Бензодиазепины⁠⁠

Я часто слышу и вижу в комментах негатив в адрес антидепрессантов. Частый аргумент: «они вызывают зависимость», «потом всю жизнь на них сидеть». Однако антидепрессанты зависимости не вызывают, но есть группа препаратов, которая действительно её вызывает — и при этом люди относятся к ней намного спокойнее. В чём, конечно, есть заслуга врачей и пресловутой бигфармы. Конечно, речь о бензодиазепинах. В РФ это такие препараты как феназепам, альпразолам, диазепам, клоназепам и лоразепам.

Эта группа препаратов, пожалуй, незаменима в больницах, применяется в основном в психиатрии, наркологии и неврологии. В РФ в последнее время значительно усложнилась выписка рецептов на препараты этой группы, что я в целом оцениваю положительно. Жалко только, что это усложняет работу с ними в больницах.

На мировой рынок лекарств бензодиазепины вышли как замена барбитуратам — действительно, в сравнении они были намного безопаснее. В 1960-х годах на рынок вышел Valium (диазепам), ставший впоследствии самым продаваемым психотропным препаратом в истории. "Relaxes mind and body" — неплохой слоган, согласитесь. Бензодиазепины продвигались как безвредное снотворное, средство от тревоги (это полная правда) и стресса. Синтезировались новые препараты. В один ряд с Valium можно поставить Xanax (альпразолам), который доставил много головной боли врачам и пациентам впоследствии, так как «слезать» с него очень трудно.

Препараты представлялись как прорыв психофармакологии. Основной целевой группой маркетологи выбрали американских домохозяек: печальная, уставшая и тревожная жена и мать тоже может быть счастливой — если примет свою таблетку. Как итог, Valium продавали более 2 миллиардов доз в год — действительно прорыв.

Отрезвление пришло только в 1990-х, когда независимые исследователи стали сообщать о формировании зависимости, синдроме отмены и когнитивных нарушениях. Оказалось, что предыдущие исследования были очень коротки и не оценивали долгосрочных последствий, к тому же спонсировались производителями. Подходы к назначению бензодиазепинов изменились, во многих странах они были внесены в особые списки препаратов.

В СССР (а затем РФ) те же события происходили с временным лагом и особенностями. В 1975 году в Институте органического синтеза (Ленинград) был разработан феназепам — он и стал основным героем на территории советского, а затем и постсоветского пространства. Вроде как разрабатывался он по заказу военных (тут я не эксперт), но как бы там ни было — в гражданскую медицину он попал быстро и стал универсальным снотворным и успокоительным средством.

Феназепам использовали не только психиатры, но и терапевты, неврологи, онкологи. Тревога сопровождает многие болезни, и врачи очень обрадовались препарату, который подходит всем. В 1990-х контроль за реализацией и вовсе был никакой: феназепам можно было купить в любой аптеке. Алкоголики потенцировали опьянение и обрывали «белку», наркоманы облегчали «ломку» и изучали новые комбинации. Реклама была не нужна — препарат и так знали все.

Только в 2000 году был введён рецептурный отпуск, но контроль осуществлялся слабо. В 2020 году он был включён в категорию сильнодействующих, а сейчас и вовсе относится к препаратам с предметно-количественным учётом (хранится в сейфе с сигнализацией, списывается через журнал каждая таблетка и т. д. — ИМХО, бред для больницы, но зато купить в аптеке уже нереально).

Какие же неприятные последствия ждут нас при длительном приёме бензодиазепинов? (Длительный приём, кстати от нескольких недель. Многое, конечно, будет зависеть от дозы и препарата.)

1. Когнитивные: снижение памяти, внимания, способности к обучению. Пациенты часто описывают своё состояние так: «Меня будто ударили по голове мешком», «всё как в пелене».

2. Эмоциональная тупость, апатия. Да, тревоги нет. Ничего нет. Положительного тоже нет. Просто на всё пофиг, ничего не вызывает эмоций. Поначалу, когда тревога пропадает, пациент этому радуется, однако со временем понимает, что это не выход.

3. Депрессия и риск суицида. Бензодиазепины могут усиливать депрессивную симптоматику, пожалуй, именно они чаще всего использовались в суицидальных целях, особенно в сочетании с алкоголем.

4. Сон. Казалось бы, у них хороший снотворный эффект. Однако бензодиазепины меняют структуру сна, уменьшая в течение ночи фазу глубокого медленного сна и REM-сна. Сон становится более поверхностным и не «бодрит». Да, человек быстро засыпает и спит дольше, но толку от этого нет (или почти нет).

5. У пожилых из-за расслабляющего действия на мышцы и влияния на внимание и координацию сильно повышается риск падений. Бабушка, сломавшая шейку бедра после назначения бензодиазепинов это классика медицины.

6. Формирование зависимости. Для бензодиазепинов характерен быстрый рост толерантности (снижение эффективности со временем): человеку приходится повышать дозу, чтобы получить прежний эффект. Доза растёт, растут и побочные эффекты. Через 3–4 недели формируется физическая зависимость. При попытке прекращения приёма накрывает синдром отмены: тревога, отсутствие сна, раздражительность, ажитация. Для облегчения симптомов надо возобновить приём. Круг замкнулся.

По всем этим причинам бензодиазепины выведены из длительного приёма. Врачи будут стараться максимально долго уходить от назначения этих препаратов «на постоянку». Однако ещё пару лет назад я встречал в районах назначения от невролога клоназепама пожилой женщине «для сна». Подсевшие на феназепам бабушки вообще отдельная когорта пациентов. Снимать их с него очень сложно, и не многие из врачей хотели этим заморачиваться, многие из них принимали его с молодости, с тех самых 90х.

Сейчас считается допустимым кратковременное использование бензодиазепинов для снятия тревоги в первые две недели при начале терапии антидепрессантами. Также они активно используются при абстинентном синдроме (особенно алкогольном, там они препараты первой линии из-за эффекта на ГАМК-систему), судорожных состояниях. Важно понимать, что они не являются какой-то страшной группой препаратов, просто нужно понимать, для чего мы их принимаем, какого эффекта ждём и как будем избегать негативного влияния.

P.S. Напомню, что у меня есть статья о влиянии сезонности на психическое здоровье здесь: https://dzen.ru/a/aFf6d14JIE2rnPOv (честно говоря, Дзен по ощущениям какая-то хреновая площадка, но пробую так).

P.P.S. Создал сообщество, не знаю толком зачем. Я так понимаю, в него могут постить и другие пользователи. Я был бы рад видеть специалистов, связанных с психическим здоровьем (психиатров, психотерапевтов, психологов, педагогов) в качестве авторов. Особенно интересен личный опыт. Требование одно — научный подход.