Страх и ненависть в районной наркологии⁠⁠

Что ж, интернатура по наркологии научила меня проводить детоксикацию, назначать психофармакологические препараты, кодировать, внушать страшные страхи о срыве, но благодарен я ей, безусловно, не за это. Дальнейшая моя практика показала, что умение внимательно, терпеливо, заботливо собирать анамнез, искусство слушать и слышать человека – самое ценное во врачебном деле.

Моя память среди лиц, потускневших от патины времени, выводит дрожащую от страха девушку с худым, бледным лицом. Шли последние дни моей интернатуры. Девушка была подавлена, ошеломлена, разбита самим фактом своего нахождения в больнице для алкоголиков. Она твердила, что больше не будет пить – и в то же время выражала опасение, что раньше тоже так говорила, и какое-то время могла держаться, но потом снова срывалась. Она рассказывала, что живет в деревне, в холодном доме, с пьющим дедом и больной бабушкой. Она слишком тяжело перенесла процедуру кодирования, была до смерти напугана, спрашивала, не умрет ли, и мы с медсестрой успокаивали ее, уверяли, что не умрет, что в жизни у нее все будет хорошо.

Потом, в автобусе Брянск – Смоленск, я вспоминал эти лица: помятые, побитые, искаженные непобедимой в своей иррациональности аддиктивной жизнью. Молодые парни, отцы семейств, спившиеся мамы, хромые дедушки, полоумные бабушки; таксисты, сантехники, пастухи, директора заводов, врачи, студенты, пожарные… И среди лиц, огрубевших, отечных, среди глаз, мутных, отстраненных, цепенелых я видел ее – эту худую, испуганную девушку.

В Смоленской области я устроился районным наркологом. Это решение казалось резонным: поработать некоторое время в периферической медицине, немного привыкнуть к работе врача, а потом уже перебраться в город. Мне предложили также штат терапевта. Я этого не хотел, так как успел забыть диагностику и лечение внутренних болезней, но главврач буквально уговорил, объяснив, что врачей катастрофически не хватает, что от меня не требуется высокого профессионализма, что ситуация кризисная, нужен хоть какой-нибудь врач, чтобы принимать больных. Мне выдали два кабинета в поликлинике: первый и тринадцатый. И двух медсестер: наркологическую и терапевтическую. И началась моя работа.

Как нарколог я столкнулся с бесконечно сложной диспансерно-учетной математикой. Это был челлендж, с которым за шесть лет я ни разу не смог справиться честным путем. Цифры не сходились. Сейчас лучше не спрашивать, какие именно цифры и почему они не сходились – я не помню. Могу лишь сказать, что в какой-то момент я наловчился придумывать нужное количество лиц, состоящих на наркоучете с тем или иным диагнозом, которое было близко к ожиданиям проверяющего специалиста. Это был сухощавый, роботообразный человек с медленным, безжизненным голосом, умеющий говорить все об ошибках и ничего – обо всем остальном. Другие районные наркологи точно так же придумывали нужное количество подучетных лиц, и я склонен полагать, что вся наркологическая статистика в стране высосана из пальца.

Второе, с чем я столкнулся – огромное количество желающих полежать под капельницей, чтобы немного прийти в себя и идти пить дальше. Эти люди использовали медицину как способ поддерживать себя в форме для того, чтобы оставаться в болезни.

Третье – обыденность, привычность случаев алкогольного психоза, а также проблемы с транспортировкой психотических больных. В любое время суток мне звонил диспетчер скорой помощи, водитель привозил меня в приемный покой, я беседовал с алкоголиками в психозе, оформлял сопроводительную документацию и пытался отправлять в областной стационар. Почти всегда дежурный врач стационара по телефону отказывал в госпитализации из-за отсутствия мест, и в мои задачи входило добиться его согласия на госпитализацию психотического больного: просьбами, уговорами, угрозами – как угодно.

Четвертое – кодирование. Мой «французский препарат» стал популярным. Моя терапевтическая сказка была пусть и простой, но от частых повторов стала стилистически выправленной, с паузами в нужных местах, с драматическим подведением к эмоционально-вегетативной буре и кульминацией. Вместе с этим я считал нужным и немного поговорить с пациентами о жизни, о планах прожить ее с трезвой головой, о проблемах, которых за годы алкоголизации накопилось много, о том, как и в какой последовательности их лучше решать и так далее.

