Век диагноза (1)⁠⁠

Вам не кажется, что жить сегодня стало труднее, чем вчера? При всей лёгкости и обеспеченности современных реалий, всё же кажется, что люди в целом чаще болеют. И это на самом деле так. Это отражается в том числе в статистике. Почему так случилось и случилось ли вообще, исследует доктор-невролог Сьюзан О‘Салливан в своей новой книге.

Как становится понятно уже с подзаголовка, автор считает, что медицина зашла слишком далеко в желании вылечить нас. Настолько далеко, что нас снабжают диагнозами (и лекарствами, и лечением) даже тогда, когда это не имеет серьёзного смысла. Появилось столько много новых диагнозов, и эти диагнозы стали обычным делом. Может, конечно, здоровье общества ухудшилось. А может, мы лучше диагностируем имеющиеся проблемы? Или мы на самом деле не больше болеем, а приписываем себе болезни? Автор посвятила свою книге гипердиагностике и гипермедикализации: это чрезмерные вещи, которые не представляют практической угрозы или могут нанести вред. Механизм, допускающий эти явления, двояк: чрезмерное обнаружение, а также  расширение определения болезни.

Примером может служить ранняя диагностика рака, которая спасает жизни,  но может привести к ненужной и вредной терапии или хирургии, а также психологическим последствиям. Нет, с диагнозом всё в порядке, в организме могут быть раковые клетки. Просто они могут оставаться слабоактивными в течении всей жизни. И тогда химио- или радиотерапия будут только во вред. А психосоматика! Если человеку сказать, что он болен, может сработать эффект ноцебо, и он на самом деле почувствует себя больным, хотя до того никаких симптомов за собой не наблюдал. Далее, если всем и каждому желающему будут ставить, скажем, аутизм при минимуме или даже отсутствии объективных критериев, то меньше внимания достанется настоящим, тяжёлым аутистам. Тоже ведь вред. Так или иначе, автор считает, что перечерчивание границ между болезнью и здоровьем делает всё больше здоровых людей пациентами, которые получают от этого больше вреда, чем пользы. И процесс этот – глобальный.

Болезнь Гентингтона

Заболевание это сугубо наследственное, вызванное вариацией (новое название для мутации) в одном из генов. Если она присутствует, то после моторных симптомов (непроизвольное дёргание мышц) рано или поздно начинаются психиатрические, включающие в себя депрессию, мании, навязчивое поведение и мысли о смерти и самоубийстве. Теперь вопрос: стоит ли стремиться узнать, что у тебя этот синдром, если ты ещё здоров, а болезнь неизлечима? Зачем портить себе настоящую жизнь из-за мрачного будущего? Это, конечно, позволяет кое-что заранее спланировать. Но если болезнь уже обнаружилась в предыдущем поколении, тестировать или не тестировать становится особенно мучительным вопросом. При любом подозрительном симптоме появляются мысли о том, что вот оно, начинается. Но, не тестируясь, можно претендовать на то, что ты полностью здоров. Ведь ген с болезнью наследуется с вероятностью в 50%.

Имеет смысл протестировать эмбрион ещё до рождения. В восьмидесятых годах, когда обнаружили этот ген, люди из групп риска охотно тестировались на него. Но сегодня 90% отказываются от этой возможности, когда им предлагают. Ведь подобный диагноз остаётся с тобой на всю оставшуюся жизнь. Похоже, для многих, кто приходит в клинику за тестом, он не нужен, а нужна поддержка и позволение продолжать жить, как жили. Более того, при известном диагнозе симптомы могут появиться раньше: сработает психосоматика. Можно почувствовать себя больным ещё до начала «настоящих» симптомов. Есть последствия и далеко не психологического характера: может стать дороже страховка, могут отобрать водительские права, могут даже выгнать с работы. И даже не известят о диагнозе! Короче, иметь возможность спланировать всё на неминуемый чёрный день – это хорошо, конечно. Но и негатива хватает, и в первую очередь это страх на всю оставшуюся жизнь.

