным (тут на самом деле просятся другие слова, но тогда пост не пропустят :)  ), и тем более судить по статье, по которой судят маньяков, которые на улице отрезают головы детям в колясках - это за гранью.

Выше описанный человек был осужден 6 сентября на 9 лет общего режима +1.5 г ограничения свободы + 3 года запрет на занятие врачебной деятельностью. А так же послезавтра будет год как находится в следственном изоляторе г. Москва.

А теперь к сути, обращаюсь ко всем лигам пикабу и простым читателям: предлагаю поддержать Элину Сергеевну. Знаю, что много людей и так это делают, но вдруг привлечем новых :-D.

Во-первых,самое простое, общение. Представьте какого сидеть в 4х стенах с жестким распорядком, когда тебя окружает +/- 35 женщин, обвиняемых по тяжким и особо тяжким статьям. Ну... так себе компания. Общение с внешним миром очень сильно помогает. Можно писать письма в конвертах: дешево и сердито, но долго. Существуют 2 электронных сервиса: "фсин-письмо" и "зонателеком" (ссылки ниже), с помощью которых можно послать письмо в места не столь отдаленные мгновенно. Далее в течение 3х рабочих дней оно читается цензором и при отсутствии запрещенных сведений передается в руки адресату. Цена достаточно смешная. У фсин-письма: 55 рублей/страница + 30 рублей за отправку фотографии (можно приложить одну - будет распечатана на листе А4 на чб принтере). У "зонателеком" не знаю, сам через фсин-письмо пишу. Самое дорогое в этом способе - это ответ. Потому что выше указанных денег мало.  Надо докупить бланки ответа. Ценник тот же: 55 рублей/страница. Адресату вручают бланки ответа (столько, сколько было оплачено), он пишет ответ, далее цензор его читает, если все хорошо сканирует и отправляет скан на электронную почту, указанную при отправке письма.

Интерфейс у сервисов простой, до безобразия. Выбрал регион - г. Москва, выбрал учреждение: СИЗО-6 печатники, напечатал получателя -  Сушкевич Элина Сергеевна, написал год рождения -  1984, указываете отправителя, и пишите письмо. В конце ставите (если хотите) галочку: отправить фото или получить ответ на письмо. Она достаточно общительная. Жмете отправить и оплачиваете. Мне ответ приходит через +/- 3 рабочих дня (цензор работает очень оперативно).

Во-вторых, если очень сильно хотите проявить гражданскую позицию, то можно отправить посылку. Этот вариант относительно бюджетный (далее напишу почему), но более сложный, так как все посылки досматриваются до уровня "ломаем сигареты", а тот же самый чай в заводской упаковке может вообще в ведро полететь (должен был пересыпан в легко развязываемый пакет). Поэтому есть способ подороже (цены в магазинах фсин выше, чем в обычных), но без досмотра.

Магазины в системе ФСИН: https://fsin-pokupka.ru/ , фсинмагазин.рф , складсизо.рф , у последнего даже приложения в апсторе и гуглплее есть. Обращаю внимание, что встречаются мошенники, поэтому внимательно сверяйте ссылки.

У вас может возникнуть вопрос: если уже есть люди, которые помогают, "зачем буду помогать я"?

Сторона защиты подала апелляцию, но суд будет в лучшем случае после нового года. А  до тех пор обвиняемые будут сидеть в СИЗО. И очень приятно, когда помимо постоянно тебе пишущих людей добавляются новые, которые пишут разные теплые слова, или просто интересуются твоей жизнью. Не забывайте, что здесь течет жизнь: выходят фильмы, песни, игры, мемы. Там время идет гораздо медленнее. И все дни одинаковые. "День сурка" смотрели?

Во-вторых: я не верю в положительный исход апелляционного суда (но продолжаю надеяться), соответственно дальше будет этапирование в исправительную колонию, где она проведет еще лет 7 (сроки в сизо и домашнего ареста идут в зачет). За эти года часть людей может уменьшить поддержку или свести ее на нет (все мы люди и у всех у нас бывают те или иные обстоятельства). Поэтому чем нас больше будет в течение всей истории Элины Сергеевны тем лучше.