Через год меня перевели в стационар. Я стал заведовать терапевтическим отделением. Наркология отодвинулась на второй план, но я продолжал оставаться районным наркологом. В условиях дефицита врачей я был вынужден работать за двоих, троих, четверых. Вместе с терапией и наркологией на мне фактически повисла и неврология: в отделение госпитализировали больных с инсультами; единственный невролог месяцами брала больничный, и я работал также в качестве невролога. В дополнение ко всему я выезжал на освидетельствование смертей вместе со следователем прокуратуры и полицейскими. В условиях такой перегрузки мне пришлось проработать пять лет.

Вспоминая эти годы, я всегда испытываю грусть. Было слишком много смертей. Каждую неделю одна или две смерти. Бывало и чаще. Смерти на дому. Смерти в стационаре. В моем отделении. В хирургическом отделении. В приемном покое скорой помощи. В инфекционном отделении. Умирали дети, взрослые, старики. Умер герой Великой отечественной войны: в состоянии алкогольного опьянения упал и ударился головой. Умер пятилетний ребёнок: пока взрослые пили во дворе, он пошел к пруду и утонул, буквально рядом с ними, в нескольких метрах. Мужчина в Новый год, находясь в приподнятом настроении, взял кусок сырого мяса со стола, бросил в рот и умер от асфиксии. Я сделал трахеотомию кухонным ножом (был экстренно доставлен на дом к пациенту), но было уже поздно. Помню глаза всего семейства, взрослых и детей. Помню, что потребовались чудовищные силы для того, чтобы выдавить два слова: «Он умер». Помню вой. Вой жены, матери и детей умершего.

Погибли старик со старушкой и их сын: трое пьяных подростков избили и сожгли их вместе с домом. Умер парень у меня в руках: много пил, никак не мог остановиться; но кое-что в нем все-таки остановилось: сердце. Ещё один парень, немного выпив, нырнул и получил перелом шеи и тяжелую травму спинного мозга с полной дальнейшей тетраплегией; я потом много раз его госпитализировал по поводу инфекций, как обычно это бывает у людей с нарушенной уродинамикой. Его мать призналась, что сын поначалу проклинал меня за то, что я спас его жизнь. Жить, будучи «головой профессора Доуэля» – так себе удовольствие для молодого человека. Но через много месяцев он к этому привык и вспоминал меня с благодарностью. Мы ко всему привыкаем. А что ещё делать.

Однажды в скорую помощь обратился Вася. Я знал его давно, мы жили в одном доме. Его отчим допился до цирроза печени и умер. Его мать допилась до цирроза печени и умерла. Его маленькая сестра всегда играла одна, грязная, голодная, вшивая, пока родители пили, блевали, спали и снова пили. Вася обратился в скорую помощь после жуткого запоя. Когда он прервал запой, вокруг него появились мелкие животные: ежики, еноты, крысы и мыши. Его это беспокоило. Я проводил с ним клиническую беседу, изучая его психический статус. Сложно описать то чувство, когда ты с человеком годами общаешься просто как с человеком, а потом его психика становится для тебя объектом изучения, его переживания – медицинскими симптомами.

Вася был встревожен. Его отвлекали мелкие животные. Я показал ему несуществую нитку. Это такой тест в наркологии: якобы держишь в руках нитку и спрашиваешь у пациента, какого она цвета. Люди, находящиеся в алкогольном делирии, часто видят нитку. Их мозг конструирует то, что они ожидают увидеть. Вася сказал, что нитка белая. Я положил несуществующую нитку в карман и достал другую. Она у Васи оказалась черной. Третью, фиолетовую нитку, я подарил Васе. Но фиолетовая оказалась живой и заползла к нему в рукав. Вася испугался и стал кричать. Я вытащил из его рукава несуществующую нитку и положил к себе в карман. Вася зарыдал от благодарности. А я не мог понять, что чувствую: фокус с ниткой выглядит забавно, но наблюдать за тем, что творится с другом детства мне было больно.

Пьяных и похмельных я видел ежедневно. И не только в больнице. Я часто выезжал на дом вместе с фельдшером скорой помощи. Видел напуганных детей, избитых женщин, грязь, нищету и бессмысленное существование. Мать плакала над трупом умершего младенца. Она показывала медицинский документ, в котором было написано, что у ребенка порок сердца; я объяснял, что при пороках, к сожалению, часто бывают остановки сердца, соболезновал, утешал. Но вскрытие показало, что ребенок умер от перелома черепа, а на допросе мать призналась, что, будучи пьяной, уронила малыша.