Болезнь Лайма и постковидный синдром

Болезнь Лайма или клещевой боррелиоз, имеет долгую и мучительную историю её обнаружения. Её назвали в честь городишка, куда переехала Полли Мюррей в конце пятидесятых годов. Доктора долго не могли ничего найти, но настойчивость Полли, которая нашла недалеко от себя и других людей с похожими симптомами, принесла свои плоды: в 1982 году удалось изолировать возбудителя Borrelia borgdorferi. Этот микроб нашли в кишечнике паразитировавших на оленях клещей.

Казалось бы, какие проблемы? Если нашли – пропей антибиотики, и будет тебе счастье. Но проблема как раз в диагностике. Бактерию эту трудно обнаружить. Существующие тесты не являются диагностическими, они определяют антитела, а не саму бактерию. Пациент, быть может, уже давно переболел, а тест окажется положительным. Так что результаты должны быть интерпретированы в контексте полной клинической истории пациента. А каждый диагноз, по сути, субъективен. Если учесть, что можно довольно легко получить ложнопозитивный или ложнонегативный тест, это создаёт критическую неопределённость, особенно если история болезни достаточно долгая. Гиподиагностика Лайма тоже может случиться, когда тест откалиброван на другом штамме бактерий.

Именно хронический Лайм является наиболее спорным моментом. Многие эксперты напрямую отрицают существование подобного диагноза. Как известно, боррелиоз лечится антибиотиками. Но люди продолжают испытывать симптомы после лечения, они требуют всё новых тестов после негативных результатов, и получают их, как и находят докторов, которые льют им гигантские дозы антибиотиков в вену. Они организовали сообщества, где укрепляются во мнении, что бактерия сидит в них и продолжает отравлять им жизнь. Результатом этого является неправильная диагностика 85% всех случаев клещевого боррелиоза. По «золотому стандарту» тестирования в 2022 году в США было обнаружено 63 тысячи случаев заболевания. И ещё 400 тысяч – «неофициально». Горячий климат Австралии не подходит для черноногого клеща, и тем не менее оценивается, что полмиллиона человек оказались продиагностированы Лаймом, приобретённым ими на этом континенте.

Проблему усугубляет то, что лаборатория, зная о необходимости особой интерпретации своего теста, полагается на доктора, а доктор, в свою очередь, может слепо поверить результату анализа. Ему может оказаться проще признать ложнопозитивные результаты, чем оставить пациента без диагноза. Очевидно, что определённые лаборатории дают больше ложнопозитивных результатов, как и определённые врачи чаще обычного диагностируют болезнь Лайма. Тем более, что в список симптомов входят такие общие вещи, как усталость, бессонница, депрессия, головная боль и боль в мышцах, а болезнь может оказаться разбросанной по организму.

То же касается постковидного синдрома. Много дискуссий по его поводу коренятся в активизме пациентов. В отсутствие определения диагноза список симптомов перемахнул за две сотни. Так «долгий» ковид мог стать причиной любого рода физического и психологического страдания во время пандемии. Что интересно: постковидный синдром отмечали в основном те, кто переболели мягко. Далее, это были чаще женщины, чем мужчины, и чаще молодые, чем пожилые: совершенно противоположно обыкновенному ковиду!

Если кто-то отлежал в больнице с короной, не стоит удивляться повреждениям органов и побочке. Далее, и те, кто не лежал, могли получить поствирусную усталость. Недостаток медобслуживания во время пандемии, несомненно, привёл к неправильной постановке диагноза у многих пациентов. Но есть и четвёртая возможность: психосоматика. Она проявляется посредством разных механизмов. Ноцебо является мощным генератором физических симптомов через силу веры. Кто ищет, и верит – тот всегда найдёт. Широкое изобилие симптомов позволяет заключить о том, что часто их создал не сколько вирус, столько аспекты пандемийных ограничений.

Автор призывает не сбрасывать со счетов психосоматику. При всём том, что причина страданий кроется в психике страдающего, страдания эти самые настоящие. Этим людям необходимо тоже помогать.