Еще раз подчеркну - она очень общительная и контактная. И будет рада, если абсолютно незнакомый человек черкнет ей пару хороших строк.

Под конец - немного розовых соплей. Вы можете прочитать этот пост по диагонали, но просто подумайте. Описанный выше человек, осужден на такой срок. К примеру пока вы 31 декабря 2021 года нарезались, нарезали салаты и смотрели иронию судьбы с близкими, друзьями, со своими семьями и слушали в 23 55 президента РФ или тусовались в клубах, барах, или когда вы дежурили в новый год она сидела в сизо. И просидит там в самом идеальном случае еще один новый год.

Если вы так или иначе поддерживаете Элину Сергеевну, напишите об этом в комментариях, интересно посмотреть сколько нас.

Примечание.

Ссылки на сервисы писем:

https://fsin-pismo.ru/

https://www.zonatelecom.ru/

Что нельзя писать в письме!

1.Содержащие сведения, которые могут помешать установлению истины по уголовному делу или способствовать совершению преступления.

2.Содержащие государственную или иную охраняемую законом тайну.

3.Выполненные тайнописью или шифром. Имейте в виду, что эмодзи и другие специальные символы могут быть расценены цензором как тайнопись.

4.Содержащие ненормативную лексику или жаргон.

5.Содержащие копии литературных произведений и/или изданий периодической печати.

6.Написанные не на русском языке.

Если письмо не пройдет цензуру, деньги возвращены не будут.

Ссылки с пикабу про историю Сушкевич.

https://pikabu.ru/@HelpSushkevich

Суд постановил (со второй попытки) - врачи убили пациента

Суд вынес оправдательный приговор врачам по делу о смерти младенца в Калининграде

Только вдумайтесь: полтора года домашнего ареста, оправдание, а теперь СИЗО

Убийство группой лиц по предварительному сговору

Время идёт, многое меняется, но я еще жив :-D И сегодня я решил поделиться с вами великой тайной анестезиолога, а именно почему не болит горло после наркоза с ИВЛ. На тему меня натолкнули отзывы о моих коллегах и мысли о том, что я не могу своим пациентам и себе позволить такой роскоши. Но обо всём по порядку.

В предыдущих моих постах была изложена суть наркоза с ИВЛ. Введение препаратов, которые отключают головной мозг (мозг не в состоянии понять, что организму больно) и тем самым вызывают остановку дыхания. Что бы пациент  пережил подобное ему в трахею вставляют трубку и подключают к аппарату ИВЛ. Далее аппарат дышит, пациент спит и так далее. После окончания оперативного вмешательства пациент начинает дышать самостоятельно, пациента будят и трубку удаляют. Я нашёл методику и условия для того, что бы пациенту удалить трубку пока он в "полудрёме", но проблема боли в горле остаётся актуальной (оно и понятно - если в естественное отверстие человека засунуть предмет, а потом вытащить/пропихнуть дальше болеть будет сильно еще некоторое время. Я сейчас о большом куске мяса, который некоторые люди не жуют от слова "совсем", а вы о чем?). Но теперь к сути. Есть 2 способа сделать так, что бы горло не болело:

1) оставить пациенту более сильный болевой раздражитель. К примеру: пациенту было выполнено удаление половины толстой кишки. Большой разрез, который очень сильно болит. И пациент просто не замечает того, что у него болит горло, так как живот болит гораздо сильнее. Способ конечно так себе и он больше побочное действие, чем  цель

2) использование заменителей трубки. А именно предметов, которые вставляются не в трахею (это цилиндр через который воздух попадает в лёгкие, если кто забыл), а остаются напротив неё. Да, это реально. Осуществление ИВЛ без вставления трубки промеж голосовых связок.