Жена районного чинуши плескала руками, плакала, говорила, что несчастна. Все эти годы она несчастна. Пока медсестра налаживала внутривенную детоксикацию в спальне, я рассматривал огромный, роскошный дом и спрашивал себя, какой смысл в доказательствах внешнего благополучия, когда отсутствует внутреннее.

Были не только картины алкогольного ада. Ад существует до тех пор, пока его спонсируют. Внутри и вокруг алкогольной жизни сложилась система убеждений, представлений, взглядов, прочная, живучая парадигма, с которой я сталкивался ежедневно. Если хирург нашей больницы уходил в запой, люди говорили, как много он может выпить, но – говорили с почтением, восхищением. Взамен приезжал другой хирург. Доцент, кандидат медицинских наук. Светлая голова в темном коньячном тумане. Две медсестры заносили его в операционную, поддерживали, чтобы во время операции он не упал, а потом, на кухне, за больничной перловкой и самогоном насущным, рассказывали, что доцент даже в пьяном виде оперирует как бог и что талант не пропьёшь.

Я не намерен внушить мысль, будто сам придерживался пуританских взглядов. Я родился и вырос не в вакууме и не в пространстве холодных научных знаний, а в очень даже живом обществе с определенными традициями. Алкоголь в жизни моих родственников, друзей, в моей собственной жизни имел своё культурное место. Но моя работа стала показывать то, чего я не видел под пылью повседневности. Я видел, какую цену людям приходится платить за суррогатное ощущение счастья, и эта цена временами оказывалась чрезвычайно высокой.

Однажды утром мне позвонила знакомая. Она была обеспокоена состоянием сына: молодой человек проснулся и обнаружил, что не чувствует ног и что они не двигаются. Женщина попросила приехать на дом – они жили недалеко. Я выехал к ним вместе с фельдшером. Оказалось, что парень вчера пил энергетические алкогольные коктейли. Он обычно не очень много пил, и мать тоже подтвердила, что сына редко видит пьяным. Но вчера он выпил четыре баночки коктейля, и сегодня случилась нижняя параплегия. Пока фельдшер надевал манжету тонометра, я пытался вызвать рефлексы. На ногах была арефлексия: по нервам ног электрические сигналы не передавались. Фельдшер, измерявший артериальное давление, побледнел. Он сказал, что давление не определяется. Вообще. Парень был в сознании, разговаривал с нами, но тонометр не мог регистрировать артериальное давление. А через минуту он потерял сознание и перестал дышать. Мы проводили сердечно-легочную реанимацию по всем канонам. Но он умер. Я помню лицо его мамы. Только что сын разговаривал, жаловался на ноги, а теперь он мертв. Вскрытие обнаружило панкреонекроз. При смерти поджелудочной железы наступает токсемия – состояние, когда в крови очень много токсичных веществ. Иногда они парализуют периферические нервы и препятствуют нормальной передаче нервных сигналов, но не только: токсины поражают все ткани и органы. Возможно, молодой человек и правда пил не очень много, но даже за это немногое поплатился целой – ни больше, ни меньше – жизнью.

Я пытаюсь вспомнить, в какой момент во мне случились изменения, из которых выросла программа Sober One, помогающая алкозависимым перейти в качественную трезвость. Кажется, в больнице, ежедневно сталкиваясь с алкогольными страданиями и смертями, я больше думал о человеческой глупости, чем о том, как помочь этим людям. Да, наверно так. Но что-то, все же, происходило со мной, и я все реже проводил кодирование. Я не видел надежных и правдивых способов помочь зависимым и не хотел быть одним из тех, кто практикует ненадежный и лживый.

Во многом мои изменения были связаны с самой смертью как явлением. Это важно, я хочу на этом остановиться. Будучи молодым, неопытным, но энергичным и амбициозным врачом, я в нужное время попал в нужное место и довольно быстро стал заведовать отделением с тридцатью койками. Я помню запах, цвет стен и голоса отделения. Помню медсестер. Врачей отделения не помню. Потому что их не было. В моем распоряжении был всего один врач: я сам. И вот, я оказался один на один с жизнью и смертью. В первый же день в отделении умер пациент с диабетом. Никто не заметил, как он впал в гипогликемическую кому и тихо погас. Работа шла как попало, никакой четко продуманной системы, допотопные препараты, обилие смертей.

О доказательной медицине никто не слышал. При попытках отменять рибоксин и назначать препараты с доказанной эффективностью мне противостояли медсестры, врачи других отделений и главврач. Я понял, что это будет борьба, что я один, что эти люди просто привыкли годами делать одно и то же и что переделывать их будет непросто. Но я стал внедрять доказательную медицину в затерянной районной больнице. Вместо сомнительных препаратов на складе появились лекарства, фигурирующие в национальных и международных стандартах оказания помощи. Ежедневно делал обход, составлял терапевтический план, обследовал каждого больного настолько хорошо, насколько это позволяли мои знания и диагностические возможности ЦРБ.