Один из примеров. Ларингеальная маска. Да, она шире чем интубационная трубка, но в трахею не всталяется, а своим отверстием в мембране (та розово-оранжевая штуковина) встаёт ровно напротив трахеи. И вставляет без ларингоскопа. То есть просто - взял и засунул. Вслепую. Наугад. А как определить что она стоит именно там где надо? 2 способа:

1) технический: на аппарате видно, что после старта ИВЛ на выдохе есть углекислый газ. На сколько мы помним из биологии 8 класса углекислый газ есть на выдохе. Значит пациент выдыхает. И выдыхает куда надо. Значит маска стоит правильно. Логично?

2) классический: взять фонендскоп (ну, та холодная штука, которой охлаждал в детстве вашу грудь педиатр) и послушать. Если слышно дыхание, то маска стоит правильно. Логично?

Ларигоскоп. Или "та самая фигня, которая вставляется в рот и фонариком подсвечивает трахею".

Второй пример. ЛТС. Для трансфузиологов: НЕТ, НЕ ЛЕЙКОТРОМБОЦИТАРНЫЙ СЛОЙ.

Ларингельная трубка S-образная. Пространством между двумя манжетами (раздутыми шариками) ставится напротив трахеи (так же как с маской). Если присмотритесь то между манжетами видны отверстия. Принцип абсолютно тот же самый, но есть достоинство.

Обратите внимание что у маски выход всего один - В манжете. А у трубки 2: между манжетами и в конце трубки. Один из них мы разобрали: воздух через коннектор (зеленая фигня) поступает в отверстия между шариками. А зачем тогда отверстие на конце трубки?

Обращаем внимание на зеленые стрелочки. За коннектором имеется еще одно отверстие, которое выходит в канал, который заканчивается концом трубки. То есть мы можем затолкать что-то через эту трубку прям в желудок. Не трубка а целая пересадочная станция.

Так ставят зонд в желудок. Когда не могут с помощью ларингоскопа увидеть трахею (редкая, но ОЧЕНЬ опасная ситуация) вполне реально вслепую поставить ЛТС. Но проблема полного желудка, которую я описывал в предыдущих постах (пациент навернул 2 кг шашлыка, после этого получил нож в печень и был доставлен в ближайшую хирургию а после в момент постановки трубки (интубации) доставил все эти 2 кг прямо в трахею и был таков) очень актуальна. В случае трубки, мы раздули манжету на ней и полностью обособили дыхательные пути от тотального .... , но в случае с ЛТС, не смотря на дистальную манжету дыхательные пути не защищены на 100%. И на помощь нам приходит это отверстие. Вставляем зонд.

Не этот.

Вот этот. И просто удаляем избыточное содержимое желудка по этому кабель-каналу. Ведь как известно будущее хирургии за адекватным дренированием (смысл описан строчкой выше) и декомпрессией (смысл описан между строк).

В заключении: в плановой хирургии пациент с утра не ел и не пил. И анестезиолог может свободно пользоваться всеми этими приспособлениями, не боясь какой-либо катастрофы. Но почему тогда у моих пациентов болит горло? Потому что я из принципа не пользуюсь масками и ЛТС. А только эндотрахеальная трубка.

И прям промеж связок. Прям в трахею. Прям с ларингоскопом во рту.

Возможно кто-то посчитает меня садистом? Возможно. Но мой профиль - анестезиология при оперативных вмешательствах на грудной клетке. Мои пациенты лежат на боку в 95% случаев. И ни один анестезиолог в мире не может гарантировать адекватное дыхание через маску на боку. Возьмите пожарный шланг.. Поставьте в плотную к отверстию маску. Нацепите на другой конец шланг шарик. И дуйте. Потом повторите опыт с трубкой. И обратите внимание в каком случае шарик быстрее надуется. Поэтому противопоказание к ней - это пациент находящийся не на спине.

Вопросы?

Давно ничего не писал, так как не знаю, что написать. Но сегодня задумался и решил написать ряд постов про работу наркозного аппарата. Рассказ долгий, поэтому будет несколько постов.

В книге "Основы ИВЛ" А.С. Горячева на третьей странице был красивый эпиграф: "В течение одного вдоха нет места сомнению, -  есть только путь!"(Ямамото Цунемото). И этот путь мы постараемся пройти.

Начнем с понятий открытого, полуоткрытого, полузакрытого и закрытого контуров. Это описание подачи свежего газа в аппарат. Как было написано в предыдущем посте (и как обсуждалось в курсе школьной биологии)  человек потребляет кислород при вдохе и выдыхает углекислый газ. Азот, основная масса которого составляет воздушную смесь, остается инертным и практически не потребляется.

Соответственно смесь, которую подает наркозный аппарат в пациента необходимо обновлять(так как кислород потребляется пациентом и его концентрация падает). И в этом обновлении смеси лежит суть выше указанных мною контуров. Но сначала немного расчетов.

К примеру аппарат дышит за пациента 10 раз в минуту и каждый раз вдыхает 500 мл газовой смеси. Соответственно, каждую минуту пациент получает 5 литров смеси. А теперь самое интересное: весь вопрос стоит в том, как обновляется эта смесь.

Если в аппарат подается, в данном случае, более 5 литров свежего газа в минуту - это полуоткрытый контур. Смесь обновляется постоянно. И вся выдыхаемая смесь уходит на улицу.

А если в аппарат подать менее 5 литров свежего газа, возникает рециркуляция смеси и часть ее на следующем вдохе будет возвращена пациенту без обновления. Здесь встает проблема углекислого газа: в первом случае ее не было, так как вся смесь уходила на улицу. Но здесь, в случае, когда возникает рециркуляция(повторный заброс) надо что-то придумать насчет CO2. И умные люди уже давно это придумали: адсорбент. Вещество, которое впитывает в себя углекислый газ, в момент когда смесь проходит через него. И уже пациент получит ту же самую смесь, но без двуоокиси углерода. В основе сорбента лежит натронная известь(гидроксид натрия), и различные примеси (зависит от фирмы): это могут быть гидроксид калия, бария и тому подобные основания.

Ну и про закрытый контур 2 слова: подачи свежего газа нет совсем. И здесь, я думаю, вы понимаете, что длительная работа на такой системе невозможна, так как новый кислород в аппарат не поступает. Но, какое - то время проработать на таком контуре можно (при наличии кислородного датчика, который нам будет говорить концентрацию кислорода на вдохе).

Зачем же нужны полузакрытый и закрытый контура? Во-первых, когда возникает рециркуляция смеси, она увлажняется и согревается пациентом. Нефизиологично дышать сухой смесью, температура которой сильно ниже человеческого тела. Это в атмосферном воздухе у нас есть влага (пустыню не рассматриваем), а согревается воздух в носовых ходах, проходя через них. А здесь смесь идет сразу с кислородной станции/баллонов/концентратора в трубку пациенту.

Во-вторых: пару слов про газообразный анестетик. Это жидкое вещество, необходимое для сна пациента, которым заправляется испаритель на аппарате. Испаритель в свою очередь "превращает" эту жидкость в газообразное состояние и дополняет  смесь газов, которыми дышит пациент. Когда такая жидкость стоит 7-11к за 1 флакон надо задуматься об экономии анестетика. И в этом плане нам помогают полузакрытый и закрытый контура, в которых как раз и проходит рециркуляция смеси. То есть часть этого анестетика в газообразном состоянии уходит на улицу, а часть возвращается.

Я думаю, что здесь необходимо упомянуть еще виды потоков свежего газа на полузакрытом контуре.

Поток свежего газа - это поток, который обновляет нашу смесь. Полузакрытый контур, как мы уже разобрались, начинается с момента, когда этот поток меньше минутного объема дыхания(объем 1 вдоха * частота дыхания в минуту - в нашем примере это было 5 литров).