В больницу часто приезжали врачи-интерны на стажировку. Эти ребята уже знали о доказательной медицине, и, бывало, мы с ними устраивали настоящий диагностический квест, чтобы разобраться, чем болеют наиболее непонятные больные. Мы несколько раз выявили иерсиниоз. Это инфекционное заболевание, довольно непростое для диагностики, способно протекать под маской большого количества других заболеваний. Один раз опознали лептоспироз с синдромом Уотерхауза-Фридериксена: из-за тяжелого поражения надпочечников у пациента упало давление, оно практически не реагировало на проводимую терапию, но, все же, нам удалось спасти больного, и об этом случае потом писали в газете.

Я никогда не забуду двухмесячного малыша с эксикозом. Эксикоз – крайняя степень обезвоживания. Малыш выглядел сморщенным, как руки, если их долго держать в воде. Его родители пили и где-то пропадали, у ребенка началась диарея, малограмотная бабушка не знала что делать и беспомощно наблюдала, как маленькая жизнь угасает день за днем, а в скорую позвонила, когда малыш впал в кому. В тот момент, когда его доставили, в больнице из врачей находились я и два интерна. У ребенка остановилось сердце. Мы моментально начали сердечно-легочную реанимацию. Медсестры не могли попасть в вену. Это была трудная задача, но мы понимали, что без этого мы малыша не спасем. Одна из медсестер, все же, смогла попасть в крохотную вену, и мы ввели немного жидкости. Но игла скоро выскользнула из вены. Водитель больницы искал по всему посёлку реаниматолога, ещё одного носителя непропиваемых талантов: мы рассчитывали, что он сделает венесекцию и обеспечит нам доступ для регидратации. Все это время я делал непрямой массаж сердца. Когда ты реанимируешь крошечного ребёнка, массаж сердца приходится делать не всей ладонью, а одним пальцем: нужно ритмично надавливать пальцем там, где сердце. Интерн обеспечивал воздух с помощью миниатюрного мешка Амбу. Водитель нашёл не совсем трезвого реаниматолога. При виде умирающего малыша тот протрезвел, быстро и технично сделал венесекцию, и мы наладили внутривенное вливание. Сердечно-легочная реанимация длилась около часа, практически не было надежды, что вытащим ребёнка из тисков смерти. Но он вдруг закашлял, задышал, сердце забилось, пальчики зашевелились. Я никогда не был в жизни так счастлив. Целый час мы, как единая команда, спасали эту крохотную жизнь, и когда это получилось, нас охватило сильное, заполняющее всю вселенную счастье, и я понял, что именно этим и нужно заниматься: служить жизни, благоговеть перед ней, вытаскивать ее из холода и темноты смерти и помогать идти вперед. Усталый и счастливый, я ушел домой. А через два часа врач-интерн позвонил и сказал, что ребенок умер.

За шесть лет работы в соматической медицине я часто сталкивался с одним и тем же непреклонным фактом: жизнь заканчивается. Терапия и наркология для меня дополняли друг друга. Терапия показывала мне, что мы умираем. Наркология показывала, какой бессмысленной болью мы можем заполнять свою жизнь до того, как она закончится.

Сейчас, через столько лет, я вспоминаю годы работы в районной больнице с большой благодарностью судьбе. Я рад, что этот опыт, крайне тяжелый для цивилизованного человека, у меня был. Тяжелый, важный, отрезвляющий, толкающий к открытиям и озарениям. Важнее, чем любоваться узорами психоделического мира, читать книги или размышлять об экзистенциалиях. Это погружение в жизнь. Туда, где она бьется, трепещет, кричит и прекращается.

Пока я трудился в больнице по двенадцать, шестнадцать часов, а порой и круглосуточно, в моем доме появилась одна маленькая жизнь. А через три года – вторая. И я подумал, что пришло время служить им. Моим детям. Как это часто бывает в постсоветской медицине, ты можешь работать очень много и зарабатывать очень мало. А бывает и наоборот: работать мало, а зарабатывать много. Пришло время найти разумную середину. В конце концов, я хотел видеть, как растут мои дети, разговаривать с ними, помочь им изучить, понять и полюбить эту непростую жизнь. И переместился в Москву, где устроился кардиологом в одной частной наркологической клинике.