-Поток 1-4.9 литра - это высокий поток

-Поток меньше одного литра - это низкий поток.

-И есть вариант потока, когда объем подаваемого кислорода равен объему потребляемого кислорода - это метаболический поток(ориентировочно на среднего пациента 300 мл в минуту).

Классическая натронка, которая выступает сорбентом.

Прошу обратить внимание на 3 ротаметра(крутилки) в нижней части фотографии. Это блок подачи свежих газов. Именно ротаметрами задается объем свежего газа поступающего в аппарат. Почему я говорю именно "свежих газов"? Потому что смесь создается из как правило двух газов(не считая анестетика из испарителя) - это кислород с воздухом, либо кислород с закисью азота.

Справа на аппарате висит испаритель(банка с фиолетовым ободком на барабане сверху). В него заливается анестетик, а крутящейся рукояткой задается % анестетика в данной смеси. Об устройстве испарителя поговорим позднее.

Тем, кому делали спинальную анестезию(укол в поясницу, для обезболивания органов малого таза и ног) знакома такая вещь, как головная боль после анестезии. Сегодня попробуем разобраться откуда она берется.

Суть спинальной анестезии мною была описана ранее. Здесь скажу только пару слов про технику выполнения. В асептических условиях, выполняется пункция(укол) спинального пространства специальной иглой и из иглы начинает поступать ликвор(критерий того, что игла стоит в спинальной пространстве). Когда попадаешь с первой попытки(обычно это у пациентов до 60 лет с непотрепанными спинами) все огонь и можно вызывать пожарных. А когда у тебя сидит/лежит бабушка 90+ лет со сколиозом 85 степени начинается ужас. Меняешь угол иглы, вертишь ее, меняешь промежутки и все равно не всегда получается. Хотя... Все дело в опыте.

Далее в эту иглу вводится раствор анестетика(лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) и впоследствии развивается "спинальный блок". Сразу скажу: анестезия гораздо комфортнее(в каком - то смысле) для пациента, но труднее в выполнении для врача(очень сложно дозировать - только по опыту).

Теперь рассмотрим такую вещь как доктрина Монро-Киари. Согласно ей в голове есть три субстанции, которые создают ВнутриЧерепноеДавление(ВЧД): мозг, ликвор, и сосуды с кровью.... У некоторых всего две, но сейчас не об этом.

Немного о ликворе. Есть три мозговые оболочки: твердая, паутинная и мягкая(видел штуки 4 варианта как последние две называют, но остановился на этом). Ликвор находится в подпаутинном пространстве(твердая и паутинная очень плотно сращены между собой).

И просвятимся еще чуть-чуть: мозги не болят(не потому что у некоторых их нет). Болят мозговые оболочки, покрывающие мозг.

А теперь складываем весь выше изложенный тетрис: иглой мы сделали дырку в паутинной оболочке. Началась утечка ликвора в эпидуральное пространство(которое идет перед твердой мозговой оболочкой). И далее у нас твердая мозговая оболочка начинает "натягиваться" на мозги(ликворной прослойки снизу же больше нет) и отсюда головные боли.

Вроде как разобрались с головной болью, но что с ней делать?

-Первое-строгий постельный режим первые 2е суток с головой в горизонтальном положении(и не надо на операции пытаться задрать голову со словами "А мне интересно...". Все равно ничего не поймете а башка будет болеть очень сильно).

-Второе-обильное питье и кофеин(таблетки, растворимый кофе, кока-кола - не важно).

Есть версии что таблетки габапентина (300мг*3 раза в день) помогают - не пробовал. 

Третье-если в течение 5ти-7ми дней головная боль не ушла применяют эпидуральное пломбирование аутокровью(кровь человека из вены в спину загоняют - как-нибудь напишу об этом).

Лучше картинки не нашел, прощу прощения.

PS: я бы хотел знать читают ли мои посты ординаторы и студенты мед вузов, если да то сколько вас?